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“家庭医生制”是社区卫生服务机构通过签约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。家庭医生工作小组将签约的高血压、糖尿病等慢病病人纳入规范化管理，根据国家基本公共卫生服务规范要求，从健康教育、危险因素干预、生活方式指导、规范化治疗、监测评估等方面给予全方位健康管理服务。
一些地方推行的门诊家庭医生制服务下慢性病“按人头付费”，是指这些地方的新农合经办机构根据基金运行和慢性病治疗管理的实际情况，测算制定慢性病年度门诊基金人均支付标准，按照社区卫生服务中心与参合慢性病病人实施家庭医生制服务签约人数，确定该中心慢性病年度门诊基金支付总额，按月（季）拨付给中心，由中心用于签约人群慢性病门诊费用补偿支出，结余留用，超支由经办机构与医疗机构合理分担。
门诊家庭医生制服务下慢性病“按人头付费”的实施，有利于促进家庭医生制服务健康发展，由家庭医生对签约服务对象提供全程的、有针对性的健康管理，使家庭医生真正成为医疗资源利用和居民健康的守门人；新农合经办机构根据家庭医生与参合人员比较固定的签约服务关系，把医保经费按照签约人头预付给社区卫生服务机构由家庭医生进行管理，使家庭医生成为医保经费使用的代理人，逐步形成以家庭医生为主体的社区首诊诊疗秩序，引导社区居民梯度利用医疗资源，合理使用新农合资金。同时，也使慢性病综合防治下沉到基层，有利于慢性病规范管理。
上海市青浦区于2011年11月开始，选择金泽镇作为试点，对参加新农合的高血压病人，在实行“家庭医生制服务”基础上，采取“按人头预付”的方法，将签约高血压病人的门诊基金支付总额拨付给社区卫生服务中心，结余留用，超支合理分担。
青浦区金泽镇社区卫生服务中心以家庭医生为核心，组建家庭医生工作小组，实施以家庭医生工作小组为单位的服务模式，由家庭医生与社区居民家庭为单位签订“家庭医生服务协议书”，开展高血压病规范治疗管理。
凡是与家庭医生签约的参合高血压病人，其门诊高血压药品费用的补偿，除按青浦区新农合门诊补偿政策执行外，还享受调整后的报销比例（在村级医疗机构配备使用的10种高血压药品费用，提高20%的报销比例）；签约病人由家庭医生工作小组诊疗并在金泽镇社区卫生服务中心接受服务时，通过建立健康储值卡在服务项目上给予一定优惠。
青浦区合作医疗管理中心根据金泽镇社区卫生服务中心与参合高血压病人实际签约人数，按每人月均60元标准，确定签约的参合高血压病人年度门诊基金支付总额，按季度拨付给金泽镇社区卫生服务中心，由中心用于签约人群高血压门诊费用（包括病人通过家庭医生首诊在乡村两级医疗机构产生的高血压治疗药品费用和办理转诊手续后在二级医院产生的高血压门诊药品费用，不包括住院费用）的补偿支出。
签约病人高血压门诊治疗费用补偿支付业务由金泽镇社区卫生服务中心负责，金泽镇合作医疗事务所予以配合和监管。
年终考核后，年度门诊基金支付总额结余部分留存在社区卫生服务中心使用，超支由青浦区合作医疗管理中心和金泽镇社区卫生服务中心通过分析协商，合理分担解决。
青浦区门诊家庭医生制服务下慢性病“按人头付费”考核建立了健康指标和费用指标二个体系。
青浦区对家庭医生制签约服务高血压病人，经考核健康指标和费用指标均合格基础上，按每人10元标准，由财政给予人头管理基础费补助。同时，对管理的高血压病人在各项健康指标达标基础上，费用指标考核良好及以上的，对家庭医生组一定的结余分配。
2011年11月至2012年11月，金泽镇社区卫生服务中心共有6245位患者参与了高血压健康管理。高血压病人的规范管理率、血压控制率和对家庭医生的满意率都有所提升，而高血压病人的并发症发生率、病死率、人均药物费用有所下降。管理的高血压病人基本留在社区进行诊疗，减少了到二级医院就诊的次数，初步形成了社区首诊的诊疗秩序。
