第三节
我国新农合支付方式改革的实践

我国新农合支付方式改革在原卫生部的领导和部署下，自2004年开始试点研究，2010年发出改革号召，2012年出台政策文件，之后在全国全面展开。目前，全国支付方式改革的县（区）基本实现全覆盖，支付改革呈现多种方式并存，各具特色的局面。

一、新农合支付方式改革进展

（一）早期探索

2004年10月，吴仪副总理在中南海会见新农合技术指导组专家时，要求专家充分发挥专业优势，深入研究新农合制度的发展规律，做前瞻性的研究，控制新农合基金的超支风险。根据吴仪副总理指示，新农合中央专家指导组专家根据原卫生部农卫司的工作部署，在部分试点县开展了支付方式改革的试点研究。如陕西省镇安县从2004年开始探索住院单病种付费，云南省禄丰县从2005年开始探索门诊总额预付，住院按床日付费。这些试点探索为后来的支付改革全面实施起到了引领和示范作用。

（二）逐步推开

1.2010年，第一次全国支付改革现场会发出了推动支付改革的动员令。2010年原卫生部时任副部长刘谦率领相关司局领导赴云南省禄丰县进行了为期两天的支付改革现场调研，随即在云南省昆明市召开了全国新农合支付方式改革现场会，云南省禄丰县及其他已开展新农合支付方式改革的地区在会上做了经验交流。刘谦副部长做了重要讲话，强调了新农合支付方式改革的目的和意义，新农合支付方式改革可以推动农村医疗卫生机构运行机制改革，可以促进农村基层医疗卫生机构服务模式转变，可以推动新农合制度的进一步完善。通过新农合支付方式改革，可以有效控制医疗费用上涨，对防止基金风险，提高新农合保障水平，确保新农合持续健康发展具有重要意义。

会议要求各省选择部分县（市、区）开展新农合门诊和住院支付方式改革试点，逐步总结经验，以点带面，有力推进；2010年，要在全国10%的统筹地区开展试点，力争在2～3年内，在全国50%的统筹地区开展新农合支付方式改革。

2.2012年，原卫生部等三部委出台文件，明确了支付改革的基本政策。2012年在总结全国支付改革经验的基础上，原卫生部、发改委、财政部联合下发了《关于推进新农合支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发［2012］28号）。指导意见明确了新农合支付方式改革的基本政策，要求2012年开始试点工作，并逐步扩大实施范围，争取到2015年在所有统筹地区全面实施。

指导意见提出，开展新农合支付方式改革的指导思想是，以科学发展观为指导，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。支付方式改革可以作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

指导意见提出开展支付方式改革的基本原则包括：一是统筹区域内机构、病种全覆盖；二是结合实际、动态调整支付标准；三是兼顾多方利益、确保持续发展；四是强化质量监管、保证服务水平。指导意见倡导开展门诊总额付费为主，探索按人次付费模式，住院积极推进按病种付费、按床日付费等支付方式改革。鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善病种付费。

3.2012年后，新农合支付方式改革在全国全面展开。国家卫生计生委鼓励各地根据本地实际，先行先试，通过实践创新，探索不同支付方式改革，实现支付改革县（区）的全面覆盖。举办了各类新农合支付方式改革培训，提高新农合经办机构的支付方式改革设计、测算和监管能力。

各级地方政府和卫生行政部门逐步认识到支付方式改革的重要性，并与县级公立医院改革相结合，把支付方式改革作为推进县级公立医院改革运行机制转变的重要推动力。各地在专家的指导下，全面开展了新农合支付方式改革的探索，并通过适宜支付方式的选择，力促支付方式改革的病种覆盖率的提高。

（三）县（区）覆盖

根据全国25省调查显示，截至2013年底，全国93. 41%的县（区）开展了新农合支付方式改革，其中门诊支付改革开展率为78. 0%，住院支付改革开展率为87%，门诊和住院同时开展支付改革的县（区）覆盖率为71%。只开展门诊支付改革的比例仅为7%，只开展住院支付改革的比例为16%。

