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浦东新区位于上海市东部，是上海市的市辖区之一，东濒长江口，南面与奉贤、闵行2区接壤，西面与徐汇、黄浦、虹口、杨浦、宝山5区隔黄浦江相望，北与崇明隔长江相望。1990年，党中央、国务院宣布浦东开发开放，2005年成为全国首个综合配套改革试验区，2009年，国务院批复同意南汇区并入浦东新区。以此为标志，浦东开发开放进入二次创业新阶段。浦东新区共辖12个街道、24个镇，区域面积为1290. 63平方公里。2013年浦东新区常住人口540. 90万人，占上海市人口的22. 40%；实现地区生产总值6448. 68亿元，占上海全市比重的30. 62%。
浦东新区范围内现有三级医院11所（综合性医院5所，中西医结合医院1所，中医医院2所，专科医院2所，妇幼保健院1所），二级医院14所（综合性医院5所，中医医院2所，专科医院6所，妇幼保健院1所），有妇幼保健所和眼病牙病防治所各1所；社区卫生服务中心45所（辖社区卫生服务站93个、村卫生室306个）；另有社会办医疗机构562所，其中医院34所，门诊部125所，诊所142所，内设医疗机构261所。
浦东新区农村化地区目前设有32所社区卫生服务中心、20个分中心、319个村卫生室。全区农业人口约23. 7万人，分布在全区24个镇。全区镇级新农合经管机构在编人员85名，社会聘用政府购买服务人员95名，区新农合管理部门编制10人，区镇二级经管机构人员经费和工作经费全额列入政府预算安排。
按照国家及上海市新农合相关政策规定，新农合参合对象主要包括未纳入城镇基本医疗保障的农业人口（含未转入本市居民户口，具有合法婚姻证明，与本区内具有农业户籍居民结婚、且无其他医疗保障的来沪人员）及部分小城镇医疗保险的人员。2014年，浦东新区参加新农合人数28. 86万人，其中农业人口参合13. 94万人，小城镇基本医疗保险参加新农合门诊统筹14. 92万人，无其他医疗保障的农业人口参合率达99. 9%，实现应保尽保。
两区合并后，为实现新农合制度可持续、均衡化发展，浦东新区先后制定下发了一系列相关政策文件，实现了大浦东框架下的新农合工作的“三个统一、两个提高”，“三个统一”即统一制度、统一标准、统一补偿；“两个提高”即逐步提高统筹层次、逐步提高补偿标准。根据2012年3月区政府下发的《关于进一步加大浦东新区新型农村合作医疗保障力度的实施意见》要求，区财政局、区卫生局于2012年7月联合制定《浦东新区新型农村合作医疗基金财务制度实施办法（试行）》，将筹集基金（包括镇级历年结余资金）全部纳入了区级基金财政专户，实行收支两条线管理，真正实现了封闭式运行。
为加快新农合信息化建设，为参合农民提供优质便捷服务，区政府逐年加大对新农合信息化建设的投入，目前浦东所有参合农民与城镇居民一样，都使用社会保障卡就医结算，全区所有村卫生室、农村化社区卫生服务中心、分中心及区域内二、三级医院及专业站所全部实现新农合实时结算及电子转诊。
为推动新农合制度的可持续发展，减轻农民不断增加的就医经济负担，降低基金不断超支的经济风险，浦东新区作为改革开放的前沿阵地，基于新农合开展以来的扎实管理基础，在新区卫生和计划生育委员会的推动和支持下，经过充分的理论研究和科学论证，于2012年8月1日起在全区推开新农合按人头支付改革。改革覆盖所有32个农村地区社区卫生服务中心的35万参合农民，费用涵盖参合对象门诊和住院的所有疾病。
浦东新区新农合按人头支付改革的核心内容和配套措施包括：
1.新农合基金的支付方式由按项目、后付制转变为“按人头”、预付制；
2.新农合基金和农民费用的责任主体由单一的合作医疗管理机构向社区卫生服务中心共同管理转变；
3.家庭医生成为按人头支付的责任主体，承担居民健康和医疗费用的“双重守门人”职责。
4.引导医务人员的服务由注重治疗转变为防治结合、预防为主；
5.年终结算实行不合理超支不补，合理超支按比例分担，合理的结余基金留存社区滚存使用，不影响次年度的分配总额；
6.浦东新区财政另设专项奖励资金，用于奖励有效结余基金的社区卫生服务中心，且奖励经费不包含在社区的绩效工资总额内。这标志着社区卫生服务机构不仅是医疗服务的提供者，同时也成为医疗费用的管理者，参合农民在二、三级医院的就诊费用也由社区卫生服务中心管理和支付。
