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骨盆底的“三水平”结构损伤，造成盆腔器官脱垂。“三腔室”系统理论分为：前盆腔脱垂，包括阴道前壁、膀胱及尿道脱垂；中盆腔脱垂，包括阴道穹窿和子宫脱垂；后盆腔脱垂，包括阴道后壁、直肠及会阴体脱垂。这两个理论中，Level1损伤造成中盆腔脱垂，即阴道顶端脱垂，在盆底器官脱垂中起到重要作用。阴道顶端支持是一个保持持久手术修复的基本要素，50%的膀胱脱垂为阴道顶端下降所致，标准的顶端支持恢复才能达到解剖复位。阴道顶端支持的恢复，同时能纠正50%前盆腔、30%后盆腔的脱垂，所以，中盆腔重建手术至关重要。目前，中盆腔重建手术“标准”术式为：骶骨固定术、骶棘韧带固定术及骶韧带悬吊术。在此将记叙相关区域及结构解剖。
骶骨前区是中盆腔重建手术的重要区域，是中盆腔缺陷重建手术——“骶骨固定术”悬吊处。熟悉此区域相关组织结构解剖是手术的安全保障。
上面为主动脉分叉，下面为盆底，前面为腹膜，后面为骶骨和前纵韧带，右侧面为右侧输尿管和髂血管，左侧面为乙状结肠、直肠。
骶骨前区包含有疏松结缔组织、下腹神经丛和神经、骶中血管、骶骨静脉丛、左侧髂总静脉、骶骨交感神经链。
骶骨前区血管包括髂血管、骶中血管及骶骨静脉丛。学者研究报道：以骶骨岬中点为指示点（图2-1-2），对骶骨前区血管到骶骨岬中点距离进行描述。
距离骶骨岬最近的为左髂总静脉和主动脉分叉，距离分别为27（9～52）mm和53（25～90）mm。
距离骶骨岬最近的血管，41%为左髂总静脉，25%为右髂内动脉，13%为右髂总静脉；距离为22（9～35）mm。
图2-1-1 骶骨前区
（a：主动脉分叉；b：左髂总静脉；c：骶正中动脉；d：髂内动脉；e：第五腰椎椎间盘；f：骶骨和前纵韧带；g：直肠）
图2-1-2 骶骨前区血管
（a：骶骨岬中点；b：第五腰椎椎间盘）
包括骶正中动脉和静脉（图2-1-3）。在女性中100%有骶正中动脉，90%有骶正中静脉。①骶正中动脉：61%位于左侧、31%位于右侧、8%位于中线部位，距骶骨岬距离为4mm；在骶骨岬水平其平均宽度为1.95（1.20～4.28）mm。②骶正中静脉：52%位于右侧、33%位于左侧、4%位于中线，距骶骨岬距离为7mm；在骶骨岬水平其平均宽度为1.90（1.00～3.00）mm。
图2-1-3 骶中血管
（a：骶正中动脉；b：骶正中静脉；c：左髂总静脉；d：骶骨岬中点）
变异较大，通常位于S 2 ～S 3 以下的骶骨相连接处。距骶骨岬中点距离为34（4～86）mm。
图2-1-4 骶骨静脉丛
（a：骶骨静脉丛；b：骶正中动脉；c：左髂内静脉；d：骶骨岬中点）
骶骨固定术通常将阴道顶端固定于S 1 的前纵韧带上。骶骨已在第一章第二节骨盆底骨骼描述。对于骶骨高度报道较少，S 1 平均为31.6mm。骶骨椎间孔为神经进入盆腔的位置，骶骨椎间孔间的最短横向距离分别为：S 1 3.0cm、S 2 2.6cm，S 3 2.4cm（图2-1-5）。
图2-1-5 骶骨椎间孔
（a：前纵韧带；b：骶棘韧带；c：骶结节韧带）
详见第一章第四节骨盆底韧带。
L 5 ～S 1 椎体下降角度是在椎体中线上，L 5 椎体上下缘连线向盆腔的延长线与S 1 椎体上下缘连线的夹角（图2-1-6）。美国学者报道：平均角度为65°，最小角度为43°，最大角度为89°。L 5 ～S 1 椎体下降角度大小，应在骶骨固定术的手术时给予注意。对于下降角度大的患者，如果在骶骨岬水平缝合，网片“桥连”下方空隙大，使阴道后壁过度向前牵拉增加直肠膨出的发生率。
图2-1-6 L 5 ～S 1 椎体下降角度
在骶骨前区的骨性结构中，最突出的结构是L 5 ～S 1 的椎间盘（图2-1-7），不是骶骨岬。在骶前固定术中，应将网片缝合固定到S 1 的前纵韧带，避免固定到L 5 椎间盘上。如果缝合固定到L 5 椎间盘上，且缝合过深，有导致化脓性椎间盘炎的风险。
图2-1-7 骶骨前区
（a：第五腰椎椎间盘；b：第一骶椎骨；c：骶骨岬）
