一、糖尿病肾病定义的变迁

1836年英国医生Richard Bright在糖尿病患者中发现部分患者可以出现蛋白尿，1936年Kimmelstiel和Wilson医生在糖尿病患者的肾脏组织中发现肾小球特征性的结节性病变（即K-W结节），使糖尿病肾病的认识从临床深入到病理。现代医学已明确，糖尿病导致的肾脏损伤可以累及肾小球、肾小管和间质以及肾脏大血管，常合并心脑血管疾病、高血压、视网膜病变、营养不良、感染、周围神经病变、精神心理障碍等多系统病症。终末期糖尿病肾病的临床处理极为棘手、医疗费用消耗巨大，在各种原因导致的慢性肾脏病中预后最为不良。

（一）糖尿病肾病

糖尿病肾病英文名称为“diabetic nephropathy”或“diabetic kidney disease”，其中nephro-起源于希腊语nphros，而kidney起源于中世纪英语kidenei，后者更容易被以英语为母语的大众所接受。既往人们使用“diabetic nephropathy”概念时强调其微血管病变属性，但不论是1型糖尿病（type 1 diabetes, T1DM）还是2型糖尿病（type 2 diabetes, T2DM），其导致的肾脏损伤均可累及肾小球微血管、肾小管间质和肾脏大血管。除了特征性的白蛋白尿外，部分患者也可出现类似于高血压性肾小球硬化，以及难以解释的急性肾衰竭等临床表现，这些症状可以独立或同时存在。“diabetic kidney disease”强调糖尿病肾脏损伤的整体内涵，更为全面、科学地诠释了糖尿病肾病，在字面上有助于普通患者理解，在临床上也有助于专业人员掌握其病理特征，有利于早期筛查和识别糖尿病肾脏损伤，提醒专业人员不仅要注重反映肾脏微血管病变的特征性标志物如白蛋白尿，也要注意反映肾小管功能、肾血管状况和肾脏滤过功能的相关指标，以免漏诊。

在糖尿病肾病的疾病谱中，长病程、合并蛋白尿、视网膜病变的年轻患者中肾脏微血管病变的比例高；年龄大、合并高血压、动脉粥样硬化、有缺血性心脏病的危险因素，以及蛋白尿轻微的患者中肾脏大血管病变比例高（彩图1-1-1）。

糖尿病肾病的发病率和患病率持续增加，但糖尿病肾病的知晓率仍然非常低、糖尿病肾病的诊断率较低，糖尿病肾病患者能够进入CKD5期的比例低等临床现状亟须重视。实际上，与1型糖尿病和2型糖尿病相关的高死亡率患者主要都是CKD1～4期的患者。这些数据提醒我们应该更早期关注糖尿病肾病，从整体观点出发，以预防终点事件（死亡、心血管事件和肾衰竭）发生作为诊断和制定治疗策略的出发点。

（二）糖尿病相关的慢性肾脏病

1.慢性肾脏病的定义

2012年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes, KDIGO）发布的《慢性肾脏病评估与管理临床实践指南》中，关于慢性肾脏病的诊断标准是：

（1）肾脏损伤指标：

①白蛋白尿：尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate, UAE）≥30mg/24h；或尿白蛋白与肌酐比值（albuminuria creatinine ratio, ACR）≥30mg/g；②尿沉渣异常；③肾小管相关病变；④组织学异常；⑤影像学所见结构异常；⑥肾移植病史。

（2）肾小球滤过率下降：

GFR ≤ 60ml/（min·1.73m ² ）。

以上指标中，满足任意1项持续超过3个月，即可诊断慢性肾脏病。全世界范围内，糖尿病是慢性肾脏病的首位原因。目前在中国，糖尿病肾病是导致终末期肾病的第2位原因。

2.糖尿病相关的慢性肾脏病

糖尿病患者合并慢性肾脏病、但不能确定单纯是糖尿病导致的肾脏损伤可笼统称之为糖尿病相关的慢性肾脏病。在中国住院患者中，糖尿病相关的慢性肾脏病患者比率已经超越慢性肾小球肾炎。糖尿病相关的慢性肾脏病可能有以下3种情况：

（1）单纯糖尿病肾病：

糖尿病肾病患者临床上符合以下条件中至少1条。①能够肯定高血糖与慢性肾脏病的因果关系或高血糖为慢性肾脏病的起始病因，并排除了非糖尿病肾病（none diabetic kidney disease, NDKD）。1型糖尿病患者病程在10年以上，高血糖与慢性肾脏病的因果关系可基本确立。2型糖尿病患者确诊时多因无法明确具体发病时间，且常合并高血压、血脂紊乱、高尿酸、肥胖、风湿病及老年肾脏退行性变等其他肾脏损伤的危险因素，甚至伴发原发性肾小球肾炎，故难以判定高血糖与慢性肾脏病的关系。无论1型还是2型糖尿病患者，如果合并糖尿病视网膜病变，则有利于糖尿病肾病诊断。其中，增殖期糖尿病视网膜病变更具特异性，但并非确诊依据。②病理学依据。病理学诊断是糖尿病肾病的金标准，对于已行肾穿刺病理检查的糖尿病患者，存在糖尿病肾病特征性病理学证据即可确诊。

（2）糖尿病肾病合并非糖尿病肾病：

糖尿病肾病患者的肾脏损坏，还有可能合并其他混杂病因。临床上患者如出现以下任意情况时，需排除非糖尿病肾病：①病程较短（1型糖尿病史少于10年），或未合并糖尿病视网膜病；②肾小球滤过率较低或下降过快；③肾功能正常的患者，出现尿蛋白迅速增加或肾病综合征；④顽固性高血压；⑤畸形红细胞尿；⑥其他系统性疾病的症状或体征；⑦给予血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor antagonist, ARB）治疗后2～3个月内肾小球滤过率下降大于30%；⑧肾脏超声发现异常。糖尿病肾病合并非糖尿病肾病的患病率为3%～46%，需要肾穿刺活检明确诊断。

（3）糖尿病合并非糖尿病肾病：

糖尿病患者的肾脏损伤不能满足糖尿病肾病诊断条件时，可诊断为糖尿病合并非糖尿病肾病。糖尿病患者中非糖尿病肾病的患病率为16%～83%，多合并各种原发性肾小球疾病或者其他原因导致的继发性肾脏疾病，需要将患者转诊至肾内科，通过肾穿刺活检进一步明确病因。 e/b2CC47syf7VKbNZ35ClSoDM7JElMPDvERhftEL+L77l8R0IN09wd7ScogiLL3F