第二节
X线引导下术前定位

一、适应证

对于临床触诊阴性的可疑病灶（BI-RADS分类为4类及以上，通常需要取得病理学诊断结果），当没有条件进行影像学引导下活检时，可选择影像学引导下钩丝定位、再行即刻手术切除活检；在乳腺X线摄影上显示最佳的可疑病灶，应当选择乳腺X线摄影引导下进行。

经皮穿刺活检（percutaneous needle biopsy），又称最小损伤乳腺活检（minimal invasive breast biopsy），对具有适应证的病人仍然是首先建议介入性诊断方法，无论从减少损伤，还是从卫生经济学角度都较手术切除活检具有优势，但在实践中由于活检设备、具有资质的医师短缺等客观限制，选择影像学引导下钩丝定位后再行即刻手术切除活检可视为一种折中的方法，尤其对于触诊阴性的病灶，经钩丝定位后手术切除活检、相较无定位的象限切除术，在减少创伤、保持乳腺外形方面依然对病人有利。

二、禁忌证

有出血倾向的病人；穿刺局部区域皮肤感染者等。

三、并发症

穿刺本身基本无并发症，部分病人可能伴少量出血；个别病人由于术前禁食、情绪紧张等因素可能在穿刺过程中出现低血糖反应，甚至昏厥。

四、器械

除了乳腺X线摄影机，尚需要以下器具和药品：

（1）一次性消毒用品一套。

（2）5ml注射器一副。

（3）无菌手套一副。

（4）无菌纱布适量。

（5）5ml利多卡因一支。

（6）定位钩丝一副。

五、操作过程

（1）进行患侧乳腺的头尾位、标准侧位摄片，根据图像初步判断病灶位置及进针线路（图3-2-1）。

（2）将加压板置换为窗口式或镂孔式，并进行侧位或头尾位摄片，根据图像上病变的坐标位置，确定具体进针位置和线路。

（3）进行相关操作前，行局部皮肤消毒，注射利多卡因局部麻醉。

（4）一边操作一边与病人交谈以减少病人紧张和焦虑情绪，使其更好地配合完成定位。

（5）在加压的情况下按照病灶坐标将针刺入后，行X线摄影，以观察针与病灶的位置关系，一般应保证针尖刺入病灶区域，随后行另一垂直体位摄影，以观察针尖深度是否合适，稍调整针尖位置（退出或推进），使针尖位于病灶区域（图3-2-1）。

注：以上步骤（1）～（5）如在带有三维立体定位系统的乳腺X线摄影机上进行，选定摄片体位并压迫后，系统对病灶行左右分别倾角15°的投照后自动计算进针深度，故只需在一个投照位置进针、并使穿刺针针尖到达预定坐标（通常为病灶中心），无需再行垂直位置重新压迫投照确定进针深度。

（6）定位针达到预定深度、定位准确后，退出套管、释放钩丝（即将套针与其内的钩丝做相向运动，钩丝向病灶内推进而套针向外缓慢拔出），最后再行摄影以确认钩丝位于病灶区，一般以钩丝与病灶中心距离≤1cm认为定位成功（图3-2-1）。

（7）消毒纱布覆盖在皮肤上的钩丝尾部并用胶布加压包扎固定后，送外科行即刻切除活检，外科医生可根据留在体内的导丝及阅读定位图像进行手术、切除可疑病灶区域。

（8）外科切除带钩丝标本在送病理行快速切片组织学检查之前，常规行标本摄片（乳腺X线摄影），一方面观察可疑病灶是否完整切除、以杜绝手术失败（如发现标本中无拟切除的病灶、或病变边缘紧邻切缘，须及时向手术医师、病理科医师提出），另一方面可发现标本中最可疑区域的位置、提示病理科医师关注。

（罗　冉　汪登斌） SI9VGAGd3Aj5QKh0m2qf0RJW23lmOF0CXlRe1n8CuIQFl0FNSp03EsR4QUG9mhws