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新农合试点以来，在卫生计生行政部门的政策引导和各地政府的推动下，支付方式改革经历了先易后难，覆盖从点到面，逐步全面推进的过程，取得了丰富的经验，可以作为今后开展医保支付方式改革的重要启示。
国际支付方式改革的演进趋势表明，管理型医疗服务模式的兴起是医保支付方式改革的发展方向，一个部门管理医疗服务和医疗费用，能够根据疾病的病程发展进行有针对性的预防和治疗，可以有效地降低医疗费用支出，转变重医轻防的观念和做法，提高人群健康水平，是处理医、患、保三方关系的一种新规则。
新农合支付改革是在卫生部门统管新农合和医疗服务的体制背景下开展的，多年的支付改革实践证明，这种统管医保和医疗的体制有诸多优势。
一是决策统一高效的优势。卫生部门既要对新农合基金安全和参合人群受益负责，又要为医疗机构运行和发展负责，在这种双重责任机制下，决策将会从供需双方的全局出发，不存在部门利益的博弈和无谓的扯皮，这在体制上为支付改革决策提供了有力的体制保障。
二是供需方协调的优势。支付改革中必然存在着医保和医疗机构的利益冲突以及配合不协调的情况，卫生部门在统管体制下，可以通过行政手段、经济手段和政策调整等手段发挥对供需双方的协调作用，使支付改革在协调一致的状态下得以开展。
三是资源整合优势。支付改革的设计和实施需要具备临床医学、卫生经济和卫生管理的人才。卫生部门在统管体制下，不但可以调动整合专业人才资源，搞好支付改革的研究试点、方案设计和测算，而且还可以整合各级卫生部门和医院的行政管理资源，推动支付改革的实施。
总之，从新农合支付方式改革的实践来看，卫生行政部门统管医保和医疗，有利于协调经办机构和医疗机构的关系，有利于整合卫生资源，发挥行业监督作用，提高行政效率。
因此，应坚持卫生部门统管，发挥卫生行政部门综合推进优势；将支付方式改革融入医改设计，纳入公立医院改革任务；“三保”同步推进支付方式改革，三级医疗机构全面推进。
政策支持引导是新农合支付方式改革全面推进的重要政策保障。新农合支付方式改革实践的经验表明，原卫生部及时出台新农合支付方式改革指导意见，提出新农合支付方式改革的指导思想、原则和方向，明确了相关政策，对支持和引导全国支付方式改革沿着正确方向发展发挥了重要作用，而且对当前和今后的支付方式改革仍然具有实际意义。
新农合支付方式改革政策的支持和落实离不开地方政府领导的重视，也离不开当地财政、物价、审计等相关部门的支持和配合。各地经验也表明，提高领导对支付方式改革的认识，争取政府和有关部门理解和支持是争取和落实支付方式改革政策的重要保障。凡地方政府认识到新农合支付改革的重要性和意义，从而在政策协调、部门配合等方面给予支持的，支付方式改革都得到了顺利推进。如很多省在推进支付改革中，协调省政府和财政、物价等部门，认可新农合支付方式改革中的“超支不补，结余留用”政策，从而使支付改革的激励和约束机制建立成为可能。
因此，应进一步提高政府及有关部门领导对支付改革的认识，增进相关部门的政策协调和配合，同时提高定点医疗机构对支付改革的认识，加深理解，争取其配合。
医保支付改革是个世界难题，为此需要充分发挥专家的作用。从全国新农合支付改革较为成功的典型地区看，大多数都借助了国家或国际组织项目支持及项目专家团队的技术援助。另外，从目前全国已开展的各种支付方式看，多数都是在项目支持下，原创于专家试点研究成果，进而推广，尤其是技术难度较大的支付方式。由此说明，发挥专家作用，专家和实际工作者相结合，开展支付方式的理论与实践研究及技术指导，是支付改革的重要技术支撑。各地在开展支付方式改革的过程中，都应高度重视和充分发挥专家的智力支持作用。
近年来，国家卫生行政部门加大了专家对新农合经办人员的技术指导，对有意愿开展支付方式改革的地区，在政策和专家方面大力扶持。各地也确定了一批支付方式改革试点县，并邀请专家开展技术援助，帮助地方结合本地实际，设计支付方式改革方案、测算费用和支付标准、提出监管和配套改革的建议，从而使各地的支付改革全面展开。
因此，新农合支付方式改革应多方采取举措，在各级卫生行政部门、专家、新农合经办机构和医疗机构的共同努力下，通过研究、试点、培训和推广等形式，解决支付方式改革中的技术问题。
不同支付方式改革的实施需要具备一定的适用条件，包括基本条件、技术条件等。其中基本条件包括领导重视、政府支持、卫生部门决心、医院配合、部门政策配套等。技术条件包括医院和新农合信息系统、财务收费系统、诊疗规范系统和管理水平等。
各地支付方式改革的经验是要根据当地实际，因地制宜，选择适宜模式。总额付费、按人次付费的条件要求不高，仅需要具备基本条件，如政府有决心即可开展。住院单病种付费在基本条件的基础上，对医院的HIS系统具有一定要求，能够明确疾病诊断，对常见疾病的费用进行分析统计即可。按床日付费对医院的收费系统具有一定要求，要求能够出具每日收费清单。而单病种分组付费和DRGs付费除了基本条件外，对技术条件和政策条件都具有较高的要求，只有少数具备了条件的地区可以选择。新农合支付方式改革正是采取了这一策略，使各县（区）都可以因地制宜地开展不同方式的支付改革，从而使全国支付方式改革县（区）覆盖率达到了93%。
