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第二节
诊断资料

诊断资料(diagnostic data)主要指临床表型资料(表型即表现型,相对于基因型而言),包括五大方面,即病史资料、体格检查资料、影像学资料、实验室资料和功能检查资料。

一、病史资料

(一)病史资料的要素

病史资料主要来源于问诊,包含主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史等,多数情况下来自患者本人,特殊情况下由家属或知情人代述。病史资料要求准确、完整、系统、详细。其中现病史是最核心的内容,包含如下:

1.起病情况 发病时间,起病特点(急骤、缓慢、隐匿),原因与诱因(发病原因较难判断,多数情况下能了解到的是诱因)。

2.主要症状的特点。

3.病情的发展演变。

4.伴随症状 阳性症状和有鉴别意义的阴性症状。

5.诊疗经过 包括就诊地点,所做过的检查及结果,考虑的诊断,具体治疗措施(尤其药物治疗需问及具体药名、剂量)及疗效。

6.发病以来的基本情况 精神状态,饮食,睡眠,大小便及体重变化。

最核心的内容是主要症状的特点和变化,主要症状是指最突出、最痛苦、最困扰患者的症状,也是就诊的主要原因。患者就诊时可能有多个症状,临床医生需要进行甄选。对于任一症状,问诊都要掌握相应要点,才不会遗漏重要内容。若对主要症状的描述过于简单,缺乏关键要素,则直接影响临床思维,甚至影响最后的诊断。

以最常见的症状“疼痛”为例,问诊要点包括以下几点。①部位与范围;②性质:胀痛、绞痛、刺痛、刀割样痛、烧灼痛等;③程度:轻微、不影响日常生活,或是难以忍受,甚至需用止痛药;④持续时间与规律性或节律性;⑤加重或缓解因素;⑥有无放射痛;⑦伴随症状。以上每个要点对病情的不同方面均有提示意义,如腹部的疼痛,空腔脏器常引起胀痛、绞痛,胀痛多呈持续性,而绞痛多为间歇性或持续性阵发性加重;实质脏器常引起刀割样痛、隐痛、刺痛等。例如:持续性上腹部剧烈的刀割样疼痛,向后背放射,躯体伸直位加重,蜷曲位稍减轻,是急性胰腺炎特征性的症状。

(二)问诊技巧

问诊时应使用通俗易懂的语言,尽量避免医学术语,还需注意艺术性。以腹泻的问诊为例,患者直接的主诉往往是“拉肚子”。当问及大便的性状,患者回答“没注意”。而问及大便的次数,患者回答“没准,或好多次”。很多医生听到这种回答,就不再深入询问,导致病史资料缺失。这时应当有技巧、有策略地进行询问,把开放式的问题转化为选择性问题。如大便性状可以追问“大便像稀粥一样,还是像水一样?”对于大便次数应该明确地问“最多的时候一天几次,最少的时候一天几次?”患者若答“最少一天3次,多的时候一天有6次”,转化成病史资料就是“每天3到6次”。

二、体格检查资料

(一)体格检查的要点

体格检查一定要正确、全面、细致,注意阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。以腹部肿块为例,体格检查要点包含:①部位;②形状,如圆形、卵圆形、不规则形等;③大小或范围;④质地(软、硬)、表面情况(光滑或粗糙、平坦或不平)、边缘(是否清楚)和周围组织脏器的关系(有无粘连、界限是否清晰、活动度等);⑤有无压痛;⑥有无搏动。这些要素有利于肿块的基本定位(脏器来源)、定性(炎症、肿瘤等),以进一步针对性地安排辅助检查。

(二)体格检查的技巧

掌握体格检查必须多实践、多动脑。熟能生巧,技巧需要在实践中发现;熟,指多做、反复做,但不是单纯地重复,而是在做中思考,寻找技巧。如肝脏触诊,很多年轻医生手法不正确,由于用力时触觉会减弱,触摸时手指用力时重时轻,易将腹直肌腱划当成肝脏下缘。触诊时,应将手放在肝脏下缘之下,保持手部姿势和按压的力量不变,让患者深吸气,肝脏向下移动时便可触及;或用同等力度按下腹壁,逐渐向上移动,保持按压力度一致,即可触及肝脏。

三、影像学资料

影像学资料主要包括X线、超声、CT、MRI、PET-CT等,可间接反映器官结构变化,而内镜(胃镜、肠镜、支气管镜等)可直接观察黏膜变化。近年来检查技术的进步,如超声内镜技术、分子影像学等,提高了影像学在疾病诊断中的价值。另外,不能孤立地、静止地去看待影像学资料,需要结合病史、体格检查与实验室资料,综合分析、动态观察才能做出正确判断。

临床医生至少应掌握本专业影像学基本知识和技能,而不能完全依赖影像科医师的报告,需要结合临床,思考患者的病情与检查报告是否一致,有时仍需反复阅片判断影像报告是否遗漏或误报。

四、实验室资料

实验室资料主要包括临床血液学、生物化学、免疫学、病原学、遗传学、体液与排泄物相关检查等。选择检查项目时,需从疾病诊断的需要出发,遵循针对、有效、经济、及时的原则。检验结果的解释需要与其他临床资料相结合,只根据实验室资料很难对疾病做出准确诊断。临床上常看到中重度脂肪肝患者,其肝功能检查正常,即使发展到肝硬化,在代偿期肝功能仍可在正常范围,因此肝功能化验单正常不能说明肝脏无损伤。而体格检查时发现肝病面容、蜘蛛痣、肝掌,结合腹部CT示肝脏变形、肝叶比例失常、肝裂增宽等变化,对肝硬化有非常强的诊断价值。

五、功能检查资料

功能障碍是导致症状出现的直接原因,功能检查资料可以反映脏器或系统的功能状态。目前临床上功能检查主要包括电生理检测(如心电图、脑电图)、机械生理检测(肺功能、食管测压、全胃肠传输时间等)、内脏敏感性检测(如食管、肛门直肠的测压)等。这些检查可以比较客观地测量与评价脏器功能,为功能性疾病(如功能性胃肠病等)、动力障碍性疾病(如胃肠动力障碍)的诊断提供可靠依据,对器质性疾病诊断中的功能评价(如心功能衰竭时的左心射血分数)也很重要,此外还可用于药物和其他治疗方法的疗效评价。

六、(试验性)治疗的反应

有些病例十分复杂,即使在充分问诊、体格检查、完善辅助检查后,诊断依然难以确定,这时可进行试验性或经验性治疗,根据治疗的反应增加诊断证据,验证或排除某诊断。在疑诊胃食管反流引起慢性咳嗽时,如患者不能耐受食管或胃镜相关检查,医生可给予质子泵抑制剂试验性治疗2周,若患者咳嗽明显减轻,则诊断指向胃食管反流。

分析治疗反应的资料时应注意药物的时效关系与量效关系。如疑诊结核性腹膜炎需要规范抗结核治疗至少2周才能起效。使用美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎时,在用足剂量(1g/次,4次/d)时,也需要2到3周才能见效,如果不规范用药,或者用药四五天无效即换药,不仅不能判断对药物的反应,而且不利于规范治疗。 DhLMVffxKTp9TJRvwpyLTMpluKsHTIO2fU6YTs+ng7MA890tt6mS8d7U3PEqJxuu

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