下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
导读： 66岁男性，因“不稳定型心绞痛”入院，既往有血脂紊乱病史，已接受他汀类药物治疗，无其他心血管危险因素。对该患者的心血管风险您的第一印象如何？其造影结果与您的印象是否相符？临床工作中我们该如何正确评估心血管危险？
患者男性，66岁，主因“发作性胸痛2个月余，加重5天”入院。缘于2个月前（2015年10月8日）患者因家中变故导致情绪波动，开始间断出现胸部闷痛，位于左侧，多于快走及劳累后出现，伴气短，无头晕、晕厥、心悸及出汗，持续数分钟，休息后症状可逐渐缓解，未予重视。5天前（2015年12月9日）患者在登山过程中再次出现胸痛，向左臂放射，持续约数分钟后缓解，之后来我院门诊就诊，行常规心电图检查未见明显异常，心肌酶学指标正常，动态心电图结果示部分时间段Ⅱ、Ⅲ、aVF及V 2 ～V 6 导联水平型下降0.05～0.30mV，aVR、aVL导联ST段呈弓背型抬高0.05～0.20mV（检查期间患者步行爬8层楼梯，诱发胸痛，与心电图缺血改变发生时间一致），遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），不稳定型心绞痛”收入院。
既往有血脂紊乱病史，长期口服他汀类药物治疗，入院时服用瑞舒伐他汀钙片5mg，每晚一次，血脂控制情况见图1-1～图1-3。2008年4月曾发生过一过性意识丧失，诊断为血管抑制性晕厥。体检发现双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。否认高血压、糖尿病，无吸烟及饮酒等嗜好，无冠心病家族史。
图1-1 2008—2017年低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoproteincholesterol，LDL-C）变化趋势
图1-2 2008—2017年总胆固醇（total cholesterol，TC）变化趋势
图1-3 2008—2017年甘油三酯（triglyceride，TG）变化趋势
体温36.2℃，心率70次/min，呼吸18次/min，血压141/80mmHg，体重指数（body mass index，BMI）24.3kg/m 2 。
一般情况好，颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹主动脉及股动脉未闻及血管杂音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。
血红蛋白134.0g/L，血小板206×10 9 /L，红细胞计数4.19×10 12 /L，白细胞计数5.97×10 9 /L；中性粒细胞0.702。
窦性心律，V 1 导联T波改变（图1-4）。
图1-4 入院时心电图
心脏各房室大小正常范围；室壁厚度正常范围；静息状态下未见明显节段性室壁运动障碍；左室整体收缩功能（EF 65%）及舒张功能正常；房室间隔连续完整，升主动脉管壁回声略增强；心包检查未见异常；收缩期二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
Ⅱ、Ⅲ、aVF及V 2 ～V 6 导联近水平型下降0.05～0.30mV，aVR及aVL导联ST段呈弓背型抬高0.05～0.20mV（图1-5）。
图1-5 动态心电图
A.自上而下分别为肢导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF；B.自上而下分别为胸导联V
1
～V
6
。
1.冠心病，不稳定型心绞痛。
2.血脂紊乱。
3.颈动脉粥样硬化。
从患者的症状及动态心电图表现可以判断，该患者冠心病、不稳定型心绞痛诊断明确，动态心电图显示Ⅱ、Ⅲ、aVF及V 2 ～V 6 导联近水平型下降0.05～0.30mV，aVR及aVL导联ST段呈弓背型抬高0.05～0.20mV，考虑存在广泛心肌缺血，提示冠状动脉病变位置较高，左主干病变可能性大，有发生大面积心肌梗死及心脏性猝死的风险，需要尽快安排冠状动脉造影以明确冠状动脉病变情况，指导后续治疗方案。
入院后给予双联抗血小板（阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片）、低分子肝素抗凝以及调节血脂、扩张冠状动脉、控制心率等治疗，同时积极完善术前检查。2015年12月22日行选择性冠状动脉造影，结果示左主干（left main coronary artery，LM）远段局限性狭窄98%伴溃疡；左前降支（left anterior descending，LAD）开口局限性狭窄98%，近段节段性狭窄75%；左回旋支（left circumflex artery，LCX）开口局限性狭窄70%；右冠状动脉（right coronary artery，RCA）第二转折处节段性狭窄75%，向前降支发出侧支（图1-6）。冠状动脉病变情况与术前判断相符，为左主干+三支病变，需要尽快行血运重建，因病变复杂，介入治疗难度大，建议行冠状动脉旁路移植术治疗，但患者及家属拒绝接受冠状动脉旁路移植术，强烈要求介入治疗。在精心准备下于2015年12月31日为患者施行冠状动脉左主干-前降支-回旋支介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI），手术顺利，术后4天康复出院。出院时治疗方案：阿司匹林肠溶片0.1g，1次/d；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/d；酒石酸美托洛尔片12.5mg，2次/d；盐酸地尔硫䓬片15mg，3次/d；瑞舒伐他汀钙片10mg，1次/晚；雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1次/晚。