（四）多种形式

从支付方式分布来看，大多数地区门诊以总额定额支付方式为主，占90%，住院以混合支付模式为主，占67%，说明新农合门诊支付方式重在简单易操作，住院支付方式改革重在全覆盖，大多采取了混合支付方式。

从当前各地情况来看，混合支付方式主要是单病种和总额定额付费组合、单病种和床日付费的组合，因单病种对住院病种和人次的覆盖率较低，总额付费和床日付费可以实现对住院病种和人次的全覆盖，所以混合支付方式可以有效地提高机构和病种覆盖率。

从开展住院支付方式改革的2062个县（区）的调查数据显示，实施单病种定额付费、按床日付费和总额定额付费三种支付方式的县（区）数量较多，分别占55. 5%%、42. 62%和33. 17%，实施出院按人次付费和其他付费方式的区县占比很低。因不同支付方式改革所要求的条件不同，因此，对管理能力和信息化水平等要求较高的DRGs付费等支付方式改革只在极少数县（区）实施探索。

二、支付方式改革的主要实践

根据调查，目前新农合在全国已开展实施的支付方式改革呈现多种形式的特点。门诊支付方式以总额付费为主，但也还有按人头付费和按人次付费等。住院按难易程度排序有总额付费、按人头付费、按人次付费、按床日付费、单病种付费、单病种分组付费和疾病诊断组付费（DRGs）等，还有在一个医疗机构开展了两种及以上支付方式的混合支付方式。

（一）门诊总额付费

门诊总额付费是针对门诊就诊人次多，但次均费用低，且大多在基层医疗卫生机构就诊等特点，采取的一种打包购买的支付方式。其最大的优点是简单易行。这也是新农合最普遍的门诊支付方式。

新农合门诊总额付费一般是以乡（镇）为单位，根据上年或近2～3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等因素通过测算确定年支付总额。经办机构按年支付总额的80%分期支付，并根据年终考核结果，按奖惩规定决定剩余的部分的支付额。超支由医疗机构承担，结余归定点医疗机构所有，从而调动了定点医疗机构通过合理用药合理检查来控制门诊医药费用的积极性。

根据调查，目前全国90%的县（区）选择了总额付费。全国大多数省区的门诊支付改革，都以总额付费为主，各地都取得了不同程度的控费效果。

云南省禄丰县最早于2006年开始在全县实施门诊总额付费的支付方式改革，通过改革，县乡、村两级门诊次均费用水平低于云南全省平均水平，乡镇卫生院大处方减少、针剂输液率明显下降。

（二）门诊住院按人头总额付费

门诊和住院的按人头总额付费是指新农合统筹地区经办机构依据基层医疗机构服务人口数量、确定该基层医疗机构年度支付的基金总额，并按月（季）拨付给基层医疗机构。基层医疗机构作为参合人群的“守门人”，既管健康又管费用，不但为参合人群提供医疗和健康管理服务，而且还要承担参合额人群在各级医疗机构的门诊和住院医药费用的补偿和支付，原则上实行超支不补，结余留用。

上海市浦东新区于2012年8月实行了门诊和住院的按人头付费。主要做法是依据所在镇当年度新农合参加人数、筹资水平的85%等作为预付总额，预付经费实行按季度预付、年终结算。每个全科医师团队根据签约人数确定团队年度预付经费总额，预付经费用于核定人群在各级医疗机构的门急诊和住院基本医疗补偿。补偿比例严格按照上海市及浦东新区新农合相关补偿政策执行，非定点和未经转诊减半补偿。合理超支部分经考核按比例由新农合历年结余列支，不合理费用不予支付；结余部分考核后由社区留存，与下年度预付基金滚存使用。区财政每年按照不超过当年基金预算支出总额1%安排项目表彰资金，经年终考核后用于当年度“按人头支付”结余社区的表彰。

