第一章
逻辑学与临床思维

逻辑学（logic）是研究人的思维规律及思维形式（方法）的学科。“逻辑”是英语logic的音译词，源自古希腊文λογοσ（逻各斯），本意是思维、推理、论证。逻辑学最早由古希腊哲学家亚里士多德创立，它是在哲学发展过程中建立的学科。作为一门方法论的基础学科，逻辑学在任何学科中都具有重要作用，它可以帮助人们进行正确、清晰、高效地思考。医学学科也是建立在逻辑学基础上，其英文词尾多数为-ology，如cardiology、gastroenterology、neurology等，逻辑学是临床医生掌握与运用临床思维的基础。

逻辑学包括形式逻辑、辩证逻辑和数理逻辑等。“形式逻辑让人明辨是非，辩证逻辑使人深刻睿智。”其中，形式逻辑要求思维必须具备确定性、无矛盾性、一贯性和论证性，这在医学临床思维的建立过程中必不可少。辩证逻辑不但要求思维形式正确、符合思维规律，而且要求思维内容要真实反映事物的本质和规律。本章将着重介绍形式逻辑的思维形式和思维规律，并简单介绍辩证逻辑的方法和规律，旨在帮助临床医生正确使用概念、准确作出判断、有效地进行推理论证，从而提高临床思维能力。通过学习逻辑知识和掌握逻辑方法，并经过逻辑训练，可以提高读者的临床思维能力。

第一节
形式逻辑

形式逻辑是认识客观世界的辅助工具，它是从真假值的角度来研究思维形式及其规律。形式逻辑虽然是研究思维而不是客观事物的规律，但它是以客观事物的一些最简单的规律与确实性作为基础的。

形式逻辑的思维形式包括概念、判断、推理；思维规律包括同一律、排中律、矛盾律和充足理由律。

一、思维形式

（一）概念

1.概念的特征

概念（concept）是反映事物的特有属性（固有属性或本质属性）的思维形式。“特有属性”即该事物本身具有，而其他事物不具有的性质。事物的本质属性就是某类事物有决定性的特有属性，而固有属性是某类事物派生的特有属性。概念是思维形式最基本的组成单位，是判断和推理的基础，也是构成判断和推理的要素。

2.概念的内涵与外延

内涵和外延是概念的两个基本特征：内涵是指概念的含义、性质，是概念所反映的事物的特有属性；外延是指概念包含事物的范围大小，是具有概念所反映的特有属性的事物。概念的内涵与外延存在反比规律：如果一个概念a的内涵比另一个概念b的内涵多，那么a的外延就比b的外延少，反之亦然。我们可以通过增加概念的内涵来减少概念的外延，也可以通过减少概念的内涵来增加概念的外延。例如医生对患者的病情作出如下判断：“这是一种感染性疾病。”感染性疾病的范围很大，致病微生物包括病毒、细菌、真菌、衣原体、寄生虫等。此时若我们增加概念的内涵——“这是一种真菌感染性疾病”，外延便减少了，指仅限于真菌感染的疾病。

3.概念的分类

概念包括单独概念（外延是独一无二的）和普遍概念（外延包含许多事物），例如“糖尿病”和“代谢性疾病”；总体概念和非总体概念，例如“医院的全体员工（含医药护技等所有人）”和“医技人员”；相对概念（反映事物某种关系、程度、因果关系）和绝对概念（反映事物某种性质），例如重症肺炎（包含疾病程度的属性）属于相对概念，而肺炎球菌肺炎属于绝对概念。

一些基本概念在临床上常常被误用和混淆。例如：在某临床科室的晨间交班中，收治一位细菌性肺炎患者，开具了抗生素医嘱，这本是一种抗感染治疗，却报告为采取了“抗炎治疗”。这里的“感染”和“炎症”，“抗感染治疗”和“抗炎治疗”的具体概念如下：

概念是思维的细胞，正确使用概念是思维的基础，这就要求定义要清晰、内涵要确定、语境要明确。在医学上，对概念的使用关系到对疾病的认识，进一步影响诊断与治疗。临床工作中，错误使用概念的现象普遍存在，如对概念的含义不清楚、混淆概念甚至偷换概念、随意改变概念语境等。消除思维混乱，应从消除概念混乱做起。例如：常被大家忽视的一个概念“条件致病菌”（conditional pathogen）：正常菌群与宿主间维持平衡状态，当其集聚部位改变、机体免疫力降低或菌群比例失调时则可致病，这种菌群被称为条件致病菌（或机会致病菌）。基于此概念，针对条件致病菌感染，最重要的治疗是祛除致病条件，而非抗菌治疗。

