下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
本章介绍的按人头付费的主要做法思路是，针对社区卫生服务中心特点，根据每一服务人口（人头）的付费额度乘以服务人口数确定的年度支付总额，既包括本社区卫生服务机构提供的门诊和住院补偿费用，又包括转诊到社区外的二三级医疗机构提供的门诊住院补偿费用，而且原则上超支不补，结余奖励。
从按项目付费为主的医疗费用后付制转变为按人头付费的预付制。
实现新农合医疗费用由合作医疗管理机构单一管理向与社区卫生服务中心共同管理的转变，社区卫生服务机构不仅是医疗服务的提供者，同时也成为医疗费用的管理者。
通过新农合按人头支付与家庭医生服务制度有机结合，促使社区卫生服务机构从注重治疗向注重预防和疾病管理转化，从根本上降低卫生总费用，促进农民健康水平的提高。
坚持不合理超支不补，合理超支按比例分担，结余部分继续留存社区用于参合农民医疗费用报销；区（县）财政部门安排专项资金用于梯度奖励，并设封顶线。奖励经费不纳入单位绩效工资总额。
表3-1 按人头支付改革前后的主要变化
续表
1.建立医疗机构的自我约束和风险共担机制，推动服务模式转变。由追求外延发展转向注重内涵建设，切实加强自我管理，调动医疗服务供方主动控制费用的积极性，使新农合基金使用管理由过去的“要我管”变成“我要管”，形成医疗机构主动降低成本和控制不合理费用的约束机制，切实降低不合理医疗费用的快速上涨，推动合作医疗制度的健康可持续发展。
2.建立“既管健康、又管费用”的家庭医生双重“守门人”机制。实现控制医疗费用、提高农民受益水平、促进农民医疗需求合理释放的目标，促进医疗服务体系建设和医疗保障制度建设的联动发展。
3.通过建立新农合基金管理内部的良性激励机制，最终保障新农合基金安全，确保新农合基金的平稳运行。
按人头总额付费设计应遵循如下几个基本原则：
1.以收定支，合理定额。依据所在街（镇）参合人数、筹资水平、补偿方案调整、医疗服务成本变化及居民卫生服务需求增长等因素合理确定社区卫生服务中心按人头支付标准及年度额，原则上每年调整一次。
2.超支不补，结余表彰。社区卫生服务中心超出按人头支付总额部分原则上由医疗机构承担，结余部分由财政匹配专项经费予以表彰。
3.绩效考核，强化监管。建立健全监管体系，强化服务质量监管，实现保证服务质量和控制费用的双重目标，切实维护参合人员利益。
除第一章描述的政府重视，有改革意愿、部门联动，密切配合等基本条件外，按人头付费还需具备以下条件：
新农合筹资水平较高，按人头支付给各团队的总额要具有一定的抗风险能力。
区域内一、二、三级医院布局合理，特别是镇、村医疗机构服务可及性高；社区卫生服务中心和村卫生室实行镇村一体化管理，参合农民对社区的依从性高；参合农民在一、二、三级医院就诊的报销待遇要拉开一定差距，以吸引患者就诊首选社区。
具备一定数量的全科医生/家庭医生，开展家庭医生式服务，家庭医生/全科医生团队具备相应服务能力，能够承担起居民健康和医疗费用双重“守门人”的职责。
合作医疗管理部门和区域内定点医疗机构，包括社区卫生服务中心、二级医院、三级医院有较完善的新农合信息管理系统及医院信息系统，而且能够互联互通，能够实现新农合费用的实时结算；社区卫生服务中心尽量能够实现电子转诊，保障社区首诊、逐级转诊实际操作便捷可操作；管理部门可以实时或者定期对医疗机构的基金使用、患者的就诊资料等进行调阅和监管。
医疗机构具备一定的按人头支付改革管理和实际操作能力；合作医疗管理部门工作人员具备一定的管理水平，监管机构较健全、监管制度较完善，能开展具体的按人头支付的政策执行、机构沟通和措施落实等工作。