图1-6 冠状动脉造影结果
A.LM远段局限性狭窄98%伴溃疡；B.LAD开口局限性狭窄98%，LAD近段节段性狭窄75%；C.LCX开口局限性狭窄70%；D.RCA第二转折处节段性狭窄75%。
1.冠心病，不稳定型心绞痛、左主干+三支血管病变、PCI术后。
2.血脂紊乱。
3.颈动脉粥样硬化。
患者于PCI术后14个月（2017年2月8日）来院复查，诉术后无胸闷、胸痛发作，复查冠状动脉CTA（图1-7）示：左主干、左前降支及回旋支起始段见内植入支架，支架两端管腔显示清晰，支架内部管腔部分密度稍低。治疗无调整，继续门诊随访。
图1-7 冠状动脉CTA（PCI术后）
A.LM-LAD支架两端管腔显示清晰，支架内部管腔部分密度稍低；B、C.RCA点状钙化病变；D.LM-LAD-LCX“Y”形支架。
该病例留给人的第一印象是其心血管危险因素不多，也不算严重，如果没有动态心电图结果（特别是aVR导联ST段抬高），如果动态心电图检查期间患者没有刻意增加运动量，很难发现和预判冠状动脉病变的严重性；在得知冠状动脉造影结果之后患者本人很难接受，家属也感到很震惊；作为患者的主管医生，看到如此高危的冠脉病变，更是细思极恐，这种情况如果没有及时确诊，很可能会发生灾难性心血管事件。由此可见，掌握正确评估心血管风险的方法，动态随访并指导患者管理主要危险因素尤为重要。
心血管疾病是世界范围内致死和致残的主要病因之一，尤其在低收入和发展 中国家更加明显，80%的心血管死亡发生在发展中国家，而我国每3例死亡中就有1例是死于心血管疾病。所幸的是，心血管疾病发病过程缓慢，潜伏期相对较长，为我们进行疾病防治留出了一定的时间。在此期间，对于风险人群的管理关键在于开发出恰当的心血管风险评估工具以筛查高危患者，根据不同危险分层对患者采取合理的干预措施，并随着研究进展不断完善。
在众多心血管风险评估工具中，Framingham风险评估（Framingham risk score，FRS）和美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATPⅢ）是最常用的两个。FRS经典之处在于对未来10年冠心病事件（心绞痛、心肌梗死和冠心病猝死）的风险预测，并将其划分为高危（＞20%）、中危（10%～20%）和低危（＜10%）。FRS提出的主要心血管危险因素包括年龄、性别、TC、HDL-C、血压和吸烟。该模型应用最广泛，但高估了我国人群的心血管风险。
2001年发布的NCEP ATPⅢ针对包括TC和LDL-C的多种危险因素患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic disease，CAD）预防。主要的危险因素包括吸烟、血压≥140/90mmHg或者接受降压药物治疗、高LDL-C、低HDL-C、家族早发CAD（直系亲属男性＜55岁、女性＜60岁）、男性年龄＞45岁和女性年龄＞55岁。将危险分为3层：①确诊CAD和CAD等危症（包括非冠状动脉形式临床动脉硬化疾病、糖尿病、致10年CAD风险＞20%的多重危险因素）；②多种危险因素（2种或以上）；③无或1种危险因素。NCEP ATPⅢ针对不同危险分层和10年CAD风险，推荐了不同的降脂治疗目标和生活方式的干预建议，并于2004年修订更严格的血脂控制目标。
我国在国家“十五”攻关课题—冠心病、卒中综合危险度评估及干预方案的研究中建立了国人缺血性心血管发病危险的评估方法和简易评估工具（图1-8～图1-10），危险因素包括年龄、性别、血压、总胆固醇水平、超重与肥胖、糖尿病和吸烟。该量表适用于35～59岁人群，预测该人群未来10年心肌梗死、卒中和心血管疾病死亡的风险。
图1-8 缺血性心血管疾病（ischemia cardiovascular disease，ICVD）10年发病危险度评估表（男性）
图1-9 缺血性心血管疾病（ischemia cardiovascular disease，ICVD）10年发病危险度评估表（女性）
按照我国心血管疾病相对危险评估量表对本例患者10年前心血管风险加以评估，回顾患者自2008年以来的体检记录，根据最早资料（TC 5.5mmol/L，当时年龄59岁）对其缺血性心血管疾病10年发病危险进行评估：年龄59岁（4分），收缩压≥130mmHg（1分），体重指数＜24kg/m 2 （0分），总胆固醇≥5.2mmol/L（1分），无吸烟（0分），无糖尿病（0分），总分合计为6分，对应的10年ICVD绝对危险为2.9%，低于同年龄段平均危险（3.6%）。患者在59岁时属于心血管疾病低危人群。
图1-10 心血管疾病相对危险评估量表
