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医保支付方式是一门科学，本节主要根据国内外文献，就医保支付方式改革的概念、理论机制和分类做简要描述，以指导各种支付方式改革的设计和实施。
医保的支付方式是指参保人在接受医疗服务提供者的服务后，由医疗保险机构作为第三方代替参保人向医药服务提供者支付医疗费用的方式。支付方式由支付单位、支付价格和支付范围构成。其中，支付单位是支付主体对供方进行支付的计费单元，它决定了对供方支付的依据，即按照什么单位进行支付。支付价格是支付主体给予供方的支付价格水平。支付范围是支付方对供方的服务内容和支付范围进行的约定，要求供方提供的服务项目，即服务包。
各国卫生发展的实践证明，支付方式改革可以改变医疗服务行为，推动医疗卫生机构规范服务，控制医药费用不合理增长。通过新农合支付方式改革，可以有效控制医疗费用不合理上涨，对控制基金风险，提高保障水平，确保新农合持续健康发展具有重要意义。在当前医改形势下，新农合支付方式改革可以推进医疗卫生机构运行机制改革，可以促进农村基层医疗卫生机构服务模式转变，可以推动新农合制度的进一步完善。
支付方式改革作用于医疗服务的供方和需方，对二者都形成一定的作用。其作用机制主要包括：
从经济学角度看，卫生服务供方的生产行为也符合“经济人”假说，即追求利润最大化，这也是其生产目的之一。激励约束是指激励约束主体根据组织目标、人的行为规律，通过各种方式，去激发人的动力，使人有一股内在的动力和要求，迸发出积极性、主动性和创造性，同时规范人的行为，朝着激励主体所期望的目标前进的过程。对生产者的经济激励必会作用于供方行为，从而影响其服务提供的服务数量和质量，进而对卫生费用的增长、卫生资源的配置和利用产生作用，从而影响卫生系统的绩效。
在新农合支付方式改革中，经办机构作为参保人的委托代理人，代表参合农民与医疗机构签订定点医疗机构服务协议，明确定点医疗机构的服务内容、支付单位和支付水平，超支不补，结余归己。医疗机构可以通过降低成本，提高效率，通过新农合支付方式中“超支不补，结余归己”的原则，实现结余的经济效益最大化，这是支付方式改革的激励作用。经办机构通过契约管理的形式，对医疗机构的服务行为进行约束，要求医疗机构遵守服务内容，保证医疗服务质量，这对医疗机构是一种约束，如激励医院加强医疗质量管理，促使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。新农合支付方式改革正是通过这种激励和约束相容的机制，作用于医疗服务的供方，通过转变服务行为，实现支付方式改革的目的。
基金超支是医疗保险长期面对的重要风险，导致新农合基金风险的主要因素包括医疗机构诱导需求，经办机构补偿方案不科学，监管不到位，参合农民过度利用医疗服务，政府顶层政策设置与筹资水平不匹配等。因此，支付方式改革必须形成风险分担机制，属于哪一方的责任由哪一方承担经济责任。按项目付费的经济风险完全由医保和病人承担，医院没有风险。支付方式改革后医院要对不合理医药费用上涨承担风险，从而形成医疗机构控费意识。
支付方式改革是控制医疗费用不合理增长的重要手段，是通过对医疗服务按照一定标准进行打包付费，在新农合基金可承受的范围内通过与医疗机构的协商确定医疗服务的购买价格，从而促使医疗机构通过降低成本、提高效率等手段从而实现费用自我控制的过程。自我控费机制是新农合支付方式改革的重要机制。
保证医疗质量是新农合对医疗机构服务提供的基本要求。不同支付方式有其优点和缺点，不同支付方式在控费的同时，可能带来减少服务提供、降低服务质量等弊端。因此，支付方式改革设计时，针对可能出现的关系医疗质量的不良行为，同时设计有一套规范诊疗行为，遵循临床路径，加强监管、监测和考核等方式质量保证机制，确保医疗质量。
博弈论是研究决策主体的行为发生直接相互作用时候的决策以及这种决策的均衡问题的，其主要的研究模式是强调个人理性，也就是在给定的约束条件下追求效用最大化。经济学认为，博弈均衡是指使博弈各方实现各自认为的最大效用，即实现各方对博弈结果的满意。新农合作为一项制度和公共政策的内部利益均衡问题，经办机构、医疗机构和参合农民是新型农村合作医疗制度中三个主要利益相关者，拥有各自不同的利益诉求，形成不同的利益集团。经办机构代表政府和参合农民的利益，在一定条件下，它的利益最大化，应作为新农合这项公共政策的核心价值观和根本目标，在此基础上形成的利益均衡才能维系新农合正确良好的可持续发展，适宜的供方支付方式正是达到这一均衡状态的途径。供方支付方式是新农合内部利益分配的阀门和渠道，不同的供方支付方式形式，会引导新农合制度内不同的利益分配形式。