实行按人头付费后，浦东新区医疗费用快速上涨势头得到有效遏制。新农合基金总支出与同期相比下降约3. 3%。社区卫生服务中心各具特色控费模式逐渐形成，并探索支付方式改革与家庭医生服务的协同机制。

目前全国开展按人头付费的地区较少，仅在上海的部分地区进行了初步试点。

（三）住院总额付费

住院总额预付是根据定点医疗机构服务半径、综合服务能力、近年住院人次和次均费用等指标，测算各定点医疗机构住院费用的付费总额，新农合经办机构结合考核结果与医疗机构定期结算。这种支付方式的最大优点是简单易行。

住院总额付费的主要根据基金总量和上一年度的医药费用水平，按照“以收定支，略有结余，总额预付、效益优先”的原则，综合考虑多种因素确定各定点医疗机构的年度付费总额。住院总额付费有利于各级医疗机构根据付费总额降低成本，规范医疗行为，但有可能造成医疗服务质量下降和达到年度付费总额后推诿病人的情况。

山东省潍坊市早在2010年开始在寿光市、青州市和安丘市先后开展了住院总额付费的探索，采取了“一定（定付费总额）、双控（年控和月控）、三防（建立协议约束、完善行为规范和强化分析预警）和全程监控”的措施。

青州市运行几年来，医疗费用不合理增长的情况得到了有效遏制，二级医院次均住院费用下降了5%，参合农民市级住院补偿比达到了70%，基金使用率控制在95%的水平。

目前，全国大约有33%的县（区）实行了住院总额定额付费。

（四）住院按人次付费

住院按人次付费是指医疗保险资金持有方根据医疗机构提供的实际出院人次数量，按照预先制定的针对该类医疗机构每一出院人次付费标准向医疗机构支付医疗费用，或基于费用分段的按人次付费。

黑龙江省林口县于2012年开始了基于费用分段的住院按人次付费支付方式改革。主要做法是把医疗机构按照服务能力分为县人民医院、其他县级医院和乡镇卫生院三类；对每一类医疗机构根据一定标准将费用分成组段，测算每一费用组段的出院人次的补偿标准；将每一费用组段内补偿标准乘以相应的实际发生的出院人次数，将各组段资金拨付额相加即是合管办对相应医疗机构住院费用的资金拨付总额。资金拨付时遵循“总额费用控制、超支不补、结余归己”，按月审核，按月拨付，按季考核，按季结算的原则。

住院按人次付费的优点是简便易行，可以覆盖全体出院病人，依据不同的医疗费用区间制定相应的付费标准，它在一定程度上克服了由于对所有的出院患者仅制定一个付费标准的公平性问题，但容易出现医疗机构倾向于抬高费用段的问题。目前全国仅有黑龙江个别县实行了住院按人次付费。

黑龙江省林口县实施住院按人次付费以来，县乡次均费用下降明显，从改革前的1326. 52元下降到改革后的1099. 37元，降幅17. 12%，县人民医院次均住院费用由4516. 38元下降到改革后的4133. 25元，降幅为8. 46%。参合农民实际补偿比显著提高，乡镇卫生院和县级医院的实际补偿比分别从改革前的68. 87%和62. 44%提高到改革后的79. 55%和62. 69%。

（五）住院按床日付费

按床日付费是按服务单元付费的支付方式之一，是将所有住院病种根据某些特征分为若干大类或大组，并按各类或各组疾病的各住院时间段规定床日付费标准，新农合经办机构按床日付费标准和住院日计算住院费用，按补偿比例向医疗机构支付。按床日付费的最大优点是对所有住院病种和人次的全覆盖。

云南省禄丰县最早于2007年开始探索按床日付费改革，将全县的医疗机构分为三级，将住院病人分为急危重症病人、非急危重症病人、择期手术病人和儿科病人四类，每一类按床日分段确定付费标准，并随住院日延长递减，住院费用按照床日付费标准乘以住院天数确定。之后，江苏常熟市参照云南禄丰的做法，并有所创新地开展了住院分类床日付费。