4.概念间的关系

（1）全同关系：

如果所有a都是b，同时所有b都是a，那么a和b就是全同关系，也称之为重合关系或同一关系。例如：慢性病专指不构成传染、致病因素长期作用下损害积累所形成疾病的总称。那么慢性病和不构成传染、致病因素长期作用下损害积累所形成疾病就是全同关系。

（2）上属关系：

如果所有b都是a，但是所有a不是b，那么a就是b的上属关系。例如：疾病就是感染型疾病的上属关系。

（3）下属关系：

如果所有b都是a，但是所有a不是b，那么b就是a的下属关系。例如：肺炎球菌肺炎就是感染性疾病的下属关系。

（4）全异关系：

如果所有a都不是b，a与b就是全异关系，也称之为排斥关系。例如：交感神经与副交感神经对内脏的调节功能相反，两者就属于全异关系。

（5）交叉关系：

如果有的a是b，有的a不是b，而且有的b又不是a，那么a和b就是交叉关系。例如：感染和炎症，感染性疾病可有炎症表现，而有的炎症由感染引起。

5.定义与划分

定义是揭示概念内涵（事物的特有属性）的逻辑方法。当用语言或文字为某个概念确定了内涵时，这个概念就被定义了。没有被定义的名词，不能称其为概念，也不可能靠它来组成命题和推理。最有代表性的定义是“属+种差”定义，即把某一概念包含在它的属概念中，并揭示它与同一个属概念下的其他种概念之间的差别。例如：“人”在“动物”这一属概念下，人和其他动物的差别是“能制造和使用生产工具”，从而得出“人是能制造和使用生产工具的动物”这一定义。定义由被定义项（人）、定义项（能制造和使用生产工具的动物）和定义联项（是）三部分组成。

概念与定义的关系是：①概念抽象普遍，定义具体确切；②定义可包含概念，是概念的细化和引申/延伸。如“炎症”定义：炎症是由外源性和内源性损伤因子引起的机体局部和/或全身的一系列复杂的防御性反应。这是对炎症的定义，也是对概念内涵的界定。

划分是明确概念外延的逻辑方法，是把一个概念的外延分成几个小类或把一个属分为几个种的逻辑方法。当把一个母项划分为几个子项时，必须遵循以下规则：①划分的各个子项应当互不相容；②各子项之和必须穷尽母项；③每次划分必须按同一划分标准进行。临床上经常用到划分，如根据一定标准对疾病进行分型。例如：原发性肝癌的临床分型包括硬化型、炎症性、单纯型，大体形态分型包括巨块型、结节型、弥漫型，组织病理学分型包括肝细胞型、胆管细胞型、混合细胞型。

（二）判断

判断是对事物情况进行判定的一种思维形式，反映了思维对象的情况和特征。准确的判断陈述是正确认识事物的基本要求。

形式逻辑主要是从逻辑结构来研究判断，判断的真实性首先取决于判断形式恰当与否。医学上常用的判断类型：从质划分，包括肯定判断和否定判断；从量划分，包括全称判断（所有）、特称判断（个别）、单称判断（只有）；从内部结构特征划分，包括联言判断、选言判断、假言判断等。以下用“S”表示判断的主项，“P”表示判断的谓项。在以内部结构特征划分的复合命题中，用p、q表示支命题。

1.肯定判断

肯定对象具有某种性质的判断，反映思维对象与属性之间是肯定的逻辑关系，主项与谓项通过联项“是”联结起来。逻辑形式为“S是P”，如“急性胰腺炎是胰酶消化自身组织引起的化学性炎症”。

2.否定判断

断定对象不具有某种属性的判断，反映思想对象与性质之间是否定关系，通过联项“不是”联结起来。逻辑形式为“S不是P”，如“急性胰腺炎不是感染性炎症”。

3.全称判断

断定某类全部对象具有或不具有某种性质的性质判断。全称判断的主项是一个普遍概念。主项概念外延全部被断定后，由量项加以标志。全称判断量项的语言标志有“所有”“一切”“凡”“任何”等。其逻辑形式为“所有的S是（不是）P”，如“所有病原生物引起的疾病都是感染性疾病”。

4.特称判断

对某一类对象中的一部分加以断定的判断，是断定主项至少有一个具有或不具有某种性质的判断。逻辑形式为“有的S是P”，如“有的肺炎是由真菌引起的”。

5.单称判断

对某一个特定的个别事物做出断定的判断。判断的主项是一个单独概念，在语言表达上多用专有名词，不使用量项。逻辑形式为“只有S才是P”，如“只有能在人群中传播的感染性疾病才是传染病”。