因此，支付方式改革要从实际出发，提出新农合支付改革的顶层设计，明确支付改革的方向与目标，策略与路径，发展阶段与任务等。同时针对当前存在的问题，做好逐步推进，逐渐提高的工作，允许多种支付方式共存，低水平起步，各地因地制宜，选择适宜方式，尽快提高支付改革的机构、病种和人次覆盖率。
国际经验证明，支付改革要经过一个发展过程，不可能一蹴而就。支付改革走什么路径，有不同的观点。一种路径是高标准起步，在全国统一推行高标准的DRGs，另一种路径是多种形式，先易后难，逐步完善条件，实现全国统一的高标准支付方式。新农合支付改革的基本经验是只能走后一种路径前行。从2010年原卫生部召开第一次全国支付方式改革会议以来，卫计委一直强调多种形式，先易后难，先简单后精细，逐步推广提高的指导思想。
在各地支付改革实践中，涌现出了有简单易行的支付方式逐步发展到高层次支付方式的案例。如云南省禄丰县就是由单病种发展到床日付费、进而发展到DRGs的典型案例。从全国层面看，目前大多数地区在实行支付方式改革之初，主要实行总额、混合为主的简单易操作的支付方式，随着逐步推进和条件成熟，多种支付方式可以逐步发展到更高层次的支付方式。
因此，支付方式改革的推进过程中，应随着改革条件的逐步成熟，适时地改进创新支付方式，通过逐步完善提高，由粗放到精细，由低层次向高层次，鼓励有条件的地区向高层次的DRGs支付方式转化。
支付单位、支付价格和支付范围是支付方式改革的三要素，选择科学的设计支付单元和范围，通过测算确定合理的支付标准，并进行动态调整，是支付改革方案设计的两个关键。这两点的任何一点不合理都会影响激励约束机制的形成，影响支付改革的实施效果。从各地新农合支付改革的情况看，有些取得了较好的效果，但有些实际效果较差。究其原因，除支付方式选择有问题外，主要是支付方案设计和测算不合理，没有形成激励约束机制。支付改革已取得实效地区的基本经验是科学设计测算，注重机制建立，实现医保、医疗和参合人群三方平衡共赢是成败的关键。
从各地开展新农合支付方式改革的经验也可以看出，在基金安全，参合人群受益，医院控费三方之间，片面地强调一方的利益，忽视其余相关方的利益是不可持续的。充分重视支付方式改革对定点医疗机构的影响，在控制基金风险和保证参合农民受益的前提下，通过“超支不补、结余留用”的激励约束机制，使医疗机构在控制费用后，“略有结余，实现了参合人群、经办机构和医疗机构的三方共赢，从而实现新农合制度的可持续发展。
支付方式改革中，当特定疾病的检查、化验、药品及治疗等服务组成付费单位时，供方就有减少服务的激励，可能会导致服务提供不足，降低服务质量。新农合经办机构通过协议约束供方行为，并对供方进行医疗质量的监督考核，对提供的服务内容、服务类型和服务质量进行考核评定，以此作为奖惩依据，以此保证医疗质量和参合人群的权益。
新农合支付方式改革的设计中把临床路径作为规范医生行为的准则，作为监管医疗机构服务规范和费用测算的重要依据，把医疗机构对临床路径的执行和监督审查作为保证医疗质量的重要措施。总之，新农合支付改革的实践经验证明，加强对定点医疗机构的监管考核，实施临床路径是保证医疗质量的必要配套措施。
支付改革是新农合经办机构管理人员面临的新课题，需要学习新知识，运用新手段。新农合支付改革开展以来，各级政府和机构也认识到提高经办机构人员能力的重要性，开展了大量的能力培训。从各地情况看，凡重视培训、自学、实践的地方，经办人员支付方式改革的设计、测算、实施、监管能力一般提高较快，很多经办人员成功的设计、测算和实施了本地的新农合支付方式改革。
与此同时，各地逐步认识到新农合经办机构和医疗机构的信息化建设是管理能力的重要支撑，完善的新农合信息系统和医疗信息系统以及两个系统之间的互联互通，为新农合支付改革方案测算、定点医疗机构监管提供重要依据。从各地新农合支付改革的实践看，加强培训，提高信息化水平是必要的能力保障。近年来，中央和地方政府都加大了对信息化建设的投入力度，与定点医疗机构的网络衔接逐步完善，新农合管理能力逐步提升。
支付方式改革是一项世界性的难题，一项设计合理、测算科学、操作可行的支付方式改革的实施，需要结合医改背景，动员协调各方力量配合支持和监管定点医疗机构。因此应加强新农合支付方式改革的顶层设计，新农合支付方式改革的设计和实施应融入医改各环节中，以改革促发展，创造条件，加快进度。充分发挥好支付方式改革的作用，建立起支付方式激励和约束机制。应进一步提高新农合支付方式改革的理论和实践，深入总结各地支付方式改革的经验，尤其是开展不同支付方式改革的背景条件、主要做法、配套措施及监管考核方案等，并组织专家和实际工作者编撰新农合支付方式改革操作指南，梳理和规范不同支付方式改革的典型做法，从而指导各地实践，推广复制成功经验，实现新农合支付方式改革的全面覆盖。
（王禄生 朱兆芳）