1.以新农合信息化平台为依托，规范分级诊疗。一是严格执行社区首诊制，除急诊外，参合人员到二、三级医院就诊全部实行电子转诊，未经转诊者费用减半报销；二是将社区转诊率纳入绩效考核指标体系，同时转诊率考核结果与超支分担比例挂钩；三是加强对区内二、三级医院的监管，参照同期城镇医保均次费水平实行限额支付，超出部分暂缓支付，待专家督查后根据督查结果按比例分担；四是为提高区属二、三级医院控制费用的主动性和积极性，根据服务量、均次费、合理诊疗及实时结算率等指标对区属二、三级医院进行考核，根据考核结果对部分医疗机构给予适当奖励。
2.以主要问题为导向，建章立制，规范医疗服务行为。根据新农合管理工作中存在的借卡看病、大额处方、不规范用药等问题，制定关于控制新农合门诊均次费、床日费，规范抗生素使用及新农合基金管理等一系列文件，规范医疗行为、提高管理能力。以中心总控与各相关科室（村卫生室）自控相结合，对不规范、不合理使用基金的科室、个人采取谈话告诫、经济处罚等措施。对新农合基金控制规范、合理的科室和个人进行经济奖励。
3.以典型病种为抓手，实施内部单病种总额管理。针对农村地区慢性病防控形势严峻，慢性病患者用药不连续、不规范、不科学及自我保健能力差等问题，选择高血压、糖尿病等病种开展新农合单病种定额支付试点，合理确定支付标准；以”假设账户”形式根据试点人数、定额标准计入全科团队账户，由全科医生对服务对象全程管理，包括健康管理、费用控制。
4.以全科团队为依托，实现精细化管理。将按人头支付改革与全科团队服务制有效结合，形成固定对应的服务关系，通过将预付基金指标分解到全科团队，让全科医生真正成为健康、费用的双重“守门人”：一是有限的健康管理资源聚焦重点群体，对一定时段内费用显著高的人员给予重点关注，分析费用合理性以实现精细化管理；二是全科医生团队中的签约全科医生与乡村医生，提供连续、综合的基本医疗和基本公共卫生服务，既做实社区首诊，又更好地管理费用和转诊。
将家庭医生作为新农合基金按人头支付的责任主体，建立一个梯度有序、分工合理、运行高效和责权统一的服务体系。
1.形成家庭医生与农村居民稳定的签约服务关系，实施全面、连续、有针对性的健康管理。签约的形式包括门诊签约、特殊群体签约等，考虑到农村的特点，采用逐门逐户上门签约的方式，采集并建立电子健康档案；对60岁以上老年人每年进行体检，并进行动态分析和管理，依托卫生信息化平台将个人健康档案与诊疗体检信息整合，为家庭医生提供健康管理的基础数据。
2.建立社区首诊和逐级转诊机制，在家庭医生的管理下满足居民的基本医疗需求。在制度上规定参合居民需属地就诊、社区首诊、逐级转诊，在不同级别医疗机构之间设置不同的报销比例。
表3-3 浦东新区不同级别医疗机构新农合报销比例
3.实行镇村一体化管理并建设区域医疗联合体，构建以家庭医生为核心的固定、连续、全程服务的平台。社区卫生服务中心对辖区内村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面实行统一管理。同时，社区卫生服务中心与区域内的二、三级医院探索组建区域医疗联合体，实施医疗资源的纵向整合，综合性医院向家庭医生开放大型检查和专科门诊的电话预约平台，同时对由家庭医生转诊的患者开放优先收费窗口和专门接待部门，使家庭医生能够在首诊的基础上顺利实现双向转诊，夯实居民基于解决全程健康问题与家庭医生建立固定诊疗关系的基础。
4.是为家庭医生配套资源，明确服务内容和标准，建立高效的内部运行机制。首先建立片区全科工作室，每个工作室为1～3个固定村的签约居民服务，选拔高年资全科主治医师担任全科团队的团队长，同时担任片区村卫生室的主任，综合调配乡村医生的资源。以六灶社区为例，全部服务区域划分为4个片区，每个片区各有2个全科团队，团队间互相配合、互为补充。团队成员包括家庭医生、社区护士、公卫医师、中医指导医师以及各村的乡村医生，每个团队6～7人。每2名家庭医生建立一个区域全科工作室，各为AB角统筹所管辖区域居民的服务工作。每个家庭医生实行“3 +1 +1”工作模式，开展3天日门诊，1天预约门诊，1天下沉村卫生室开展上门服务和入户探视随访工作，片区工作室全年无休开放。
