第五节
典型案例
——江苏省常熟市门诊总额付费

一、实施背景

常熟市位于江苏省东南部。全市下辖10个镇（街道），户籍人口106. 73万。2013年，完成地区生产总值1980. 31亿元，实现地方财政一般预算收入138. 58亿元，城镇居民可支配收入43 161元、农民人均纯收入21 691元。

常熟市从2003年开始由传统农村合作医疗转型为新型农村合作医疗，2007年建立城镇居民基本医疗保险制度并与新农合并轨运行。2010年，以新农合为基础，整合不同保险资源，建立城乡统筹，覆盖全市非就业人群的居民基本（农村合作）医疗保险制度（本文仍简称新农合，以下同）。

2013年，参合人数41. 28万、人均筹资标准650元、诊疗总人次294. 39万人次，其中门诊286. 69人次、住院7. 70万人次，普通门诊实际补偿比37. 82%、县乡两级住院政策补偿比71. 25%、实际补偿比52. 44%。

常熟市从新农合制度持续健康发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以原卫生部和亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，2012年开始全面开始支付方式改革，门诊实施总额付费、住院实施按床日付费为主的支付方式。

二、主要做法和特点

（一）实施要点

1.医疗机构全覆盖。常熟市新农合门诊统筹实施范围包括了全市范围内的二级及以上医院、乡镇卫生院、村卫生室和定点民营医疗机构。门诊总额付费在上述医疗机构全面实施，医疗机构覆盖率达到了100%。

2.以定点医疗机构为单位计算包干付费总额。

3.村卫生室门诊总额付费包干资金以乡镇卫生院为核算单位，由乡镇卫生院统一管理，包干使用。

4.全年包干、按月预付、考核决算、结余留用，超支原则不补。

（二）测算方法、流程和支付程序（以2012年实施方案为例）

1.确定基金总量。2012年以人均筹资500元，参保人数46. 5万，基金总量23 250万元进行测算。（由于方案的制定往往是在上一年的第四季度，待次年的实际参合人数最终确定后，在相应标准、方法不变情况下对有关数值再作调整）。

2.做好基金划分，确定门诊统筹基金。从确定的基金总量中提取风险基金和适度的调节基金后，根据门诊和住院基金分配比例，确定门诊统筹基金。

常熟市2009年以来运行数据分析，基金门诊和住院分配比例为23%和77%，按相关规定需从2012年当年基金中提取风险基金、调节基金等1880万元。全年基金提取风险基金等后剩余总额乘以门诊基金分配比例，即为当年门诊统筹基金额。

计算公式：2012年门诊统筹基金额=（23 250万元-1880万元）×23% = 4915. 1万元。

3.确定门诊总额付费预算

（1）计算普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基金占比（根据2009年以来数据统计，普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基金占比分别为85%和15%），计算得出普通门诊实时补偿基金额度即门诊总额付费预算总额。

（2）根据全市近三年运行数据分析，普通门诊基金（实时+事后审核）占门诊统筹基金的85%，其中普通门诊实时补偿基金占普通门诊基金的99%。

计算公式：全市门诊总额付费预算总额= 4915. 1万元×85%×99% = 4136. 01万元。

（3）根据基金历年在不同级别医疗机构流向比例，初步确定不同级别医疗机构年度门诊总额付费预算额度。经基础数据分析，常熟市新农合基金在县域二级及以上医院（含定点民营医疗机构）、乡镇卫生院和村卫生室流向比例分别是16%、27%和57%，全市门诊总额付费预算总额分别乘以各级医疗机构基金流向占比，得出各级医疗机构全年门诊支付总额（见表2-10）。

（4）核定年门诊人次数：根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数，前3年门诊就诊人次数均数（常熟市在2012年方案制定时，前三年就诊人次均数未作权重处理。2013年和2014年调整时，将前二年门诊人次数和前一年门诊人次数占均数权重设为30%和70%），考虑一定的增长系数及当年参保情况，初步确定2012年全市预计门诊就诊人次268. 41万人次。

（5）确定每诊次基金支付：按上述各级医疗机构门诊支付总额除以全市各级医疗机构预计门诊就诊人次数，即为相应级别医疗机构每诊次门诊基金支付标准。由此计算，常熟市二级以上医院（含定点民营医疗机构）、乡镇卫生院和村卫生室每一门诊诊次基金支付分别为14元、19元和14元。

（6）确定各医疗机构门诊总额包干资金：在确定不同层次医疗机构每一门诊人次基金支付额基础上，根据预测门诊人次，确定全市各定点服务机构2012年门诊总额包干资金和全市门诊总额付费包干资金总额。

2012年4月，全市实际参合人数43万人，较2011年制定《实施方案》参合测算人数减少3. 5万人，降幅7%左右，按相应比例，全市2012年门诊预测人次由268. 41万人次元下调为250. 31万人次，门诊总额付费包干资金由4136. 01万元调整为3777. 48万元。各医院预测人次和包干资金也作了相应调整。

（7）支付方式和程序：市卫生局以下发文件形式公布各定点服务机构全年门诊预测人次数和门诊支付总额。

市农村合作医疗管理中心每月按当月门诊支付总额的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。

三、监管与考核

（1）常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理委员会办公室与各定点服务机构签订《支付方式改革协议书》。以协议形式明确年度门诊预测人次、门诊支付总额和考核核心指标，明确各自权利、义务和责任。

（2）市卫生局会同市居民基本（农村合作）医疗保险委员会管理办公室制定下发《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险定点服务机构支付方式改革实施考核办法（试行）》（常卫办〔2011〕74号，常居医（农合）办〔2011〕14号）。

门诊总额付费考核指标体系分医院、卫生院和村卫生室分别设计（具体考核评估标准见附件）。

四、主要成效

（一）门诊总费用

2012年，门诊医疗总费用15 963. 30万元，较改革实施前2011年（16 121. 49万元）减少158. 12万元，下降了0. 98%。

（二）次均门诊费用

2012年，次均门诊费用54. 16元，较2011年（56. 40元）减少2. 24元，降幅3. 97%。

（三）病人流向占比

2012年，常熟市域二级及以上、乡级和村级医疗机构门诊人次占比分别为19. 24%、23. 61%和57. 15%，流向占比合理。

（四）补偿受益

2012年，次均门诊补偿18. 31元，较2011年（15. 31元）增幅为19. 60%。普通门诊实际补偿比31. 58%，较2011年（27. 14%）提高4. 44个百分点。

（五）门诊支付总额与与医院用于补偿支出比较

2012年，本市定点服务机构预测门诊人次250. 31万人次，门诊支付总额3777. 48万元；门诊实际人次267. 53万人次，各医疗机构（包括村卫生室、社区卫生服务站）用于参合人员享受新农合补偿政策支出3767. 08万元，门诊支付总额大于医院补偿支出10. 40万元，医疗机构结余占总额的0. 3%不到。

44家实施门诊总额付费医疗机构，其中28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）门诊支付总额大于医院用于补偿支出，占63. 63%。