支付方式是将医生和组织（医保经办机构、医院和政府）、病人联系起来的经济激励契约。在卫生行业，医保经办机构是参保对象的委托代理人，代表参保对象与医院和医生进行谈判，约束医疗机构和医务人员的不规范行为，根据医保经费和目标受益水平确定支付单元和标准，从而减少信息的不对称，保证服务的数量和质量，这也是支付方式改革设计的基础和核心，也是充分发挥新农合经办机构委托代理作用的重要体现。
在卫生服务提供和利用的过程中，医生作为病人的代理人，为患者的健康服务，选择适宜的治疗方案，其目标是使各自预期收益最大化。作为代理方的医生如果能够忠诚地代表患者利益，就能够克服大多数由于不满足市场竞争条件而带来的市场失灵。但现实不存在自发的约束机制来保证医生忠诚地代表病人利益，违反代理的医生会故意引诱患者消费非最佳的卫生保健服务数量。因此需要通过支付方式改革设计有效的激励机制，来约束医生行为使其忠诚地代表委托人利益。
医保费用支付方式种类繁多，可以从多个角度进行划分。
按医疗费用支付时间划分，支付方式又可分为“后付制”和“预付制”。
“后付制”即在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的方式。这是一种传统的，使用最广泛的支付方式，按项目付费就是典型的后付制代表。后付制的优点是能够调动医药服务提供者的积极性，促进医疗技术创新和医疗机构发展，参保人对医疗服务有较多的选择；缺点是供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用和医疗费用过快增长。
“预付制”即在医疗服务提供方提供服务之前，医疗保障机构按照预先确定的支付标准，预先向参保人的医疗服务提供者支付医疗费用或确定支付额度，即预先给出一个支付预期。根据预付计算单位不同，预付制又可分为总额预算，按预先确定的门诊次均费用或床日费用支付、按确定的病种费用标准支付和按人头付费等。预付制的优势是可以较好的控制医疗服务的过度利用，从而控制医疗费用过快增长；缺陷是医疗服务提供者为了自身利益，可能减少医疗服务的数量，降低医疗服务质量。
当今很多发达国家医疗保险已逐步由后付制转为实行预付制。
常用的支付方式主要有五种：按服务项目付费、总额预付、按单元付费（人头付费、按床日付费）、按病种付费和按绩效付费。
这是传统的，也是运用最普遍的支付方式。其做法是医疗保险机构根据患者在医疗机构接受服务（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）项目所规定的收费标准付费，按照报销比例支付给医疗机构，所支付的数额取决于各种服务项目的价格和实际服务量。
这种支付方式的优点是方便参保患者，容易操作，医疗保险机构、参保患者和医疗服务提供者三者之间关系简单。缺点是这种支付方式存在服务项目定价困难，而且将所有风险都转移给医疗服务购买方，医疗服务提供方并不承担任何风险，缺乏成本控制意识，刺激医疗服务提供方引入尖端诊疗设备和推销高价药物，逆向选择风险增大，从而导致医疗服务的过度提供，造成医疗资源的浪费，医疗保险方的监管成本较高。由于这种支付方式存在着突出缺点，从而促使了支付方式改革的兴起。
按项目付费简单易行，在目前国内的医疗保险支付中被普遍使用。无论是城镇职工医疗保险，城镇居民医保还是新农合，大多数地区都采用了这种支付方式。
这种支付方式并不是按照医疗服务量的多少进行支付，而是预先根据某种支付标准确定一个支付总额。在总额付费下，一旦确定了付费总额，支付给医疗机构的总额不能随服务量的增长而增长，超出部分一般由医疗机构承担，结余可以适当给医疗机构。根据支付标准的不同，预付总额可以按人头计算、按有效服务量计算、按服务人次计算和按综合因素计算。总额付费支付方式在门诊和住院均可实施。
总额付费制度可以根据人头、有效服务量、服务人次和综合因素等进行测算。按人头计算付费总额是按照行政区划内参合人数总数作为计算基数。计算出前期每个参合人的医疗费用和当年补偿比例，再考虑医疗费用上涨等因素确定付费标准。按有效服务量计算付费总额是以年度为单位，按照参合居民在医疗机构就诊的有效服务量计算付费总额。有效服务量的确定因地而异，有些地区按照同一居民就诊最多的医疗机构确定，或者按照同一居民报销总额最多的医疗机构确定。按服务人次计算付费总额是按照医疗机构年度内提供的诊次数量作为计算基数，这里的诊次既包括辖区内户籍人口，也包括辖区内的外来人口。按综合因素计算付费总额是综合考虑医疗机构规模、医疗机构设施和设备情况、医疗机构收入情况、医疗服务质量、服务地区人口密度、上年度预算执行情况和通货膨胀等因素后确定的付费总额。