5.基于守健康的功能定位，明确服务内容和标准。根据社区居民与社区卫生服务中心联系的紧密程度，将服务对象分为健康管理、健康服务和健康关怀三大类。为确保服务数量和质量的提高，引入标化工作量、工作量转换系数和质量结果系数，对家庭医生的工作进行考核，与绩效考核奖励挂钩，并按照最多2500的签约人数上限，给家庭医生支付签约服务费，激励家庭医生不断提高服务质量，以此来提高签约居民的固定程度并减少资金的浪费。
表3-4 不同服务对象及其对应服务内容
以家庭医生为主体的新农合基金计分管理模式是从医疗保障制度和医疗卫生服务体系入手，利用家庭医生有效管理合作医疗基金。每名家庭医生负责一定区域内签约对象的新农合基金，每名家庭医生对管辖对象的健康和基金使用情况全程负责，按照签约服务的人数预付新农合基金给家庭医生；实行总额不超支付服务费，超支记分限制基金使用权的管理办法。家庭医生对基金的使用承担责权对等义务，在守住健康和基金的前提下，享受基金管理津贴（12元/（年•人），其中6元为基金未超标时支付给家庭医生个人的基金管理费，另外6元是给予团队和支持系统的奖励费），超额分担部分同时实行计分制管理办法，具体如下：
全年基金使用超过预付金额1%以上的，以1%～2%计1分为基础，每增加一个百分点计分同时增加1分，总分10分，扣满10分后次年不再享受合作医疗基金使用权。此项扣分两年为一个计算周期，两年内分值累加。通过记分管理家庭医生的新农合基金使用权，强化家庭医生基金管理责任，防范人为风险，在制度上强化家庭医生对签约对象的全程健康管理责任，并对基金使用的连续性、整体性负责。
各村卫生室全年可用基金基数为：各村实际参合人数×每人全年村卫生室可用基金数（按区合作医疗村卫生室指导指标的中位数）。村卫生室内新农合基金使用的合理性和规范性由家庭医生负责监管。对于不合理、不规范的诊疗项目产生的费用，家庭医生有权拒付。家庭医生对村卫生室基金使用要有检查、有记录、有整改要求及反馈记录。卫生室工作人员不服从家庭医生监管，发现问题不及时整改的，可限制直至停止该卫生室工作人员使用新农合基金的权利。家庭医生对所管辖的村卫生室缺乏监督管理而造成的卫生室基金使用超支情况的，家庭医生将承担超支部分的责任。各村卫生室需确保卫生室基本药物目录内药品的供应，不得以任何理由推诿病人，各村卫生室上转率评价与预付基金总额挂钩。
按区新农合管理部门所公布的中心可用基金指导性指标为依据。根据各专科及住院历年均次指标乘以相应的就诊人数，测算出各专科及住院全年可用基金的基数。家庭医生对其他各级专科及住院的基金使用检查、监督和审核的权利。结合中心每月医疗质量的检查，每次安排一名家庭医生参与，对检查中发现的不合理检查、治疗和用药情况提请医务科再次审核，确认不合理部分的金额占所检查处方病史总额的百分比，按此比例扣除当月此专科及住院基金的使用额，所扣除基金划入当月参加检查的家庭医生基金账户。各级专科及住院部对各自的基金指标进行全年统筹使用，年度基金总额不超，实行审核合理按项目支付；全年指标超额，实行按区合作医疗核定的限额支付。
社区卫生服务中心每年对各家庭医生所辖区域的基金使用情况进行分别考核与奖罚。年度指标统计时间为前一年度12月1日至本年度11月30日。
当全年的基金使用数超过指标时，超过1%以内的不作处罚，超支额度计入下一年预付总额，使下一年预付额度同比减少1%。超过1%以上的以全年20万基金量为一个计算单位，基金超额分担1000元，同时以1%为基础，每增加一个百分点分担金额增加10%。
家庭医生对基金的使用除超额分担外同时实行计分制管理，全年基金使用超过预付金额1%以上的，以1%～2%计1分为基础，超支每增加一个百分点计分增加1分，总分10分，扣满10分后次年不再享受新农合基金使用权。此项计分两年为一个计算周期，两年内分值累加。全年基金使用超过指标的科室将不享受区合作医疗使用管理费。
新农合按人头支付后，严禁医疗机构以节约成本为由降低服务质量，甚至推诿病人，严禁医疗机构为增加收入而诱导患者使用报销范围外项目。各相关职能部门加强监督考核，确保合作医疗资金高效、安全使用，确保参合农民得到的医疗服务水平不降低。
新农合按人头支付改革建立定期考核制度，实行“超支不补，结余表彰”。将服务效率、服务质量、合理用药、院内感染及患者满意度等纳入当年度社区卫生服务中心绩效考核的指标体系，依托第三方评估的研究结果作为绩效奖励重要依据；费用控制考核方面利用年终结余比例进行分级量化考核，鼓励医疗机构既能满足参合人员的就医需求，又能合理控制医疗费用的不合理上涨。
