第一节
临床营养不良的三级诊断

临床营养工作中的营养不良，多数为因疾病或疾病治疗导致的膳食摄入减少或营养素吸收障碍导致的蛋白质-能量营养不良，其诊断需结合患者的临床表现、人体测量学指标、生化及免疫学指标进行综合判定。目前，世界范围内尚没有一个公认、通用的营养不良诊断方法和标准。本书介绍由我国临床营养专家综合现有的营养不良诊断方法，遵循集成创新的原则，于2015年提出推行的营养不良（特指临床营养不良）三级诊断系统。

营养不良的三级诊断是一个由浅入深的连续过程，由简单到复杂的过程，是一个集成创新的营养不良甄别系统。营养筛查、营养评估和综合评定既相互区别又密切联系，三者构成营养不良临床诊断的一个有机系统（图3-1）。

一、一级诊断——营养筛查

营养不良诊断的第一步即为营养风险筛查，是最基本的一步，也是每个住院患者都应该进行的项目。营养筛查是一个在全部患者中快速识别需要营养支持的患者的过程。

对于一般成年住院患者，推荐采用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）进行营养风险筛查。NRS 2002总分≥3分说明患者存在营养风险，初步判定该患者需要营养宣教或制订营养治疗计划，但并不是实施营养治疗的指征。是否需要营养治疗应该进行进一步的营养评估。

二、二级诊断——营养评估

对营养筛查阳性，即有营养风险的患者，应该进行二级诊断，即营养评估。而对特殊患者如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁），无论其一级诊断结果如何，均应该常规进行营养评估。营养评估的目的是确定该患者是否存在营养不良并判定其严重程度。

营养评估的方法非常多，目前国际上较为常用的方法有主观整体评估（subjective global assessment，SGA）、患者 主观整体评估（patient generated subjective global assessment，PGSGA）、微型营养评估（mini nutritional assessment，MNA）。针对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法。SGA适用于一般住院患者，肿瘤患者推荐优先选择PG-SGA；65岁以上非肿瘤患者推荐选择MNA。

三、三级诊断——综合评定

通过营养评估，患者的营养不良及其严重程度已经明确，临床上为了进一步分析营养不良的原因、营养不良类型及营养不良的后果，需要对患者实施进一步的调查，即综合评定。综合评定的内容包括摄食变化、应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。

营养综合评定中，通过多维度分析，将营养不良的原因分为需求增加、摄入不足、消化吸收障碍、代谢利用异常、消耗增多5类。将营养不良分为4型，即高能耗型营养不良与低能耗型营养不良、有应激的营养不良与无应激的营养不良，伴随炎症反应的营养不良与无炎症反应的营养不良，有代谢紊乱的营养不良与无代谢紊乱的营养不良；并从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量五个层次对营养不良的后果进行分析。

综合评定采用的方法即一般疾病诊断的常用手段，围绕营养相关问题进行病史采集、体格检查、实验室检查等。

（一）病史采集

1.膳食史

包括有无食欲减退、厌食、吸收不良、消化障碍以及能量与营养素摄入量。

2.病理与营养素影响因素

包括内分泌疾病、消化系统疾病、肿瘤、其他慢性疾病如肝硬化、肺部疾病和肾衰竭等。

（二）体格检查

体格检查的重点在于发现下述情况，判定其程度并与其他疾病鉴别：①肌肉萎缩；②肝大；③水肿或腹水；④皮肤改变；⑤毛发脱落；⑥维生素缺乏体征；⑦必需脂肪酸缺乏体征；⑧常量和微量元素缺乏体征；⑨恶病质等。

（三）心理调查

可采用医院焦虑抑郁量表，患者健康问卷等工具评估。

营养不良的三级诊断与其治疗密切相关。一级诊断在于发现风险，是早期，患者此时可能只需要营养教育，不需要人工营养；二级诊断是确诊营养不良，是中期，患者此时需要营养支持；三级诊断是营养不良严重阶段，可能已经影响了器官功能，此时需要营养治疗，而且往往是综合治疗（表3-1）。