总额付费的优点是医疗服务提供方能主动控费，医保机构对医疗服务提供方的监管成本较按服务项目付费的成本低，容易控制医疗费用的不合理上涨。其缺点是确定付费总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定，过高的预付额会导致医疗服务供给的不合理增长；过低的预付额会导致医疗服务供方过度减少医疗服务供给，抑制患者的合理医疗需求，还可能阻碍医疗服务技术的更新和发展，影响医疗机构的运行效率，降低医务人员工作积极性。
按服务单元支付包括按住院床日、住院天数和人次支付等付费方式。
按床日付费是指按照覆盖一个住院日所发生的所有费用进行支付。按床日支付一般应用于对医院（住院患者）的支付，以床日为支付单元。当前开展的新农合按床日付费是在考虑各定点医疗机构级别、实际开放床位数、年住院人次、住院次均费用等因素的基础上，将各级各类医疗机构进行分级，根据疾病病情的临床相似性、疾病实际发生数量、消耗医疗资源、病情严重程度及治疗进展等情况，对住院疾病进行分类或分组，并通过科学测算，得到住院各大类疾病各时间段或各分组疾病各时间段每床日的付费标准，医保机构按照住院床日确定的预算额度向医疗服务提供方支付费用。
按住院天数付费是事先确定住院一天的费用，然后按照总的住院天数支付。一般应用于对医院的支付，支付单元为住院天数。
按人次付费是根据统计资料确定平均每人次费用的标准，然后按照的总的人次进行支付，一般用于普通疾病的门诊支付，也可用于住院。
按单元付费的优点是对同一医院所有病人每单元的支付费用都是相同的，与治疗的实际花费无关，因此能鼓励医生降低单元成本，提高工作效率。其缺点表现为：医院通过诱导需求和分解服务人次以及延长住院时间等增加单元数量来增加收入；医疗机构还可能出现拒收危重病人，降低服务水平等现象。
按人头付费不同于总额预付下的按人头计算预付总额。按人头付费是指医疗保险机构支付给医疗服务提供方（主要是保健医生）的基金额度，是按医疗服务所覆盖的人口数（即注册人数）为一定标准计算，并按规定提供医疗保健服务。
按人头付费，会使得医生有很强的动机去降低成本，注重预防性药品的使用，以避免日后提供更加昂贵的治疗性服务。因此，实施这种支付方式的前提是要实行医疗服务和公共卫生服务的捆绑，统一将服务经费按照人头计算预付总额。这种支付方式的缺点是医生可能会限制所提供的医疗服务的数量和放弃某些高质量、高成本的治疗方案；医生为了节约成本，限制病人转诊；医生更愿意接受相对健康的病人。
按病种付费是以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准额，医保机构按照病种标准额支付给医疗服务提供方。按病种支付是目前国际上最常见的支付方式，常应用于住院服务，包括单病种付费，以及疾病诊断相关组付费（DRGs），都属于这个范畴。
单病种付费仅限于单一病种为付费单元。是以每单一病种成本作为核算对象，归集与分配费用，计算出每单一病种成本后确定病种的单次支付额。在实际中，单病种付费分为单病种定额支付和单病种限额支付。单病种定额付费是将确定好的病种单次支付费用支付给医疗服务提供方。单病种限额付费是给单一病种医疗过程所发生的费用限定一个最高额，医保机构只承担最高限定额之内实际发生的费用，超出最高额的费用由医疗机构自行承担，这种方式严格上说只是一种限费措施。
疾病诊断相关组付费（DRGs）是目前国际上最常见的支付方式，常用于住院服务，它是以国际疾病诊断分类标准（ICD-10）将疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每一组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症确定疾病诊断相关组分类标准，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每组各个分类级别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务提供方的一种支付方式。
绩效支付是发达国家目前正在探讨的一种未来付费方式，也就是按照医疗服务的绩效考评结果来进行支付，常见做法是将支付金额与医疗服务的质量和效率有机地结合起来。首先要确定一个可测量的绩效目标，然后在此基础上对结果进行测评，最后依据测评结果进行费用或者物品的转移。按绩效支付一般和其他的支付方式一起实施，目的是提高服务质量和效率，绩效支付以产出为支付依据。在美国，按绩效支付是基于质量指标计算结果，质量最好的10%的医院将得到原来应得的费率额外的2%的奖励。
可见，无论是哪种支付方式，既有优点，也存在缺点，因此在实际工作中进行支付方式选择时，要考虑支付方式的缺点，做到尽量避免其缺点，发挥其优点。
表1-1 各类支付方式优缺点总结
续表