新区医疗机构管理中心、新农合管理部门将服务效率、服务质量、合理用药、院内感染及患者满意度等工作纳入当年度社区卫生服务中心绩效考核指标体系，由第三方评估后作为绩效奖励的重要依据。
年终结余（超支）=年度预付核定总额-年度转上级医院结算实付费用-年度合作医疗事务窗口事后报销费用-季度预算支付金额。
以各社区卫生服务中心年终结余占预算总额比例为指标计算分值：0. 1%（含）以上，低于2%，计10分；2%（含）以上，低于4%，计15分；4%（含）以上，低于6%，计20分；6%（含）以上，低于8%，计25分；8%（含）以上，低于10%，计30分；10%（含）以上，计40分。费用控制指标计分于每一新农合按人头支付预算年度结束后1月内由新区新农合管理部门完成测算。
因为新农合政策规定，基金结余不能用于对医疗机构的奖励，所以浦东新区财政部门设立专项基金用于对基金结余机构的奖励（每年按不超过当年度新农合基金支出总额的1%匹配项目表彰经费，分为结余兑现经费及管理费用两部分进行奖励）。
为有效激励医疗机构及医务人员参与改革的积极性，做到两个突破：一方面项目表彰经费不纳入单位绩效工资总额，另一方面社区卫生服务机构的结余经费继续留存使用，且不影响第二年度按人头支付额度，以有效激励社区卫生服务机构参与改革和主动控费的积极性。同时加强对区属二、三级医院的考核和奖励。
从2011～1013年的新农合管理数据分析来看：
2013年浦东新区新农合参合人数为30. 55万人，参合率达99. 8%。新农合人均筹资水平逐年提高。2013年为1500元，较2011年提高了51. 97%。2013年，各级财政补贴、个人缴费、集体补贴及其他来源分别占基金筹集总额的72%、21%和7%。
2011年浦东新区新农合基金超支5. 32%，2012年赤字达到12. 49%，2013年基金收支结余3. 49%。
2011年，浦东新区新农合参合对象的年门诊服务利用人次数为605. 73万人次，2013年为587. 71万人次，总体就诊人次数减少2. 98%。扣除参合人数变化的影响，2011年浦东新区参合对象年人均就诊次数为13. 58次，2012年为15. 78次，到2013年增加到19. 24次。
2013年，参合对象流向三级医院、二级医院、社区卫生服务中心和村卫生室的比例分别为3. 20%、12. 06%、37. 69%和47. 05%，2011～2013年参合对象到社区卫生服务中心和村卫生室就诊的人群比例均超过80%，总体呈逐年向基层医疗机构下沉的趋势。
图3-2 2011～2013年上海市浦东新区新农合门诊服务利用人群的机构流向
2011年，浦东新区新农合参合对象的住院服务利用人次数为2. 62万人次，2013年为2. 38万人次，总体住院人次数增加了9. 26%。去除参合人数变化的影响，2011年浦东新区参合对象每百人年人均住院人次数为5. 87次，到2013年增加到7. 78次。
从浦东新区新农合住院服务利用人群的机构流向来看，2013年，参合对象住院服务发生在三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的比例分别为22. 03%、51. 43%和26. 54%，住院医疗服务利用的主体在二级医院；且从改革前后比较来看，二级医院和社区卫生服务中心的住院比例逐年提高，三级医院占比下降明显。
图3-3 2011～2013年上海市浦东新区新农合住院服务利用人群的机构流向
2011年，浦东新区参合对象的门诊次均费用为83. 58元，2012年为87. 56元，2013年增至87. 74元。2011年、2012年和2013年的住院次均费用分别为7819. 93元、9452. 97元和10 752. 42元，2013年较2011年增长了37. 50%，较2012年增长了13. 75%。
2012年社区卫生服务中心质控结果显示，社区卫生服务中心质控百分制得分为93. 6分，与2011年相比提高近1分。2013年度质控得分为95. 2分，较2012年提高近2分，2014年因质控标准重新修订，结果不具可比性。