近年来，一些地方探索门诊总额付费与公共卫生服务相结合的付费模式，在乡（镇）卫生院门诊支付总额分配环节上，引入基层医疗机构公共卫生服务工作实绩（公共卫生服务项目完成率和考核得分）这一指标，设定分配系数，在运用相关方法测算的基础上，确定乡镇卫生院门诊支付总额，鼓励和引导基层强化基本公共卫生服务职能。对新农合工作管理规范、费用控制较好的单位，在拨付基本公共卫生服务项目经费时按一定比例增加补助资金，以此促进新农合工作的开展。
江苏省高邮市自2010年以来，积极探索新农合门诊总额付费与公共卫生服务购买相结合的付费改革。
2010年，高邮市以当年参合人数为基数，按人均30元标准（基金总额的20%），设定门诊统筹基金总额，实行市、乡两级分别统筹包干使用，超支部分由新农合基金和定点医疗服务机构各承担一半，如有结余，一半给定点医疗服务机构，一半滚存到下年使用。
1）实施前期，高邮市对各定点医疗服务机构近3年来的医疗服务能力、门诊就医流向、门诊基金使用、参合人员跨乡镇（村）就诊费用发生、门诊特殊病种补偿等情况进行统计分析，获得较为详细基础资料。以门诊基金总额除以参合人数获得人均门诊基金支出。
2）以乡镇（或卫生院服务区域）参合人口数量为基数，根据人均门诊基金支出，获得各乡（镇）卫生院初步门诊总额付费包干资金总额。
3）计算基金分配系数。综合考虑门诊次均费用、业务收入增幅、就医条件改善情况、星级合管办创建、参合患者年人均门诊费用、实际补偿比以及公共卫生考核得分情况等指标，计算基金分配系数。
具体计算方法：上述每项指标的平均分计为1，计算各乡镇分值占比，每项指标相乘后，得出最终分配系数。分配系数计算方法，比如：以A乡镇为例，指标一“门诊次均费用”年度考核得分为40分，该指标的全市平均分为50，则该指标的分配系数为40/50，等于0. 8。指标二“业务收入增幅”考核得分为60分，该指标全市平均分为50分，则该指标的分配系数60/50，等于1. 2。以此类推，然后将每项指标的分配系数相乘，0. 8×1. 2×0. 9×1×0. 75×0. 9×0. 95 ×1. 3 =0. 72，获得A乡镇的最终分配系数。高邮市当年测算分配系数最低的仅0. 58，最高的达1. 36。
4）各乡（镇）卫生院初步门诊总额付费包干总资金乘以基金分配系数，并通过验算和预测算并结合谈判最终确定各乡镇包干费用。
市合管办按月进行考核拨付。
高邮市在2006年开始实施基本公共卫生服务项目并实行了政府购买制。公共卫生服务项目经费的70%作为预拨资金，剩余30%按照考核细则考核后予以拨付。凡未全部完成目标任务的单位将按一定比例扣减补助资金，并将用于年度工作有特色、有亮点的单位，进行年终奖励拨付。其中，各单位新农合门诊费用控制情况作为一项重要的考核加分项目。
（1）费用意识明显增强。实施门诊总额付费与公共卫生服务购买相结合的付费模式，实现了定点医疗机构“费用控制主体”的身份转换，促使了医疗机构从“要我控”向“我要控”的理念转变和费用自我约束机制建立。
（2）违规行为得到有效控制。在促进医疗机构费用控制意识，规范医疗服务行为同时，也增强了新农合管理方，服务方和受益方的监管意识，提高了管理水平。
（3）公共卫生工作得到明显加强。一方面促使各定点医疗服务机构能够更自觉贯彻预防为主的理念，更加注重提供优质、价廉和便捷的公共卫生服务，从而减少医疗成本支出，以确保门诊总额付费基金使用效率的最大化；另一方面，也有利于提高居民健康知晓率和行为形成率，使农村居民健康意识明显增强，真正做到有病早治、无病早防，从而降低疾病发病率，减轻费用负担。
（王禄生 吴永霖）