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导读： 老年患者，因阵发性房颤入院，口服抗心律失常药物过程中出现窦性心动过缓，最长R-R间期2.4秒。下一步是继续抗心律失常药物治疗，还是考虑射频消融手术？如果实施房颤射频消融治疗，如何规范围术期及术后长期抗凝治疗方案？
患者男性，71岁，主因“阵发性心悸4个月余”以“心律失常 阵发性房颤”收住院。患者缘于2016年12月22日午餐后出现心悸，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、喘憋，测血压112/77mmHg左右，自扪脉搏不齐，遂来我院就诊，心电图示心房颤动，收住院后给予口服胺碘酮治疗，心律转复为窦性，给予利伐沙班10mg、1次/d抗凝治疗。之后每1～2个月房颤发作1次，发作时心室率波动在90～117次/min，持续7～15小时可自行转复，病程中无黑矇、晕厥等。2017年4月26日21时心悸再发，不伴胸闷、胸痛，自测血压140/74mmHg，脉搏81次/min，急诊心电图示心房颤动，心室率92次/min，遂再次收住我院治疗。
既往史：2016年12月诊断为高血压2级（高危），长期口服贝那普利、氨氯地平等药物治疗，血压控制在130～140/70～80mmHg。2010年8月于我院胃镜提示慢性浅表性胃炎，胃（窦）活检示幽门型黏膜慢性炎，局部腺体肠化、增生，间断使用胃黏膜保护药物治疗。2002年于原南京军区总医院查体时发现双侧颈动脉粥样斑块。
体温36.3℃，脉搏49次/min，血压140/70mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率49次/min，律齐，心音可，各瓣膜区听诊区未闻及病理性杂音。全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、脾、肾区无叩痛，肠鸣音4次/min，双下肢无水肿。
高敏肌钙蛋白T 0.060ng/ml，高敏肌钙蛋白I 0.005μg/L，脑钠肽前体137.0pg/ml，肌酐106μmol/L，钾4.17mmol/L。
窦性心动过缓伴不齐，心率49次/min，QTC 0.371秒。
24小时总心搏78 570次/min，平均心率54次/min，最高心率75次/min，最低心率39次/min（6∶58），R-R间期最长2.4 秒（2∶24）。
心脏各房、室腔大小正常，室壁厚度正常，静息状态下未见明显节段室壁运动障碍。升主动脉扩张，主肺动脉增宽。主动脉瓣退行性病变，主动脉瓣轻度反流。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。左室整体舒张功能受损。
左、右心房及心耳内未见附壁血栓及烟雾状回声。主动脉瓣、二尖瓣少量反流。
右肺上叶陈旧性病变。
未见明显管腔狭窄，各心腔形态、大小未见异常，左侧头臂静脉变异。
1.心律失常，阵发性心房颤动。
2.高血压，2级、高危。
3.双侧颈动脉粥样硬化。
4.慢性浅表性胃炎。
该患者在长期口服胺碘酮的情况下阵发性房颤仍反复发作，每个月1～2次，严重影响生活质量。入院后虽然房颤已转复，但下一步的治疗方案面临着一些矛盾，动态心电图显示平均心率较低（54次/min），继续使用抗心律失常药物有可能发生严重窦房结功能抑制，甚至出现严重缓慢型心律失常，必要时需考虑起搏器植入以保证患者安全。患者心脏超声显示左右心房无明显扩大，经食管超声未发现心房血栓，射频消融治疗成功的把握较大，应优先考虑，但毕竟有创治疗有一定的风险，是继续给予抗心律失常药物治疗？还是考虑射频消融手术？需要全面分析风险与获益，并结合患者意愿制定临床决策。另外，射频消融围术期的血栓与出血风险管理、术后抗凝治疗方案及疗程都是需要考虑的问题。
入院后计算房颤的血栓及出血评分，完善各项化验检查，评估房颤射频消融术的适应证及禁忌证。患者每次房颤发作几十分钟至几小时可自缓，病程中无黑矇、晕厥，动态心电图R-R间期最长2.4秒，单纯给予抗心律失常药物治疗，有可能会进一步加重缓慢性心律失常的进展。超声心动图提示双房大小正常，符合射频消融的指征。行冠脉CTA、经食管超声心动图，进一步了解心房结构、无心房内血栓等，无射频消融手术禁忌证。加之患者本人有明确的射频消融手术意愿，最终治疗方案选择射频消融术。
该患者CHA 2 DS 2 -VASc评分为2分，HASBLED评分为1分，应接受抗凝治疗。围术期口服质子泵抑制剂2～6周，预防左心房食管瘘并发症。于2017年5月17日行CARTO指导下房颤射频消融术，手术顺利，术后安返病房，穿刺处无渗血渗液，穿刺处压沙袋6小时。术后复查心电图示窦性心律，长期口服利伐沙班10mg、1次/d抗凝治疗。
1.心律失常，阵发性心房颤动、射频消融术后。
2.高血压，2级、高危。
3.双侧颈动脉硬化。
4.慢性浅表性胃炎。
患者术后无不适，无心悸、胸闷、心前区疼痛，饮食、睡眠好，大小便正常。全身皮肤黏膜无出血征象。复查心脏超声未见异常，复查心电图示：窦性心动过缓，59次/min，校正后QT间期为450毫秒。出院后定期门诊随访，至2018年7月未发现房颤发作。
