第二节
设计思路与框架

一、总额定额付费的控费原理

总额定额付费将基金超支损失或结余收益转移给定点医疗机构，使定点医疗机构产生控费的动机，由“要我控费”转变为“我要控费”，削弱了诱导需求。定点医疗机构为了避免基金超支带来的损失，或者想要得到基金结余带来的收益，就会尽量降低费用的发生，减轻过度医疗，减少基金使用量，使基金支出控制在付费定额以内，避免基金超支。下面以总额定额付费控费作用的内在关系式做说明。

（一）补偿比的高低决定控费作用的大小

公式1：补偿比=基金支出总额÷医疗费用总额

移项，得出下式：

公式2：医疗费用总额=基金支出总额÷补偿比

从公式2看出，基金总额确定后，决定医疗总费用的因素就只有补偿比一个指标。补偿比越高，总费用越低，对费用的控制作用越大。因此，在保证医疗机构适度发展的前提下，运用总额定额付费支付方式，通过设定不同的补偿比和基金预付定额，发挥新农合制度对医疗费用的控制作用。

当然，控费额度应该在医疗机构可以承受的范围内。

（二）总额定额付费模式下医疗机构通过控费而获利

公式3：医疗机构基金结余收益=基金定额-基金支出

公式4：基金支出=住院总费用×住院补偿比=次均住院费用×住院人次×住院补偿比　代入上式，得：

公式5：医疗机构基金结余收益=基金定额-（次均住院费用×住院人次×住院补偿比）

从公式5可以看出，由于基金定额和补偿比是不变的，医疗机构只能通过降低次均费用和住院人次来获得更多基金结余利益。因此，过度住院将得到抑制，次均住院费用也将降低。

二、总额定额付费实施的条件

（一）必要条件

虽然总额定额付费实施的条件不是很苛刻，但必须满足一定条件，即补偿比达到或超过医疗机构业务收入的毛利率。举两个例子说明：

例1：某县新农合补偿比是70%，县级医疗机构业务收入毛利率是50%，某参合患者住院花费5000元。出院结算时新农合报销3500元（暂不考虑起付线）。医疗机构在年度定额以内，业务收入毛利润是5000元×50% = 2500元。超出基金定额以后，医疗机构给患者补偿3500元，不但没有利润，反而亏了1000元（2500 -3500 = -1000元）。所以，医疗机构会尽量将报销费用控制在基金定额以内。

例2：某县新农合补偿比是40%，县级医疗机构业务收入毛利率是50%，某参合患者住院花费5000元。出院结算时新农合报销2000元（暂不考虑起付线）。医疗机构在年度定额以内，医疗机构业务收入毛利润是5000元× 50% =2500元。超出基金定额以后，医疗机构给患者补偿2000元后，仍有500元利润（2500 -2000 =500元），只是比原来利润率低40个百分点（仍有10%的利润），所以，在医疗服务能力有富余的情况下，医疗机构并没有控费的动机。

通过以上两个例子看出，当补偿比低于医疗机构业务收入的毛利率时，并不能产生控费作用。只有当补偿比达到或超过医疗机构业务收入的毛利率，即控费“拐点”时才具有较好的控费作用。因此，补偿比达到或超过医疗机构业务收入的毛利率是实施总额定额付费的必要条件。

目前新农合补偿水平已经超过各级医疗机构业务收入毛利率点，因此已具备总额定额付费实施的必要条件。

（二）其他条件

1.定点医疗机构必须给参合农民报销医疗费用。医疗机构要实行即时结报，然后定期与经办机构结算。如果不实行即时结报，医疗机构只收费、不报销，基金超支与之无关，费用就得不到有效控制。因此，健全完善信息网络系统可有效促进总额定额付费的实施。

2.医疗机构的服务能力和参合农民就医流向保持相对稳定。一是定点医疗机构服务范围和能力要相对稳定，不应波动过大。如果波动过大，将导致费用测算困难或者不准确。符合规划的医疗机构服务范围变动或者改扩建、增加病床等情况，需要调整基金分配定额。二是参合农民的就医习惯和流向相对稳定。如果不稳定，也将导致费用测算不准确。