A.10年内心肌梗死、卒中发病和死亡危险的预测（男性）；B.10年内心肌梗死、卒中发病和死亡危险的预测（女性）。1mg/dl总胆固醇=0.026mmol/L总胆固醇。
在2012年（当时年龄66岁）患者的LDL-C达到5.29mmol/L，TC最高达到7.12mmol/L（见图1-1和图1-2），根据2006年中国成人血脂异常防治指南中推荐的血脂异常危险分层方案（表1-1），该患者仍属于低危组，因当时我国血脂异常防治指南尚未更新，推荐降脂目标值为LDL-C＜4.14mmol/L（表1-2）。
表1-1 血脂异常危险分层方案
注：其他危险因素包括：年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管疾病家族史。 * 冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险＞15%，以下情况属于冠心病等危症：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如短暂性脑缺血）等。（2）糖尿病：过去将糖尿病列为心血管病的危险因素，近年来发现其重要性远不止于此。（3）有多种危险因素具发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险＞20%。
表1-2 血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值
2011年ESC血脂异常防治指南是患者胆固醇水平达峰时可参考的最新循证医学证据，采用指南推荐的SCORE评分，估测该患者10年心血管风险处于5%～10%，属于高危组，降脂目标值为LDL-C＜2.6mmol/L。而此时患者未坚持规范治疗，LDL-C波动于2.3～5.3mmol/L，总胆固醇波动在3.9～7.1mmol/L。直至2013年之后患者才开始使用他汀类药物，LDL-C波动范围为2.1～2.38mmol/L（见图1-1），血脂控制达标。
大量临床研究反复证实，无论采取何种药物或措施，只要能使血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerosis cardiovascular disease，ASCVD）的发生率、致残率和死亡率。国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用，提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险，推荐以LDL-C为首要干预靶点（Ⅰ类推荐，A级证据）。本例患者2008年发现血脂异常，直到2013年才开始接受他汀类药物干预，有长达5年的“空窗期”，推测在此期间冠状动脉粥样硬化逐步进展，尽管后期LDL-C控制达标，但已经无法控制动脉粥样硬化发展进程，最后到2015年出现缺血事件（初发劳力性心绞痛），这一过程历时7年余，这期间国内外血脂异常防治理念不断更新，随着研究证据的积累，降脂目标值也是强调“The lower is the better”。这种情况提示我们：发现血脂异常应该进行正规治疗；评估心血管危险需要动态跟踪，根据风险级别及时调整治疗目标，按照最新循证医学证据优化治疗方案，以使患者最大获益。需要关注的是，即便血脂控制达标，也不能高枕无忧，还要关注剩余风险。最新的胆固醇治疗试验（CTT）荟萃分析显示（包括25个有关他汀研究，155 613例患者，其中既有安慰剂对照研究，又有活性药物对照）：LDL-C每降低1mmol/L，冠状动脉事件可减少23%（相对发生率），但仍有77%（相对发生率）的冠状动脉事件剩余风险。
在临床实践中发现即便主要危险因素得到很好防治，但未能完全控制心血管疾病的发生发展，目前认为主要是存在心血管疾病剩余风险（residual risk）。目前认为剩余风险包含两个概念：总的剩余风险和血脂剩余风险。其中血脂异常是心血管疾病的主要剩余风险，主要包括甘油三酯（triglyceride，TG）升高和高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低，而其他一些因素也是心血管疾病剩余风险的重要组成，如尿酸、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、纤维蛋白原（fibrinogen）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等。因心血管疾病剩余风险的存在，目前尚无法完全控制心血管事件的发生、发展；同时，由于心血管剩余风险的因素至今为止还处于探索阶段，导致心血管医生面临着巨大的挑战，对此问题的进一步研究也凸显重要。虽然本例患者住院期间未进行心血管剩余风险的评估，但不能完全排除相关影响。
动脉粥样硬化性疾病发病过程缓慢，在出现临床症状之前有较长的潜伏期，此时忽视心血管危险因素的管理可能会带来严重后果。
临床医生应该掌握常用的心血管风险评估工具，并对所有有危险因素的患者进行动态评估，根据风险级别及时调整治疗目标。
临床工作中应掌握最新循证医学证据，制定个体化的精准治疗方案，力争使患者的获益最大化。
（张秀锦 张 璐 武彩娥）