自2003—2015年，我国的房颤射频消融患者数量已从数百例增长至30 000例。导管消融治疗在维持窦律方面的效果明显优于抗心律失常药物。该患者年龄＜75岁，在口服胺碘酮的过程中仍反复出现房颤发作，且动态心电图提示最低心率为39次/min（6∶58），R-R间期最长为2.4秒（2∶24），如果继续增加抗心律失常的药物，可能会导致并加重缓慢性心律失常。患者住院期间行各项化验检查提示符合射频消融术的指征，无手术禁忌证，结合患者有手术的意愿，故选择射频消融术治疗。
房颤射频消融围术期的概念是指术前3周、术中至术后2～3个月，该过程需要抗凝治疗来配合手术治疗。导管消融属于比较复杂的手术，患者的出血风险亦较高，所以在此期间对患者的管理非常重要。该患者CHA 2 DS 2 -VASc评分为2分，HASBLED评分为1分，应接受抗凝治疗。既往长期口服利伐沙班片10mg、1次/d，术前继续给予利伐沙班片10mg、1次/d，术中给予肝素抗凝，监测并维持激活凝血时间（activated clotting time，ACT）300～400秒。术后开始抗凝前，需要复查心脏超声，排除心包积液或心脏压塞。确认止血充分后，及时恢复利伐沙班的应用。
已有的临床研究提示，房颤患者在导管消融术过程中存在不同的卒中风险，所以围术期抗凝治疗显得尤为重要。2010年发表于Circulation的一项研究显示，房颤消融患者在围术期发生症状性脑梗死的概率为0.4%，无症状脑梗死概率为14%。房颤患者围术期血栓形成/栓塞成因可能包括：①射频消融术导致内膜损伤，激活凝血系统并活化血小板；②术中左心房附壁血栓脱落、术中穿刺针和鞘内血栓、左房鞘管内血栓形成、导管表面形成血栓、气泡形成、消融损伤组织表面形成血栓和/或焦痂；③术后左心房、左心耳顿抑；④术后压迫止血，卧床使血流缓慢，产生高凝状态。因此，优化抗凝治疗能够明显降低围术期的血栓形成及栓塞风险。
首先，射频消融术前是否需要停用抗凝药？针对传统抗凝药华法林围术期应用的相关研究显示：围术期严格不间断华法林抗凝，可减少无症状性卒中的发生率。荟萃分析亦显示，不间断华法林抗凝不增加出血风险。但回顾性研究指出，华法林在围术期应用时，治疗窗更窄，INR＞3或INR＜2，并发症发生率增加2倍。因此，提示在围术期需要更严格地把控华法林的抗凝力度。近年来随着新型口服抗凝药的使用逐渐增多，针对新型口服抗凝药物在房颤射频消融术中有效性及安全性的研究亦受到关注。JACC发表的研究显示，围术期持续抗凝利伐沙班与华法林的获益及安全性相当。一项单中心观察性研究共纳入了544例患者，以安全性事件为主要观察终点。研究证实，在射频消融围术期，利伐沙班的出血事件终点不劣于华法林，提示房颤消融围术期不停用利伐沙班同样安全。
其次，房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，国内外相关指南均有推荐：2016年ESC欧洲房颤管理指南建议所有行导管消融（Ⅱa类推荐，B级证据）及外科消融（Ⅱa类推荐，C级证据）的患者，术后均需至少服用抗凝药物8周；在消融术后表面成功复律的患者，如有高卒中风险，CHA 2 DS 2 -VASc≥2分仍应继续服用抗凝药。不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融，导管消融维持窦性心律主要是对症状及患者生活质量的改善。2018年中国房颤专家共识指出：射频消融术后2个月内抗凝治疗（Ⅰ类推荐，C级证据），术后抗凝2个月后是否继续抗凝，取决于患者的脑卒中风险（Ⅰ类推荐，C级证据）高龄不应作为房颤抗凝治疗的禁忌，但应加强出凝血指标监测。中国老年房颤人群是否降低抗凝强度需要深入研究。高龄房颤患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物。当然，房颤消融围术期抗凝还存在很多问题，尚无指南，需要我们进一步关注。这些问题包括：①术前超声示左心房自发显影：术中肝素抗凝强度指南无专门相应推荐；②新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOACs）时代，需要更多的循证医学证据；③术前停用抗凝药的最佳时间尚不明确；④NOACs对术中ACT的影响不明确；⑤术后重新启动抗栓的最佳时间有待明确。
随着房颤射频消融患者数量的增加，围术期抗凝策略越来越受到重视，如何使血栓风险及出血风险降到最低是研究的重点。
既往在射频消融围术期中的抗凝方案相对不明确，手术前是否停用抗凝药？术后是否需要长期抗凝？一直是大家争论的焦点。
随着循证医学证据的不断积累，越来越多的证据显示术前不间断抗凝治疗可减少无症状性卒中的发生率，如果使用的是华法林，需要密切观察并控制INR的治疗窗范围，以降低出血风险。
术后是否需要长期抗凝，并不是根据患者是否有房颤发作来决定，而是依据CHA 2 DS 2 -VASc评分决定抗凝方案。
不能将射频消融作为房颤患者避免抗凝治疗的手段。
（郑 瑾 王 亮 骆雷鸣）