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患者女性，56岁，家庭主妇。以“间断咳嗽、咳痰1年，痰中带血半年”入院。患者1年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，量不大，无异味，无痰中带血，无发热，无胸闷、气短，无乏力盗汗，自认为感冒，于当地诊所给予对症治疗无好转，一直未在意。半年前自觉咳嗽加重，发现痰中偶带鲜红色血丝，2017年7月7日就诊于当地医院，查血沉：27mm/h，血常规：正常，血T-SPOT：阴性，痰涂片：抗酸杆菌染色阴性；肺部CT示：双肺多发病灶伴空洞，双肾结石。考虑“继发性肺结核并发感染可能”；行支气管镜检查：病理报告慢性炎细胞浸润，个别细胞轻度异形；刷检涂片及液基细胞学：轻度核异质细胞。外院诊断肺部感染，给予“头孢美唑、异帕米星”抗感染治疗20余天，症状缓解出院。2个月前患者活动后自觉胸闷、气短，于2017年12月25日再次于当地医院复查肺部CT示肺部空洞较前略有加重，予“亚胺培南西司他丁钠”静脉滴注，2018年1月4日复查肺部CT提示病灶略加重，考虑不除外真菌感染。2018年1月24日患者为求进一步诊治收住我科。
入院查体： T 36.8℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 130/70mmHg。神志清楚，步入病房。全身皮肤黏膜未见异常，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点，未见皮疹。结膜无充血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心率78次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩击痛，肠鸣音4次/min。关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
既往史及个人史： 否认结核接触史；否认手术史；否认糖尿病、高血压等慢性病史；20年前发现双肾结石。家族史无特殊。个人无烟酒嗜好；长期居住福建漳州，否认疫区居留及不良特殊嗜好。已绝经，家族无类似病史。
初步诊断：
肺部阴影待查（感染可能性大）
患者病情有如下特点：①老年女性，间断咳嗽、咳痰1年，痰中带血半年，病程较长。②外院胸部CT提示双肺多发病灶伴空洞；外院病理报告慢性炎症，可见轻度核异质细胞。③反复住院抗感染治疗无显效，复查胸部CT提示肺部病灶较前进展。④未发现结核、真菌等病原学证据。患者肺部感染治疗失败有可能是以下原因：特殊或少见病原菌感染，药物未覆盖致病菌，抗菌药物使用不规范，合并其他严重疾病或出现并发症或诊断有误。临床需要与肺部感染相鉴别的疾病通常包括：急性肺栓塞、结缔组织病累及肺部、肺血管炎、机化性肺炎或以肺炎为临床表现的肺癌等。综合分析考虑此患者非感染性疾病可能性较大，为明确诊断，我们进一步完善以下检查：
辅助检查：
血常规：白细胞：5.61×10 9 /L，血红蛋白：143g/L，血小板：256×10 9 /L，中性粒细胞：54.7%，淋巴细胞：31.9%，单核细胞：8.6%，嗜酸性粒细胞：3.6%，嗜碱性粒细胞：1.2%。嗜伊红细胞：198×10 6 /L。
血沉：8mm/h。
血糖：7.8mmol/L。
肝、肾功能、电解质：LDH：189U/L，ALT：26U/L，AST：24U/L，总胆红素：7.8μmol/L，结合胆红素：2.0μmol/L，TBA：11.0mmol/L，ALP：132U/L，GGT：26U/L，总蛋白：91g/L，白蛋白：45g/L，前白蛋白：230mg/L，钾：3.9mmol/L，钠：145mmol/L，氯：102mmol/L，钙：2.4mmol/L。
DIC 全套：FDP：2.5μg/ml，PT：10.7s，APTT：26.6s，FIB：3.2g/L，凝血酶时间（TT）：19.2s，D-二聚体：0.3FEUmg/L，国际标准化比率：0.9。
