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患者男性，73岁，退休。以“反复午后低热伴胃纳差2年”入院。2015年7月患者无明显诱因出现午后低热，伴乏力，胃纳减少，偶有咳嗽，咳白色痰，晨起体温自行好转，无寒战、胸闷气急、恶心呕吐，在当地医院诊断“结核分枝杆菌肺病”，给予12个月抗结核治疗（具体不详），治疗期间胃纳差加重，发热等症状无明显缓解。于2017年3月停药，服用中药治疗（具体不详），仍有午后低热。2017年6月8日复查胸部CT报告：左肺上叶致密影，右上肺部分毁损；两肺下叶多发小结节；两肺局限性肺气肿伴多发肺大疱形成；右侧胸膜增厚；提示两肺病灶较前增多，病情进展。遂就诊于当地医院，查T-SPOT：阳性，痰培养见：草绿色链球菌4+，白色念珠菌1+，给予“头孢西丁、利福布汀、丙硫异烟胺、乙胺丁醇”治疗，午后低热仍无明显好转。为进一步诊治就诊我院。患病以来精神差，胃纳差，睡眠好，大小便正常，体重明显下降约10kg。
入院查体： T 37.9℃，P 94 次/min，R 20次/min，BP 108/68mmHg。神清，步入病房。皮肤无皮疹、溃疡和糜烂，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。胸廓双侧对称无畸形，胸骨无压痛；触觉语颤双侧减弱，未触及胸膜摩擦感；右肺呼吸音明显减低，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率94次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
既往史及个人史： 否认结核接触史；2010年曾行“阑尾炎手术”。个人无烟酒嗜好；否认疫区居留及不良特殊嗜好。家族无类似病史。
初步诊断：
肺部感染：肺结核？
患者病情有如下特点：①老年男性，无肺部及其他基础疾病；②反复发热咳嗽伴体重下降2年，病程较长；③外院胸部CT提示双肺感染，按社区获得性肺炎及肺结核治疗无显效，且病情进展。
综合以上病情特点，考虑患者抗结核疗效欠佳有以下可能性：①抗结核治疗不规范；②耐药结核菌感染；③特殊病原菌感染，如非结核分枝杆菌（NTM）、真菌等。拟行痰、血清学相关检查；气管镜病原学及组织学检查等进一步明确病因。
辅助检查（2017-08-22）：
血常规：白细胞：5.19×10 9 /L，血红蛋白：115g/L，血小板：237×10 9 /L，中性粒细胞：74.7%，淋巴细胞：14.5%，单核细胞：7.7%，嗜酸性粒细胞：2.7%，嗜碱性粒细胞：0.4%。
血沉：120mm/h。C 反应蛋白：57.6mg/L。降钙素原：0.24ng/ml。
呼吸道病原体IgM抗体九联检测：嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感1/2/3型：均阴性。
T-SPOT：阳性。抗原 A（ESAT-6）孔：>20，抗原 B（CFP-10）孔：>20。
G试验、乳胶凝集试验：均阴性。
痰抗酸染色涂片：抗酸杆菌（++）。
痰结核杆菌培养：分枝杆菌培养（+）。
胸部CT报告（2017-08-23）：右上肺部分毁损实变，双肺多发斑片影，多发小结节，双肺下叶明显；局限性肺气肿伴多发肺大疱形成；病变局部支气管扩张（图2-8-1）。
图2-8-1 胸部CT扫描
A.右上肺大部分毁损；胸膜下多发肺大疱形成，局部支气管扩张；B.双肺多发斑片影、实变影和多发结节影
腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾及腹膜后淋巴结未见明显异常。
心脏超声：结构诊断：静息状态下经胸超声心动图未见明显异常；功能诊断：左心收缩功能正常，舒张功能正常。
浅表淋巴结超声：双侧颈部、锁骨上、腋下、腹股沟区未见明显异常肿大淋巴结。
电子支气管镜检查：隆突锐利，各支气管管腔通畅，管壁未见明显异常。
支气管肺泡灌洗液：灌洗液沉渣涂片找到抗酸杆菌（++）。
综合以上检查结果考虑肺部分枝杆菌感染诊断明确。
患者痰及肺泡灌洗液涂片均见分枝杆菌，培养10天后见分枝杆菌阳性。由于结核分枝杆菌常规方法不易培养，且患者在外院抗结核治疗1年余，临床症状及胸部影像学均未见好转且进展，综上考虑患者肺部NTM感染可能性大。根据2012年我国《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》，NTM病诊断标准：
具有呼吸系统症状和/或全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：①痰NTM培养2次均为同一致病菌；②BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为++以上；③BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为++以上；④经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且NTM培养阳性；⑤肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变（肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性），并且痰标本和/或BALF中NTM培养阳性≥1次。此患者外院及我院的病理与病原学检查基本满足肺NTM病的诊断。
具有局部和/或全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织中NTM培养阳性，即可做出肺外NTM病的诊断。此患者未发现肺外NTM病证据。