6.联言判断

对多个真实判断同时并存的情况做出判断，反映同一种事物的多种属性共存，或者是多种事物的同一种属性共存，或者是多种事物的多种情况并存。逻辑形式为“p并且q”，如“肝硬化造成肝功能减退，并且引起门静脉高压”。

7.选言判断

断定若干种情况中至少有一种情况存在的复合判断，所反映的几种情况之间是可选择的关系。选言判断所包括的判断叫作选言支。根据选言支之间的关系，分为相容性选言支和不相容选言支，所组成的判断即为相容性选言判断和不相容选言判断。相容性选言判断指两个或者两个以上的情况可以同时存在，其逻辑形式为“或者p，或者q”，如“根据 ¹³ C呼气试验阳性，或者快速尿素酶试验阳性，或者胃黏膜活检发现幽门螺杆菌，可以诊断幽门螺杆菌感染”。不相容选言判断指两种或两种以上的情况不能同时存在，其逻辑形式为“要么p，要么q”，即“二者必居其一”，如患者发热，要么是由感染引起，要么由非感染引起。

选言判断在做诊断和鉴别诊断时经常用到。相容选言判断主要适用于综合诊断法，如风湿免疫性疾病常有共同的发病机制，疾病之间多为相容性，表现为重叠现象。不相容选言判断适用于排除诊断法，如良性疾病和恶性疾病之间，感染性和非感染性疾病之间，因治疗原则有较大差异，需要做出选择。

8.假言判断

又称条件判断，是断定事物情况之间条件关系的复合判断，反映客观事物之间存在着条件与结果的关系。假言判断由前件（p）、后件（q）和联结项（“如果……那么……”“只有……才……”等）三个部分组成。按照条件性质的不同，可分为充分条件假言判断、必要条件假言判断、充分必要条件假言判断三种。

充分条件假言判断是断定某种情况存在则另一种情况必然存在的假言判断，但前件不是其后件成立的唯一条件。逻辑形式是“如果p，那么q”。

必要条件假言判断是断定只有一种情况存在，另一种情况才会存在；或者说一种情况不存在，则另一种情况一定不存在的假言判断。逻辑形式是“只有p，才q”。

充分必要条件假言判断就是断定一个事物情况是另一个事物情况的充分必要条件的判断。逻辑形式是“如果而且只有p，那么q”。

由于医学的复杂性，尤其是病因学方面，多数疾病由多基因遗传因素和多种环境因素决定，充分必要条件假言判断要慎用。

在思维活动中，准确运用判断陈述形式，才能正确反映事物的情况和特征。一要准确反映事物的性质，不能似是而非；二要准确反映事物量的特征，不能把“有些”说成“所有”，更不能把“个别”夸大成“一切”；三要准确反映事物内部结构特征，并列关系要用联言陈述，选择关系要用选言陈述，它们反映了事物之间不同的条件因果关系，决不能混淆。

（三）推理

推理（inference）是思维的最高形式，概念构成判断，判断构成推理。推理是根据一个或一些判断得出另一个判断的思维过程，是探索感官所不能直接认识到的事物真实情况的手段。在推理过程中，已知的判断称“前提”，推出的新判断称“结论”，真实的前提和结论之间的必然联系称“推理依据”。一切推理都是由前提、结论和推理依据三个部分组成。

推理的形式分为两种：归纳与演绎、分析与综合。其中归纳与演绎属于形式逻辑领域，分析与综合属于辩证逻辑范畴。

1.归纳法

归纳法（induction）是前提与结论之间有或然性联系的推理，是由个别事物或现象推出该类事物或现象普遍性规律的推理，是从个别事实走向一般结论的思维方法。通过对感性材料进行认识与概括，发现事物或现象的真正原因或本质，找到规律，揭示最普遍的公理。归纳法分为归纳推理和其他归纳方法，归纳推理分为简单枚举法、类比法、统计推理与求因果五法，其他归纳方法包括观察、实验、比较、分类和统计中的选样、求平均数，以及假说。

（1）简单枚举法：

观察到某类事物中具有某种属性，且从未发现与此相矛盾的情况，从而推断出该类的所有事物都有该属性。例如：“凡人皆有一死”，是人们观察到人会死，且从未举出过反例。简单枚举法有时会以偏概全，一旦出现反例，结论即被推翻。但作为一个初步的探索方法，其意义在于提出假说。