降钙素原：0.02ng/ml。
肿瘤标志物：鳞癌相关抗原：1.9ng/ml，癌胚抗原：11.68μg/L，糖类抗原 125：15.43U/ml，糖类抗原 15-3：19.08U/ml，糖类抗原 19-9：856.5U/ml，糖类抗原 72-4：19.87U/ml，细胞角蛋白19 片段：4.29ng/ml，神经元特异性烯醇酶：<15.70ng/ml。
T. B. NK细胞：CD3 + T细胞：58%，CD4 + T细胞：33%，CD8 + T细胞：23%，CD4 + /CD8 + ：1. 44，CD19 + B 细胞：13%，NK 细胞：25%，T+B+NK 细胞：96%。
G 试验：162.1pg/ml。
T-SPOT：阴性。
血培养项目：阴性。
抗核抗体，ENA抗体谱，抗中性粒细胞胞浆抗体，核小体定量，双链DNA定量：阴性。
痰涂片、培养：阴性。
痰涂片抗酸染色及结核杆菌培养：涂片未见抗酸杆菌，培养阴性。
呼吸道病原体九联抗体检测：阴性。
胸部CT检查（图3-9-1）：
图3-9-1 胸部CT扫描：双肺多发实变影，厚壁空洞影、偏心空洞影和结节影，小叶间隔增厚（A）；纵隔窗未见肺实变区钙化及纵隔淋巴结钙化（B）
综合以上检查结果，患者仍未找到病原学依据，无血栓和自身免疫性疾病证据，多项肿瘤标志物升高，考虑肺部恶性肿瘤可能性大。
患者外院曾行支气管镜检查没有阳性发现，因此于2018年1月26日给予CT引导下肺穿刺活检，病理结果为肺黏液腺癌。遂行全身PET-CT检查。
肺穿刺病理：肺黏液腺癌（图3-9-2）。
图3-9-2 肺穿刺病理：肺黏液腺癌
A.HE染色（×200）:肿瘤排列成腺管样结构，胞质内含丰富的黏液，黏液将细胞核挤到一侧胞膜下，形成“半月状”，可见癌细胞核异型性明显，核仁大，核分裂象易见（红箭）；B.免疫组化TTF-1染色（×100）（-）
全身PET-CT：两肺多发不规则空洞、结节伴多发支气管扩张，FDG摄取增高，结合穿刺病理，符合黏液腺癌。双肺门、纵隔多发淋巴结肿大，部分FDG轻度摄取增高，建议CT随访除外转移。
肺黏液腺癌，T4N3M1a，IVA 期
患者评估为肺黏液腺癌，IVA期，PS 1分。根据2018NCCN指南采用PC方案化疗。于2018年2月6日行第1次化疗。
1.卡铂400mg，静脉滴注，1次；
2.培美曲塞二钠0.7g，静脉滴注，1次；
3.地塞米松10mg/d，静脉滴注，3天；
4.护胃止吐；
5.营养支持及对症治疗。
患者一线PC方案化疗。建议行NGS基因测序，必要时靶向药物治疗。
1.中老年患者，慢性咳嗽、咳痰，痰中带血，常规抗感染无效且疾病进展的情况下应考虑肺部感染以外的其他诊断。临床常见与肺部感染相鉴别的疾病包括：急性肺栓塞、结缔组织病累及肺部、肺血管炎、机化性肺炎或以肺炎为临床表现的肺癌等。此例患者最终通过CT引导下肺穿刺活检明确诊断。临床多见肺黏液腺癌表现为“肺炎”的临床特征，且多见于老年女性，NGS基因检测敏感突变阳性率不高。
2.肺黏液腺癌（mucinous pulmonary adenocarcinoma，MPA）属于肺腺癌的一种特殊亚型，其组织学特点是肿瘤内含有丰富的黏液，具有独特的临床病理特征和免疫表型。MPA主要包括肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCC）、原发性肺腺癌伴黏液分泌（SA）、原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BAC）、原发性肺黏液（胶样）腺癌（MCA）等。MPA多见于中老年患者，一般以女性较多见。MPA主要的影像学表现有结节影、肺实变影、多囊腔影、空洞影、毛玻璃影、气泡样透亮影、支气管充气征、小叶间隔增宽等。PET/CT可准确显示病灶、孤立性肺结节及可疑的病变区域，有助于确定临床分期。MPA的确诊主要依靠病理学检查。现有的MPA治疗手段与肺腺癌相同。部分肺黏液腺癌可对靶向药物显示出持久的反应。
（李聪 龚益 李圣青）
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