禄丰县和常熟市实施按床日付费的共同效果是，县、乡两级医疗机构所有住院病种和人次得到了全覆盖，平均住院费用低于本省和本地区同级医院的平均水平，平均住院天数减少，新农合住院补偿比提高。

2010年，甘肃会宁县在新农合专家指导下，创新性地探索实施了分42个病组的按床日付费。其主要做法是根据不同医疗机构的住院疾病，县级医院按照手术和非手术病人分为17个手术病组和24个非手术病组，乡镇卫生院分为16组非手术病组和5个手术病组，并按每个病组不同住院时间段确定床日付费标准，作为新农合与医疗机构的结算标准。

甘肃会宁县实施住院分组床日付费以来，也取得了显著成效。2014年县级定点医疗机构参合住院人次覆盖率达到97%，平均住院天数由2011年的11. 2天下降到2014年的9. 57天，住院次均费用增长率由13. 74%下降到6. 1%。

根据调查，目前全国实施按床日付费的县（区）占开展住院支付改革县（区）的42. 6%，多数省份都有部分县（市、区）开展了按床日付费方式。

（六）住院单病种付费

单病种付费是病种付费的一种，通过选择部分典型的单一病种，在同一诊断标准、治愈标准之下，科学、合理地确定出各病种住院单次付费标准，新农合经办机构按标准给医疗服务机构付费，超支不补，结余留用。

单病种付费主要针对诊断明确、治疗方案规范、疾病界限清晰的部分典型病种，通过测算，确定的每一病种的付费标准，按补偿比例支付，多不退少不补，从而激励医疗机构建立自我约束的控费机制。病人可以按标准按自付比例付费，也可以按实际费用按自付比例付费。单病种付费改革主要在县乡两级开展，也有少数地区扩大到省、市级医疗机构，主要集中在急性单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝、急性单纯性胆囊炎、顺产、剖宫产及急性扁桃体炎等病种。

单病种付费最先于2003年在陕西省镇安县开始试行，确定了38种病种，目前已扩展到60多个病种。目前，全国大约有56%多的县开展了住院单病种付费的支付方式改革。

从各地开展单病种付费县情况看，对列入病种的费用控制有明显效果。但其最大的不足是扩大病种难，对住院病种和人次的覆盖率低，全国平均覆盖率大约在10%左右，对覆盖病种的控费效果好，但对整个住院费用控制的贡献率小。另外一个普遍存在的问题是在实施过程中还容易出现人为的改变诊断，规避单病种，导致覆盖率随着实施时间的持续逐步降低。

（七）单病种分组付费

单病种分组付费是以临床路径管理为基础，对同一病种下不同的患者实行分组管理，对其医药费用实行分组支付的创新付费方式。该方式的最大亮点是提高了单病种覆盖率，并且强调配套改革、整体推进。

2010年，河南省宜阳县和息县在世行卫Ⅺ项目的支持下，启动了住院单病种分组付费的试点工作。其主要做法是对入院诊断符合纳入单病种的患者，根据病情严重程度及有无并发症等因素，按临床路径分为A、B、C三个诊断组进行治疗和管理。A组为没有并发症和合并症的单病种，一般能将每种疾病的大多数病例纳入管理。B组包括一些常见并发症、合并症的治疗。C组包括有严重并发症，治疗方案需做大的调整的极少数病例。为防止诊断升级现象，对每组疾病的构成比例做了具体规定。

住院单病种分组付费是单病种付费的升级，依据临床路径和疾病严重程度等影响费用的因素进行了分组，为扩大病种开拓了空间，这在一定程度上避免了单病种付费的弊端，病种和人次覆盖率也有较大提高。