（2）类比法：

由一类事物所具有的某种属性而推测与其类似的事物也应具有这种属性。例如：中医学以五行来类比人体五脏，故有学者认为中医学是一种基于隐喻认知的语言，即“援物比类”或“取象比类”。现代医学中把心脏说成是血液循环的“泵”，这种对心脏功能的类比恰如其分。类比法的意义在于发现跨范畴事物的相似性。

（3）统计推理：

通过对总体抽样进行研究，从样本具有某属性推出总体也具有某属性的一般性结论，结论的可靠程度与样本代表性有关，在医学研究中广泛应用。例如：横断面调查研究某疾病的患病率。

（4）求因果五法（Mill's five methods of searching causal connections）：

又称穆勒五法，是探求客观事物因果联系的重要方法，包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法和剩余法。例如：著名的“科赫法则（Koch postulates）”即为穆勒五法在病原微生物领域的具体应用。

2.演绎法

演绎法（deduction）是前提与结论之间有必然性联系的推理，是从一般原理、概念走向个别结论的思维方法。演绎推理中简单判断的推理有直接推理（换质法、换位法、换质位法、附性法）与间接推理（三段论），复合判断的推理有假言推理、选言推理、连言推理、二难推理等。

三段论是演绎推理的经典，是由两个直言命题作为前提、另一个直言命题作为结论的直言命题间接推理。例如：逻辑学中著名的苏格拉底三段论：

在这个例子中，我们把结论中作为主项的概念（即“苏格拉底”）称为“小项”，用S来表示，结论中作为谓项的概念（即“终有一死”）称为“大项”，用P来表示。在前提中出现两次的概念（即“人”）称为“中项”，用M来表示，三段论实际上就是通过中项的中介作用将大项与小项联系起来的推理。

归纳与演绎是对立统一的。具体表现在：第一，归纳是演绎的基础，演绎以归纳得出的结论作为前提。演绎法是一种从普遍到特殊、从一般到个别的思维方法，它只能揭示共性与个性、一般与个别的统一关系，不能揭示共性与个性的对立关系。单纯用演绎法不能揭示个别事物多样化的属性。而要做到这一点，就必须运用归纳法。第二，归纳法必须以演绎法为指导。演绎法为归纳法提供一般性的理论原则，规定归纳活动的方向与目标。同时，归纳所得到的结论不一定可靠，它必须靠演绎来修正与补充。

3.分析与综合

分析与综合是更高层次的推理。分析（analysis）是在思维中把认识的对象分解为不同的组成部分、方面、特性等，对它们分别加以研究，认识事物的各个方面，从中找到事物的本质。综合（synthesis）则是把分解出来的不同部分、方面按其客观的次序、结构组成一个整体，从而达到对事物全面的认识。一元论原则即为综合法在临床思维中的体现。例如：当一个患者同时出现肾小球肾炎、皮肤损害、心脏损伤、肝脏损伤等表现时，首先要考虑系统性红斑狼疮。

分析与综合是辩证统一的关系，是两种相反的思维方法，相互联系、相互转化、相互促成。分析是综合的基础，为了在思维中把握事物客观存在的统一性，必须先对该事物进行分析，没有分析就没有综合；综合是分析的完成，在对事物进行分析后必须形成整体认识。完整、科学的思维方法要求二者有机结合。

（四）论证

论证（argumentation）是由一个或一些已知为真的判断，去断定另一个判断的真实性的思维过程，论证中包含了概念、判断和推理，是逻辑学知识的综合运用。论证的三大要素是：论点（论题）、论据和论证方式。

论点也叫作论题，即表示某个观点的命题。论点是开端也是终结，通常在开始时提出论点，随后通过论据和论证方式，正确地推出这个论点。在论证过程中，论点必须明确，不能转移或偷换命题，否则可能出现答非所问的情况。

论据是引用一些定义、公理、定理等客观原理、事实和数据来支持论点的依据。一个论证中可以有多个论据，有不需推导的基本论据，也有由其他论据推断出来的非基本论据。论据的真实性不能通过论点的真实性来证明，否则会陷入循环论证中。论据的真实性是论点真实性的依据，但论点的真实性也不能因为论据的虚假而被推翻。要正确推出论点，就必须保证论据的可靠性、真实性和确定性。例如：美国风湿病学会1982年修订的系统性红斑狼疮诊断标准，患者必须要符合11条诊断标准中的4条或以上才可诊断，在列举诊断依据时，每一条都必须是确定的、充足的，这样“实打实”的诊断依据才能最终确诊系统性红斑狼疮。

需要注意的是“真实的判断”与“判定为真的判断”有所区别，受人类目前认识水平的限制，我们无法一劳永逸地掌握真知，有些判断只是目前判定为真，有些过去作为论据的判断现在不再适用。

