下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
诊断步骤即分析病例的步骤，在参加病例讨论、查房、会诊以及书写首次病程记录或全面叙述个人意见时一般采用以下步骤。首先根据病例资料提炼出最重要、最核心、最有价值的内容即病历摘要，接着进行归纳、总结形成病例特点，最后根据病例特点进行鉴别诊断得出结论即初步诊断或最可能的诊断。具体步骤如下：
简明扼要，但要包括有鉴别意义的阴性症状体征、既往治疗的经过。
1.基本情况（年龄、性别、病程、发病特点等）。
2.最突出的症状（主诉）。
3.重要的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
4.凝练总结后的辅助检查资料。
5.对治疗的反应。
1.高度概括，采用归纳法或综合法。通常每条一句话，一般不超过30个字，整个病例特点一般不超过100个字。不一定完全按以上病例特点格式，可将能引向一个诊断或排除一个诊断的临床资料归纳为一条。如有乏力、食欲缺乏、肝掌、蜘蛛痣、白蛋白和球蛋白比值倒置等肝功能减退表现，即融合了症状、体征和实验室资料。
2.抓主要矛盾，每一条均有诊断或鉴别诊断价值。病例特点（case characteristics）是高度综合的、非常凝练的表达，通过归纳或综合的逻辑学思维，把临床资料转化为可以进行判断推理的形式。描述这些结果说明了什么问题，或代表什么意义，而不是罗列具体检查结果。在书写病例特点时，多数医生直接复制病例资料中的检查结果，多达几百字，但这只是临床资料的堆积，而不是真正的病例特点，不能产生思维引导的作用。
例如：“麦氏点出现局限性的压痛、反跳痛、肌紧张”可描述成“麦氏点有局限性腹膜刺激征”；“尿频、尿急、尿痛、尿不尽感”应当描述为“膀胱刺激征”；“里急后重、排便不尽感”应当简要描述为“直肠刺激征”；短期内出现的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）等显著升高，可以描述为“急性肝功能损伤”；短期内出现的碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、总胆汁酸（TBA）、TBil和直接胆红素（DBil）均升高，同时超声和CT发现肝内外胆管扩张，可以描述为“梗阻性黄疸”。因此，归纳、综合病例特点可以帮我们建立清晰的临床诊断思路，对理解病例资料及做出诊断具有重要价值。
病例特点举例：①中年肥胖男性，急性起病；②饮酒后突发持续性上腹部刀割样疼痛，伴大汗、恶心呕吐；③上腹部腹膜刺激征；④血尿淀粉酶显著增高，影像学检查提示胰腺渗出性炎症。
根据该病例特点，可拟诊“急性胰腺炎”。需要注意的是，辅助检查资料不是简单描述具体表现，同样需要总结。例如：胰腺炎 CT表现“胰腺肿大，密度不均，周边有渗出”可概括为“胰腺渗出性炎症”。
主线索（main clue）来源于病例特点的一项或多项组合，可以是最突出、最有价值的症状，可以是症状、体征、辅助检查的组合，也可以是无症状患者异常的辅助检查结果。仍以胰腺炎为例，“上腹部持续性剧烈疼痛伴上腹部腹膜刺激征”（症状+体征）就可作为主线索。
早期学习阶段的住院医师往往仅关注一个症状，难以综合考虑复杂的病史、体征和辅助检查结果。在积累了一些临床经验后，住院医生可以做到将相关症状、体征融合成临床综合征，如意识到气短、夜间阵发性呼吸困难和下肢水肿指向充血性心力衰竭，这有助于识别常见病的典型表现，但是面对常见病的不典型表现及少见病可能导致漏诊。随着知识和临床经验的积累，可以逐渐做到综合全部临床资料，提炼出病例特点，总结主线索。这是住院医生临床诊断思维发展的过程。
根据主线索，可以罗列出主线索涉及的相关疾病，进行鉴别诊断。主线索要素越少，涉及鉴别诊断的疾病越多；主线索要素越多，涉及鉴别诊断的疾病范围越小。例如：仅把“发热”作为主线索，可涉及几十种甚至上百种疾病；如把“高热伴寒战”作为主线索，主要涉及实质脏器的急性化脓性细菌感染、肠道侵袭性细菌感染或细菌血行性感染等疾病；如果把“高热伴寒战、咳脓性痰”作为主线索，则主要考虑肺部化脓性感染，需要鉴别的仅有细菌性肺炎、肺脓肿、支气管扩张伴急性感染等少数几个疾病。
鉴别诊断时，根据主线索围绕3～5个疾病展开为宜。涉及疾病过少，可能造成漏诊；涉及疾病过多，鉴别诊断则过于繁杂（图6-4-1）。鉴别诊断的疾病主要包括以下几类：①与患者的临床表现和疾病典型症状非常吻合的诊断；指下列两类中具有致死性的或不能忽视的诊断；②指患者的表现符合诊断疾病的一些典型症状，但一些关键特征缺失的情况；③患者的表现只有1～2个符合诊断疾病的症状，或该诊断属于罕见病。
图6-4-1 主线索组成对鉴别诊断疾病范围的影响示意图
根据病例特点与诊断符合程度，把可能性小的诊断放在前面，可能性大的诊断放在后面，要提出的初步诊断放在最后，并指出为了验证或排除某些诊断，下一步还需收集哪些信息。例如：上述“上腹部疼痛伴有上腹的腹膜刺激征”的病例，鉴别诊断的顺序为：①肝脾破裂，无外伤史与贫血表现，可以除外；②胃十二指肠穿孔，肝浊音界消失，立位腹平片可见膈下游离气体，无该表现可基本排除；③急性化脓性胆囊炎、胆管炎，典型表现为右上腹剧烈的疼痛，向右肩背部放射，伴有寒战、高热和黄疸的查科三联征（Charcot triad），若无寒战、高热和黄疸，影像学检查未见到胆囊、胆管的异常，则可排除；④伴随淀粉酶成倍增高，疾病的范围就缩小到急性胰腺炎。在此基础上选择上腹部CT检查，证实胰腺炎症改变，就可以明确诊断。该例急性胰腺炎可能性最大，作为初步诊断放在最后。
随着诊断过程中新的重要临床信息的出现，如对于病史的追问、新的辅助检查结果的回报，鉴别诊断的范围会逐渐缩小。对于复杂的病例，在这一过程中也可能出现新的需要鉴别诊断的疾病，但思维过程是类似的，都需要考虑鉴别的疾病在多大程度上解释患者的病情，还需要寻找什么证据。
在鉴别诊断的基础上，提出初步诊断。如上例，初步诊断为急性胰腺炎。
需要比病例特点更为凝练，分条列举。例如：肝硬化的诊断依据：①有慢性乙肝和酗酒病史；②有肝掌、蜘蛛痣、白蛋白和球蛋白比值倒置等肝功能减退表现；③有食管下段静脉曲张、腹水等门静脉高压证据。需要注意的是，在提出诊断依据的过程中需要注意充分性和一致性，充分性是指诊断能解释患者所有的临床表现，一致性是指临床表现与患者的病理生理变化状态相符合。充分掌握诊断标准，在此基础上进行规范的临床思维培训，做出的诊断才能更准确、合理、严谨。
包括初步诊断后开具的医嘱和上级医生查房后提出的诊治意见，需要记录在病程中。