第二节
设计思路与实施条件

一、设计思路与程序

（一）门诊总额付费设计思路

一是通过全县（区）年度基金分配和补偿方案的测算制定，确定全县（区）可用的门诊基金总额及门诊补偿比。这是一项每年必须做的大家都很熟悉的常规工作。为此，本节不做细述。二是通过科学测算确定各乡镇的年度门诊基金支付总额，即将全县（区）的门诊基金分配到各乡镇，这是非常关键的一步。三是根据测算结果，制定实施方案，包括实施过程中的监管与考核，奖惩与结算，验证与调整等。

（二）门诊总额付费设计程序

门诊总额付费设计程序具体见图2-1。

第一步，补偿方案的制定，确定全县（区）门诊基金总额。通过年度补偿方案制定，根据实施年度基金总量、门诊和住院基金分配比例，确定全县（区）门诊统筹基金预算总额和门诊补偿比等。

第二步，基线调查，收集数据。通过基线调查，掌握统筹地区新农合运行实际情况，包括参合人群，基金筹集、支出、流向，医疗机构服务，费用，群众受益等基本情况。运行多年信息完整的地区可直接从常规数据获得。

第三步，选择各乡镇门诊基金总额计算方法。根据本地区实际情况，选择适宜的门诊总额付费基金分配计算方法，比如在人口流动性较大地区可选择按服务人次或按业务收入等计算方法，在人口服务关系相对固定地区可选择按服务人头计算方法。

第四步，计算并确定乡（镇）卫生院门诊支付总额。根据选择计算方法的测算结果，获得各乡（镇）卫生院门诊支付总额（初步），并通过协商，确定各乡（镇）卫生院门诊支付总额。

第五步，制定实施方案。以补偿标准、各乡（镇）卫生院门诊支付总额为核心内容，对拟开展的门诊总额付费实施过程中的具体操作环节，如年度支付总额按月（季）拨付、考核与激励方式、年终决算、实施时间进度安排，保障措施等进行细化，形成门诊总额付费实施方案，由卫生行政部门以文件形式下发并组织实施。

第六步，验证与调整。在门诊总额付费实施一段时间后，需要根据其实际运行情况进行验证以判断方案制订是否妥当，并视情况进行调整。

二、实施条件

实施门诊总额付费，除了本书概论中提及的开展支付方式必须具备的基本条件外，还需要以下一些条件支撑。

（一）以门诊统筹为前提

门诊总额付费实施要以门诊统筹为前提，部分地区实施的家庭账户或变相家庭账户的，费用风险完全分解到了家庭承担，无法发挥和实现门诊总额付费的效果，没有意义，也没有必要实行总额付费。

（二）乡村医疗机构实施一体化管理

门诊总额付费，一般在乡村两级医疗机构实施。以卫生院包括其管理的村卫生室为一个完整的付费单位，分配确定门诊支付总额。乡村一体化管理程度越高，门诊总额付费的实施效果越好。卫生院是否可以向各村卫生室分解包干，从保险的大数法则原理讲，不宜再分解，尤其各村人口少的地区。

（三）管理信息系统运行顺畅

新农合县级业务系统具备原卫生部《新型农村合作医疗管理信息系统基本规范（2008年修订版）中的基本业务功能要求，能够支撑实现门诊统筹业务全过程管理，包括登记、补偿、结算、统计、查询、报表等。

乡村两级医疗服务机构管理信息系统一般应包含对门诊的诊疗管理、慢病管理、药品采购和出入库管理、收费管理、补偿结算管理等环节的管理和控制。乡镇卫生院管理信息系统还需具备支撑乡村一体化业务管理的功能。同时要求乡村两级医疗机构管理信息系统运行正常，并实现与新农合县级业务系统的有效衔接。 OzcviRAFAwJ7PtWbuk3X5Er6X3IK4BSW6Zrq+D6tVPE5GCP36RyofM+rwLMthyKU