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患者男性，23岁，主因“咳嗽、咳痰1个月余，发热1周”入院。1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色稀痰，量较多，伴全身乏力，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹痛，无便血，曾有腹泻。1周前出现发热，体温最高39℃，全身乏力加重，无畏寒、寒战。至外院就诊查血常规：白细胞：8.47×10 9 /L，中性粒细胞：73.2%，予左氧氟沙星等药物治疗3天，疗效欠佳，遂于2018年4月4日至我院急诊就诊。复查血常规：白细胞：7.74×10 9 /L，中性粒细胞：82.4%，D-二聚体：8.01FEUmg/L；血气：pH：7.48，PO 2 ：8.24kPa、 PCO 2 ： 3.43kPa，氧饱和度：93.1%；腹部CT示：脂肪肝，右肾结石，余未见异常；头部CT示：左侧基底节区及侧脑室旁急性脑梗死（图2-7-1）；行肺动脉CTA示：双肺动脉分支多发栓塞可能，双肺多发斑片及粟粒影，纵隔多发肿大淋巴结，双侧胸腔积液（图2-7-2）；双下肢血管超声未见异常。急诊诊断“肺栓塞、肺部感染、脑梗死”，予以哌拉西林/他唑巴坦4.5g/12h抗感染，低分子肝素钠皮下注射抗凝及对症支持治疗，患者仍有发热，体温在38.5～39.0℃之间，为进一步诊治收入我科。
图2-7-1 头部CT扫描：左侧基底节区及侧脑室旁低密度区（白箭头），提示急性脑梗死
图2-7-2 肺动脉CTA
A.双肺弥漫对称性、密度均匀、分布均匀的粟粒影；B.胸膜下多发楔形斑片影（黑箭），双侧少量胸腔积液；C.上腔静脉腔内条形低密度影（白箭头）；双侧肺动脉分支多发充盈缺损（白箭）
入院查体： T 38.5℃，P 111次/min，R 30次/min，BP 125/76mmHg。神清，平车推入病房。皮肤黏膜无溃疡和糜烂，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及粗湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率111次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
既往史及个人史： 否认吸烟史；否认结核病人以及疫区接触史；否认食物、药物过敏史；否认慢性呼吸道疾病史。有冶游史。
初步诊断：
1.肺部感染
2.急性肺栓塞
3.急性脑梗死
患者病情特点如下：①外地来沪务工青年男性，无慢性基础疾病。②反复咳嗽、咳痰伴发热，乏力明显，急性起病，病程较短。③我院急诊CT示两肺斑片影、粟粒结节，纵隔多发肿大淋巴结，双侧胸腔积液；双侧肺动脉多发充盈缺损；头颅CT示左侧基底节区及侧脑室旁急性脑梗死。④血气分析提示低氧血症，血常规白细胞总数正常。⑤左氧氟沙星及哌拉西林抗感染治疗无效，且病情进展。综合以上病情特点，该患者首先需考虑肺部感染性疾病的诊断与鉴别诊断。综上，此患者常见病原体导致的社区获得性肺炎可能性不大，应考虑特殊病原体感染的可能，包括结核、曲霉菌、隐球菌等。曲霉菌多见于免疫力低下且存在基础疾病的患者，生活环境阴暗潮湿；部分隐球菌感染者可无基础疾病，但感染者常有鸽子粪接触史；患者胸部CT示双肺弥漫对称性、密度均匀、分布均匀的粟粒影，符合急性血源播散性肺结核的影像学特点，加之患者为外地来沪务工青年人员，有高热、乏力等全身结核中毒症状，因此，该患者首先应考虑结核感染。
为明确病原学诊断，进一步行血清学、痰、气管镜病原学及组织学检查。
辅助检查（2018-04-11）：
感染指标检测：ESR：22mm/h，PCT：0.03ng/ml，CRP：49.1mg/L。
血常规：白细胞：6.30×10 9 /L，血红蛋白：121g/L，中性粒细胞：85.2%，淋巴细胞：8.6%，血小板：272×10 9 /L，嗜酸性粒细胞：0.3%。
G 实验：31.24pg/ml，正常。
隐球菌乳胶定性试验：阴性。
T-SPOT：阳性↑，抗原 A（ESAT-6）孔：>50，抗原 B（CFP-10）孔：>60。