三、总额定额付费设计原则

实施总额定额付费的目的是在确保参合农民受益和医疗机构适度发展的前提下控制医疗费用发生，以维持基金收支平衡。总额定额付费实施的基本原则有两个，一是“超支不补、结余留用”，二是分配给医疗机构的基金数额一旦确定就不得随意变动。因此，对基金定额测算的要求比较高。科学合理地分配基金，确定各个定点医疗机构年度基金付费定额是保证该支付方式顺利实施的前提。基金定额的测算是设计的核心，也是关键环节。基金定额测算应遵循以下原则：

（一）合理确定医疗费用的增长速度

由于基金分配定额决定着各医疗机构的业务收入，业务收入的增长决定着医疗机构的生存和发展。总额定额付费可以有效地控制和调节医疗费用增长的速度。如果医疗费用增长过快，就会导致看病贵问题。如果增长速度过低，就会限制医疗机构发展，可能引起医疗不足，导致看病难。因此，应控制医疗费用增长幅度在合理的范围内。既要保证医疗机构发展，更要保障参合农民利益。设计时参考的指标有GDP、农民人均纯收入和人均可支配收入等的增长速度。实际工作中为了保障参合农民受益程度，控制医疗费用以不超过农民人均纯收入的增长速度较为理想。

（二）适当控制基金结余率

新农合“以收定支，略有结余”的原则，要求当年基金结余率一般不超过10%，基金使用率90%以上。由于总额定额付费对费用的控制作用很强，可以精确控制基金结余率，因此，为了最大限度提高基金使用效率和参合农民受益程度，尽量减少基金结余率。实际工作中当年基金结余率多控制在5%以内。

（三）最大限度地提高补偿比

各医疗机构业务收入除取决于分配的基金定额外，还取决于新农合补偿比。当基金定额确定后，补偿比越高，医疗机构的收入空间就越低（参见总额定额付费控费作用的内在关系式）。因此，设计时与补偿方案的制定一并进行，在确保基金平衡和医疗机构适度发展的前提下，最大限度的提高补偿比，发挥新农合的保障作用。

（四）建立一定的调剂金

由于医疗机构发展不均衡、参合农民就医流向变化以及疾病发生、流行的不确定性等原因，各个定点医疗机构医疗费用的发生有时会与年初测算时的情况产生差别。因此，在测算分配基金定额时，应预留一定比例的调剂金，用于支付以上情况导致的医疗费用合理增加，特别是区域卫生规划内医疗机构发展和新技术的引进与应用。根据经验，一般按当地医疗机构发展规划预留2%～10%的调剂金。

四、设计流程和框架

（一）设计流程

实行总额定额付费后，各医疗机构的业务收入取决于基金分配定额和新农合补偿比。当基金定额确定后，补偿比越高，医疗机构的收入空间就越低。因此，设计时要根据基金筹集、分配，结合补偿方案的制定一并进行。

1.根据筹资总额，确定年度可使用资金。

2.收集整理历年新农合运行数据，测算费用发生和基金补偿额，合理分配基金在门诊、住院等的比例，制定新农合补偿方案。

3.统计分析各级定点医疗机构历年费用发生情况，预测年度费用增长情况，根据总额定额付费相关指标和规则，测算并拟定各定点医疗机构基金分配定额。

4.征求定点医疗机构意见，与之协商谈判、签订协议。

5.发文公布各定点医疗机构基金总额定额付费实施方案和基金分配计划。

6.根据分配计划按月向定点医疗机构拨付定额基金。

7.定期考核、落实奖惩。按季度或半年考核服务提供、费用发生和基金使用等情况。发现问题，及时纠正。

8.年底根据具体情况，适度调整。个别定点医疗机构因新技术项目的引进、符合规划的规模扩张、卫生应急、新农合政策变化等导致的合理超支部分，从调剂金中适当予以补充。

（二）设计框架