论证方法是将论点和论据联系起来的方式，是由论据到论点的推理形式。但论证并不等于推理，推理只是断定前提与结论之间的关系，并不涉及判断的真实性，而论证则是由论据的真实性推出论点的真实性。论证方法最常用的是演绎和归纳，演绎论证是论据与论点之间有必然关系的论证，即从一般到特殊的论证；而归纳论证是论据与论点之间有或然关系的论证，即从特殊到一般的论证。

此外，论证分为直接论证与间接论证，直接论证是直接论证论点的真实性，而间接论证则类似归谬法，是通过论证矛盾论题的虚假性来确立论点的真实性，它运用了排中律中两个互相矛盾的判断之间“非此即彼”的关系。在实际论证过程中，往往几种论证方法联合使用。

二、思维规律

（一）同一律

同一律（law of identity）可以用公式表示为“A=A”，单纯字面意思仿佛是一句同语反复的空话。首先，我们要将同一律作形而上学和逻辑学上的区分：形而上学的“同一”是绝对地看待事物的同一，排斥差异与矛盾，否认运动与变化，这是看待客观事物的一种世界观。而逻辑上的“同一”则是指在同一思维过程中，事物只能是其本身，这是思维的确定性问题。本章所论述的是逻辑上的同一律，莱布尼兹律这样揭示X和Y在何种条件下同一：

1.X和Y是同一的，当且仅当X的所有属性都是Y的属性，且Y的所有属性都是X的属性（同一者的不可辨别性）。

2.X和Y之间不可辨别，当且仅当X和Y是同一的（不可辨别者的同一性）。

这是两种不同的角度，前者是从客观事物的属性上来规定同一，而后者是从人们认知事物的角度来把握同一。

在使用概念时，内涵和外延必须是确定的，而且在同一思维过程中保持其确定性。如果违反同一律，则可能会犯偷换概念、转移论题等错误。

（二）排中律

排中律（law of excluded middle）是指在同一思维过程中，两个相互矛盾的事物不能同时为假，必有一真。公式表示为“A或者非A”。对于某些事物在一定条件下的判断都要有明确的“是”或“非”，不存在中间状态。

举例：男性X染色体上的凝血因子Ⅷ（FⅧ）基因发生突变，则必然患血友病A，否则不患病。医学中排中律使用范围较为狭窄，这是因为人体和疾病都是极其复杂的，少有真正意义上的“全”或“无”。

（三）矛盾律

矛盾律（law of contradiction）是指同一思维过程中，两个相互矛盾或相互反对的事物不能同时为真，必有一假。公式表示为“A必不非A”。即某事物在同一方面不能既是又不是。这个原理可以被看作是同一律的延伸，如果A是A（同一律），那么在同一时刻，它就不能是非A（矛盾律）。

排中律和矛盾律都是针对相互矛盾的判断，从判断特点来说，排中律强调了“不能同假”，二者必有一真，如腹泻要么是器质性疾病，要么是功能性疾病。而矛盾律强调“不能同真”，其中至少有一假，如自然流产可能是先兆流产，可能是难免流产，这二者不能共存，但可能还有第三种情况，如不全流产等。从两者的定义来看，排中律的应用对象是“相互矛盾”的两个命题，其命题合起来构成全集；而矛盾律的应用对象是“相互反对”的两个命题，其命题是全集中的一部分，可不包含所有情况。

（四）充足理由律

充足理由律（law of sufficient reason）所体现的内容是宇宙万物的存在都有其充足根据（原因、基础或条件）。充足理由律用公式表示为：A真，是因为B真，并且B能推出A（B解释了A存在的原因和存在方式）。从公式中看出，充足理由律需要满足两个条件：理由为真，且论断与理由之间存在必然的逻辑联系。

在医学上，存在这样几类因果关系：

（1）一因一果：

如男性X染色体上的FⅧ基因发生突变而引起血友病A。

（2）一因多果：

如营养过剩可引起2型糖尿病、高血压病、高脂血症等一系列代谢性疾病。

（3）多因一果：

如高血压病的发病与多种因素有关，如遗传因素、高盐饮食、体重超标、吸烟饮酒、精神紧张等。

（4）有果必有其因：

只要出现一种疾病，肯定存在其病因（高危因素）。

（5）有因未必即见其果：

慢性疾病与致病因素的强度、频率、持续暴露时间有关，类似于药物研究中的时效关系与量效关系，只有致病因素积累到一定时间、一定程度才会发病。 PTXdtBz85ZDhib3TixhA9SmfZ/OcPTNVOAO83hBwSY3YTrefChF7zh1c3PyOlyC0