HIV抗体：阴性。
EB病毒、巨细胞病毒、呼吸道病原体IgM抗体九联检测：均为阴性。
痰涂片及培养（3次）：均为阴性。
自身抗体系列：抗核抗体：阴性，滴度<1∶100；ANCA等其他免疫标志物：均阴性。RF（IgA/IgG/IgM）、CCP 抗体、ASO 结果均阴性。 IgE：163.68ng/ml。
肿瘤标志物：糖类抗原125 134.3U/ml，余阴性。
支气管灌洗液：沉渣涂片抗酸染色阴性，真菌菌丝及孢子阴性。
经支气管镜肺活检术（transbronchial lung biopsy，TBLB）病理：（右肺下叶）肉芽肿性炎，干酪样坏死改变，符合结核感染（图2-7-3）。
图2-7-3 右下肺TBLB病理（HE，×40）：肉芽肿性炎，可见干酪样坏死
综合以上结果，患者肺部结核感染诊断明确，符合临床-影像-病理诊断一致原则：①临床：患者有发热、乏力等全身结核中毒症状，常规抗感染效果不佳，T-SPOT. TB，强阳性；②影像学：肺部CT特征符合“急性血行播散型肺结核”；③病理：（右肺下叶）肉芽肿性炎，干酪样坏死改变。
患者3次痰结核菌涂片及培养均为阴性。根据2017年国家卫计委发布的肺结核分类及诊断标准，菌阴肺结核定义为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD（5IU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）液中检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
本病例在我院3次痰涂片及培养均为阴性，根据上述标准，诊断菌阴肺结核。肺结核分为6种类型：①原发型肺结核；②血行播散型肺结核；③继发型肺结核；④结核性胸膜炎；⑤肺外结核；⑥菌阴肺结核。根据患者临床与影像学特点，该患者诊断急性血行播散型肺结核涂（-）初治。
抗结核治疗方案：2HRZE/4HRE。同时予以谷胱甘肽保肝治疗。
患者入院之初乏力明显，追问家属，病程中曾有头痛、意识淡漠、谵妄等表现。尽管患者肌力、肌张力、脑膜刺激征等神经系统定位体征均未见明显异常，颅脑CT示左侧基底节区及侧脑室旁急性脑梗死，按照一元论分析，患者可能为结核血行播散至脑部导致颅脑感染。因此，急行头颅MRI、脑脊液检查及多学科会诊（multi-disciplinary team，MDT），以明确是否存在中枢神经系统结核。
患者头颅MRI示：左侧基底节区及左颞叶异常信号灶，软脑膜强化（图2-7-4）。
图2-7-4 头颅MRI：左侧基底节区及左颞叶异常信号灶（白箭）；软脑膜多发强化（白箭头）
依据《中华结核和呼吸杂志》2015年发表的《颅内结核影像学分型专家共识》，按照结核病发病部位及临床与影像学特点，将颅内结核影像学分为3种基本类型：脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。我院多学科讨论（呼吸科、神经内科、感染科、放射科等），临床考虑患者存在混合型颅内结核，诊断依据如下：①患者病程中曾有头痛、意识淡漠、谵妄等临床表现；②患者确诊急性血行播散性肺结核，存在结核血行播散至脑部导致颅脑感染可能性；③头颅MRI示：左侧基底节区及左颞叶异常信号灶，软脑膜强化，脑实质结核和结核性脑膜炎可出现这些影像学表现。拟行腰穿抽取脑脊液送病原微生物高通量测序及培养等相关检查，但患者及家属拒绝进一步诊查并要求回当地结核病医院继续抗结核治疗。
肺结核并发肺栓塞的相关研究较少，但既往研究发现肺结核患者存在微循环异常和高凝状态，这是急性肺栓塞重要的危险因素。本例患者为急性血源播散性肺结核，血液高凝状态更加显著。此外，患者亦存在结核菌栓可能，由血源性播散导致。综上，结核感染是患者急性肺栓塞的主要诱因。
当肺结核和肺栓塞共存时，肺结核可掩盖肺栓塞症状。由于肺栓塞常常缺乏典型症状及体征，常规CT平扫检查无法明确诊断，因此肺栓塞常常被漏诊。此例患者胸部CT示胸膜下多发楔形实变影（见图2-7-2），提示肺血管病变，进一步的肺动脉CTA检查发现双侧肺动脉分支多发充盈缺损，提示肺栓塞诊断。
患者入院查体P 111次/min，R 30次/min，入院后进一步完善相关检查及病情监测，结果如下：