河南省宜阳和息县开展支付方式改革四年来，住院病人覆盖率稳步提高，路径质量控制符合预期，医疗机构和医生从合理结余中得到了受益。息县乡镇卫生院纳入病种分组付费管理的病种数量由最初的14个提高到目前的109个，县级医院由20个病种提高到目前的192个，住院病人的覆盖率乡镇达到98. 50%，县级达到76. 1%。医药费用不合理增长得到有效遏制，全县县、乡两级年住院次均费用增长率从改革前的14. 5%，下降到8%和4%。

目前住院单病种分组付费逐步在向河南和全国其他地区推广。

（八）疾病诊断相关组付费（DRGs）

疾病诊断相关组付费（diagnosis related groups，DRGs）实质上是一种疾病组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归、资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。是目前国际普遍认同的用于衡量医疗服务质量效率以及医保支付的一个重要工具。

云南省禄丰县县级医疗机构从2013年1月由原床日付费改为实施疾病诊断相关组付费（准DRGs）。其主要做法是，遵循疾病诊断相关组（DRGs）付费的理念，根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等，以北京临床第五版ICD-10疾病编码和ICD-9手术操作编码为依据，根据5年来定点医疗机构住院患者的病种构成、疾病诊断和手术名称等，综合临床专家意见和建议，将临床特征相似、发生频率较高、消耗资源相近的疾病进行合并分组。每组测算出一个合理的付费标准。2013年分组实施方案为261个病组，其中68个手术治疗疾病组和193个非手术治疗疾病组。2014年疾病病组调整增加到432个病组。

DRGs付费在北京等少数城市三级甲等医院有实施。但在为新农合提供服务为主的县乡两级医疗机构实施很少，目前除云南禄丰县外，云南祥云县和北京平谷区等地也在进行试点。

从云南省禄丰县实施情况看，疾病诊断分组付费收到了初步的效果。2013年，三家县级医院次均住院费用为2457元，低于全省和全州的平均水平（全省3555元，全州2916. 4元）；平均住院床日由7天下降到6天，住院药占比由26. 1%下降到23. 5%。

与此同时，禄丰县支付方式改革与县级公立医院的综合改革试点结合，促使县医院结合本院实际编写实施了100个病种的“本土化”的临床路径，加强了病案和医疗质量管理。县级医院实行了绩效考核，激励手段从过去的“多收入多得奖”转变为“合理节约多得奖”。支付方式改革在真正意义上撬动了禄丰县公立医院内部改革，医院开始向着质量效益型的精细化管理转变。

（九）混合支付方式

混合支付方式是在支付方式的设计时，发挥多种支付方式的优点，把多种支付方式组合在一个医疗机构实施，共同发挥作用，从而实现人次和费用的全覆盖。其优点是避免了不同支付方式改革的弊端，最大可能的发挥了不同支付方式改革的优势，扩大了覆盖面。

据调查，我国67%的县实行了住院混合支付方式，主要是总额付费、按床日付费和单病种付费的混合，即在住院付费总额的控制下，对部分诊断明确，治疗规范的疾病实行单病种付费，对其他不适合单病种付费的，部分住院时间和费用相对固定的疾病实行按床日付费，既避免了单病种付费覆盖率低的缺点，又避免了按床日付费的费用差异大的弊端。

混合支付方式也存在一定的问题，在一个医院多种支付方式将会加大管理难度，增加管理成本，使得新农合经办机构监管难度加大。因此，混合支付方式种不宜纳入太多的支付方式，一般情况下不宜超过2种。

（十）小结

目前全国已开展的支付方式改革有九种，按照支付方式改革的设计难度和支付方式改革分类，可分为三种类型，其中属于总额预付的有门诊总额付费、门诊住院按人头付费和住院总额付费，属于按单元付费包括按人次付费，按床日付费；属于按病种付费的有单病种付费、单病种分组付费和疾病诊断相关组付费。下表对各地开展的支付方式改革实践的做法与特点、优缺点和开展情况等情况进行了汇总。