2012年社区卫生服务中心绩效考核结果显示，社区卫生服务中心患者满意度百分制得分平均为91. 2分，较2011年提高2分，2013年患者满意度得分为92. 17，较2012年提升约1分，2014年度患者满意度得分与2013年基本持平（92分）。
（孙晓明 朱兆芳）
依据原国家卫生部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）和《浦东新区新农合按人头支付实施方案》（浦卫〔2012〕59号）等相关文件要求，结合浦东新区实际，特制定本办法。
第一条 考核对象为新区所辖各镇社区卫生服务中心。
第二条 考核目的是通过考核，建立社区卫生服务机构新农合基金使用的自我约束机制，推动服务模式的转变；充分发挥社区卫生服务机构既管健康又管费用的双重“守门人”作用，实现参合农民受益水平提高和基金安全运行的双重目的。
第三条 考核坚持依法、合理、客观、公正、公开的原则。
第四条 新农合按人头支付工作每年度考核一次，于当年12月底前完成，由新区合作医疗管理办公室（以下简称“合作医疗管理部门”）组织实施。
第五条 医疗服务效率
1.门急诊服务量，包括当年度服务量以及同比增幅；
2.病床使用率。
第六条 医疗质量控制，包括病历、门诊日志、处方、各种申请单合格率。
第七条 护理质量控制，包括严格执行查对制度、规范输液管理及条线年终考核。
第八条 检验质量控制，包括检验试剂质量、室内质控工作及条线年终考核。
第九条 放射质量控制，包括甲级片率及条线年终考核。
第十条 心电、B超质量控制，包括心电图报告合格率、B超诊断阳性率及相关条线年终考核。
第十一条 院内感染管理
1.院感发生率；
2.一次性医疗物品管理落实情况；
3.医疗废弃物处理情况；
4.消毒隔离措施落实和无菌技术操作情况；
5.抗菌素分级管理执行情况。
第十二条 合理用药
1.抗生素处方比例；
2.静脉点滴处方比。
第十三条 参合对象满意度调查，内容包括安全性、经济性、舒适性、便捷性及有效性等。
第十四条 费用控制，年终结余（超支）=年度预付核定总额-年度转上级医院结算实付费用-年度合作医疗事务窗口事后报销费用-季度预算支付金额。
第十五条 本办法第五至第十三条所列考核内容参照《浦东新区社区卫生服务机构绩效考核指标体系》确定的评分标准、考核要求执行。
第十六条 费用控制考核
1.以各社区卫生服务中心年终结余占预算总额比例为指标计算分值：0. 1%（含）以上，低于2%，计10分；2%（含）以上，低于4%，计15分；4%（含）以上，低于6%，计20分；6%（含）以上，低于8%，计25分；8%（含）以上，低于10%，计30分；10%（含）以上，计40分。
2.每一新农合按人头支付预算年度结束后1月内由新区合作医疗管理部门完成测算，作为项目表彰经费发放依据。
第十七条 当年度按人头支付的合理超支部分，经考核按一定比例由新农合历年结余资金列支，违反上海市新农合定点医疗机构医疗服务协议规定所涉及费用不予支付。
第十八条 当年度按人头支付的结余部分，考核后由社区卫生服务中心留存，与下年度预付基金滚存使用。
第十九条 表彰资金来源
1.新区财政每年按照不超过当年度新农合基金支出总额1%匹配项目表彰资金，并划入新区卫生局账户。
2.表彰资金用于对当年度按人头支付结余的社区卫生服务中心的表彰，经费不纳入单位绩效工资总额。
第二十条 表彰经费计算
1.所有结余单位费用控制考核得分总和即为“全区费用控制考核总分”。
2.本办法第五至第十三条所列项目考核得分之和为医疗服务考核得分；医疗服务考核平均分=所有结余单位医疗服务考核得分总和÷结余单位数。
3.某社区卫生服务中心表彰经费=财政核定表彰资金÷全区费用控制考核总分×该中心费用控制考核得分×（该中心医疗服务考核得分÷医疗服务考核平均分），同时表彰经费不超过该社区卫生服务中心当年结余额的50%。表彰资金结余部分根据考核结果另行奖励。
4.新区合作医疗管理部门根据测得的各相关单位项目表彰经费制作请款单报新区卫生局审核后，由新区卫生局直接拨付至相关社区卫生服务中心。
第二十一条 本办法未尽事项，参照《浦东新区按人头支付实施方案》、《浦东新区新农合按人头支付改革实施细则》等有关规定执行。
第二十二条 本办法由新区卫生局负责解释，自发布之日起试行，试行期暂定为一年。