DIC（2018-04-11）：国际标准化比率：1.14，凝血酶原时间：13s，部分凝血活酶时间：38.5s，纤维蛋白原定量：3.8g/L，D-二聚体：6.09FEUmg/L，纤维蛋白原降解产物：16.7μg/ml，凝血酶时间：17.8s。
心损指标：肌钙蛋白 T：<0.010ng/ml，肌红蛋白：<21.00ng/ml，CK-MB mass：0.44ng/ml，NT-pro BNP：109.9pg/ml。
心电监护：P 110～120 次/min，R 20～30 次/min，BP 120～140/75～100mmHg，血氧饱和度：正常。
心脏超声：心房、心室未见明显异常，心脏收缩、舒张功能正常。
根据2014年ESC急性肺栓塞指南及2018年我国肺栓塞诊治指南，肺栓塞严重指数（PESI）及简化的sPESI评分如下：
PESI评分：23（岁）+10（男性）+0（癌症）+0（慢性心力衰竭）+0（慢性肺病）+20（脉搏大于110 次/min）+0（SBP>110mmHg）+0（R 30 次/min）+0（T 38.5℃）+60（存在淡漠、谵妄等精神状态改变）+0（血气分析动脉血氧饱和度93.1%），共计103分，危险分层为Ⅲ级，中等死亡风险；sPESI评分为1分。
由于患者心脏超声和心损指标无异常发现，危险分层为中低危。按照基于危险分层的急性肺栓塞治疗策略，应给予住院抗凝治疗。考虑脑部病灶的出血风险，给予低分子肝素减量抗凝。
1.急性血行播散型肺结核，涂（-）初治
2.急性肺栓塞，中低危
3.混合型颅内结核
1.2HRZE/4HRE规律抗结核；
2.依诺肝素钠0.4ml/12h，皮下注射。
患者抗结核及抗凝治疗2周后体温正常，咳嗽、乏力及精神症状等临床表现明显好转，于当地医院复查胸部CT提示病灶完全吸收。
结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环，造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核，造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。血行播散型肺结核由原发型肺结核发展而来，也可由其他结核干酪样灶破溃到血源引起。该病多见于儿童，成人亦可发生。急性血行播散型肺结核是结核菌引起的败血症，起病急，常有明显的结核中毒症状。常为高热，呈稽留热或弛张热型，部分患者有盗汗、消瘦、乏力、纳差、全身不适等表现；呼吸道症状常有咳嗽、咳痰，部分患者有咯血、胸痛等表现。消化道症状表现为纳差、腹胀、腹泻、便秘等，此外，女性患者尚有闭经等表现。合并结核性脑膜炎时，出现头痛、呕吐等高颅压、脑膜刺激征的表现，严重者可出现嗜睡、昏迷等神志改变。患者高热、咳嗽、咳痰、乏力和神志改变等与急性血行播散型肺结核的临床表现完全符合。
患者入院一般情况差，重症感染，低氧血症，对于有创操作存在较大风险。然而尽早、尽快明确诊断对患者的成功救治极其重要，因此我们立即给予患者电子支气管镜检查及镜下TBLB等有创操作，及时明确诊断并给予有效抗结核治疗。
患者急性血行播散型肺结核并发急性肺栓塞和颅内结核，临床上相对罕见。依据2015年发表的《颅内结核影像学分型专家共识》，将颅内结核影像学分为3种基本类型：
结核病灶累及脑膜，包括硬脑膜、软脑膜、基底池脑膜及室管膜等。病理改变包括结核性脑膜增厚（狭义的结核性脑膜炎）、脑膜结核瘤、硬膜下（外）结核性脓肿等。脑膜结核常出现脑梗死、脑萎缩及脑积水等继发性改变。
结核病灶累及脑实质，包括结核结节、结核瘤、结核性脑炎和结核性脑脓肿等。
同一病例同时存在脑膜结核和脑实质结核。
此例患者颅脑CT和MRI影像结果均提示脑实质和脑膜病变共存，因此诊断混合型颅内结核。
（廖永康 张有志 李圣青）
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[3]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）[J].中华心血管杂志，2016，44（3）：197-211.
[4]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1087.