具有相关的临床症状，经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变，血培养NTM阳性，和/或骨髓、肝脏、胸内或腹内淋巴结穿刺物培养NTM阳性。无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定。此患者未发现播散性NTM病证据。
患者BALF送检mNGS：细胞内分枝杆菌，鸟型分枝杆菌。
肺非结核分枝杆菌感染（NTM），鸟-胞内分枝杆菌（MAC）
MAC居NTM病的病原菌之首。大环内酯类药物是治疗MAC病疗效确切的唯一抗菌药物，因此，MAC病的基础药物必须包括克拉霉素或阿奇霉素。对严重进展性病变或接受过治疗的患者，推荐方案为：克拉霉素500～1 000mg/d（体重<50kg者为500mg），或阿奇霉素250～300mg/d、利福布汀 150～300mg/d（体重<50kg者为 150mg），或利福平 450～600mg/d（体重<50kg者为450mg）、乙胺丁醇15mg/（kg·d），治疗开始2～3个月应用阿米卡星或链霉素，每周3次。国内研究报道，含利奈唑胺药物治疗方案对促进病灶吸收和空洞闭合，加速痰菌阴转，提高NTM患者的生活质量较以往的治疗方案更佳。
结合患者既往用药史，制定以下用药方案：
1.克拉霉素500mg/d，口服；
2.乙胺丁醇75mg/d，口服；
3.阿米卡星400mg/d，静脉滴注；
4.利奈唑胺600mg/次，2次/d，静脉滴注。
用药1周后体温恢复正常，咳嗽、咳痰等症状明显改善。
出院后继续使用上述抗MAC药物。患者体温维持正常，胸闷、气促、咳嗽、咳痰明显好转。1个月后利奈唑胺改为600mg/次，1次/d，口服，其余用药不变。总疗程至少12个月，每2～3个月门诊随访。
NTM肺病最为常见，近年来引起肺部病变的NTM主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌；次要菌种有堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和嗜血分枝杆菌等。女性患病率明显高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见。大多数患者肺部已有基础疾病，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核和肺泡蛋白沉着症等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸和二尖瓣脱垂等。
NTM肺病的临床症状和体征与肺结核极为相似，全身中毒症状等较肺结核轻。患者的临床表现差别较大，部分患者没有明显症状，由体检发现；部分患者发现时已进展到肺空洞，病情严重；多数患者发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化，也可有急性起病；临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、消瘦和萎靡不振等。此患者的临床经过与NTM肺病相符合。
X线胸片显示炎性病灶及单发或多发的薄壁空洞，而纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶尖段和前段。胸部高分辨CT可清楚显示NTM肺病的肺部病灶，可有结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种形态病变混杂存在。由于NTM病程较长、肺组织破坏较重及并发症的存在，一般NTM肺病患者的肺通气功能减退较肺结核更为明显。此患者胸部CT特点符合NTM肺病表现。
NTM对一般抗结核药物多数耐药，致使病程迁延多年，成为慢性排菌者或难治病例。NTM的治疗原则：①由于NTM的耐药模式可因菌种不同而有所差异，所以治疗前进行药物敏感试验十分重要。尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择5～6种药物联合治疗。②NTM的用药疗程：强化期6～12个月，巩固期12～18个月，在NTM培养结果阴转后继续治疗12个月以上。③不同NTM病的用药种类和疗程可有所不同。④不建议对疑似NTM肺病患者进行试验性治疗。⑤对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。
NTM的有效治疗药物包括：新型大环内酯类药物、利福霉素类药物、乙胺丁醇、氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物、头孢西丁等。其他药物有四环素类的多西环素和米诺环素等。针对MAC的治疗用药，近年来发现大环内酯类、阿米卡星及利奈唑胺等药物有较好的临床效果。
（章鹏 张有志 李圣青）
[1]PAMELA J M，JEFFREY G. Pulmonary Disease Due to Nontuberculous Mycobacteria：Current State and New Insights[J]. Chest，2015，148（6）：1517-1527.
[2]MEHDI M，MAHAM F，GOLNAZ E， et al .Management of Nontuberculous Mycobacterial Infection in The Elderly[J].Eur J Intern Med，2014，25（4）：356-363.
[3]中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会，《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》[J].中华结核和呼吸杂志，2012，35（8）：572-580.