对于骶骨固定术，结合以上骶前区解剖介绍，考虑到其血管神经的分布与走行，以骶骨岬中点为中心的至少3cm区域是安全的缝合区。骶骨S 1 的高度在3cm左右、前纵韧带的止点以及抗力，缝合在S 1 ～S 2 前纵韧带是安全的；从L 5 ～S 1 椎体下降角度出发，缝合在S 2 以下更符合解剖结构。所以，从恢复解剖、恢复功能理念出发，骶骨固定术的阴道顶端悬吊缝合区为S 1 ～S 2 ，尽量避免缝合在骶骨岬位置，更要避免缝合到L 5 椎间盘深部组织上。
骶棘韧带（SSL）是中盆腔缺陷重建手术——骶棘韧带固定术的悬吊处，骶棘韧带起自S 4 及尾骨的侧缘及前面，宽25～30mm，纤维向外侧集中，经骶结节韧带前面，前外附着坐骨棘。坐骨棘是前、中、后盆腔手术的重要标志点。骶棘韧带区域内有重要血管、神经走行（图2-2-1）。
图2-2-1 骶棘韧带区
（SSL：骶棘韧带；S：骶神经；pudendal canal：阴部管；LST：腰骶干）
详见第一章第四节骨盆底韧带。
髂总动脉进入骨盆后，在骶髂关节处分为髂内、外动脉。髂内血管走行于盆腔筋膜内，多数分支走行与坐骨棘相关，并维持在坐骨棘水平之上。髂内动脉与伴行的静脉沿坐骨大孔边缘走向坐骨棘，到达坐骨棘之前，发出分支为髂内动脉前干。闭孔血管在坐骨棘前方5cm穿过闭孔内肌前面部分进入闭孔凹，在尿失禁手术、阴道前壁植入网片手术时，闭孔凹为标志点，避免穿入此处损伤血管等。阴部内动脉经坐骨大孔出盆腔，在坐骨棘后方2cm内通过坐骨棘入坐骨小孔，最后进入阴部管（Alock管）。臀下血管经过骶棘韧带中间部靠近骶、尾骨侧的上方或下方。在骶棘韧带区域有两个无血管安全缝合区（图2-2-2）。第一个安全缝合区位于侧盆壁，坐骨棘前和下方1～2cm内，包括髂尾筋膜和闭孔内肌筋膜。第二个安全缝合区位于骶棘韧带的中间部，即坐骨棘内侧2～3cm，避开骶棘韧带的上缘和下缘。选择坐骨棘内侧2～3cm，可避开阴部血管及神经；避开骶棘韧带的上缘和下缘可远离臀下动脉和神经。这两个安全缝合区对于骶棘韧带固定术及前盆腔网片正确的放置至关重要，正确的缝合可避免阴部血管及臀下神经损伤造成的出血和顽固性臀部及下肢疼痛。
图2-2-2 骶棘韧带安全缝合区
（a：第一安全缝合区；b：第二安全缝合区；c：输尿管膝部）
有学者对骶棘韧带区域解剖研究认为：两侧骶棘韧带无差异，S 4 神经与韧带中间1/3相关，平均在韧带上方7mm；阴部神经、尾骨肌和肛提肌神经与韧带外侧1/3相关；臀下动脉在韧带上方15.8mm，阴部内动脉在坐骨棘之上。韧带两个缝合点距离坐骨棘为20.5mm、24.8mm，没有结构损伤。SSL中间部是发生神经和动脉血管损伤风险的最低部位。尾骨肌及肛提肌神经最靠近韧带缝合处，而动脉距离远些，盆底神经比阴部神经损伤风险更高。
输尿管进入盆腔向坐骨棘方向走行，在坐骨棘前、上方1～2cm处形成“膝状弯曲”到子宫颈阴道上段。在阴道旁缺陷修补手术时，将阴道断端缝合到骶棘韧带周围侧盆壁或阴道断端进行子宫骶韧带悬吊时，易造成输尿管扭曲。
子宫骶韧带（USL）是维持盆底正常解剖的重要韧带之一，也是盆底重建手术中的重要结构，对它周围区域解剖的了解是手术安全的保证。USL起自S 2 ～S 4 骨膜，止于阴道上宫颈后面和侧面的宫颈周围环，其上部和侧面与主韧带融合成复合体。它对阴道近端及子宫具有支持和悬吊作用，并保持子宫呈前倾位置，任何位置发生损伤、断裂都会破坏其完整性，出现盆腔支持和悬吊功能缺陷。
详见第一章第六节骨盆底结缔组织。
输尿管进入骨盆，越过髂总动脉的分叉处，在阔韧带基底部穿过子宫动脉下，然后止于宫颈前面，到达膀胱的基底部。在宫颈处，USL横向距离宫颈0.1～1.0cm。输尿管到USL（图2-3-1）各部的距离分别为：宫颈端0.9cm±0.4cm，中间部2.3cm±0.9cm，骶骨端4.1cm±0.6cm。坐骨棘在USL中间部下方距离输尿管4.9cm±2.0cm。USL宫颈端距离输尿管较近，在进行子宫骶韧带悬吊术缝合此处时，有造成输尿管扭曲或梗阻的可能，在此处将输尿管向外分离。
图2-3-1 子宫骶韧带区
（a：左侧子宫骶韧带；b：左侧输尿管；c：子宫体）
神经、血管位于USL的骶骨端，并具有明确的“分层”结构。内层几乎完全是结缔组织，中间层是神经平面，最外层为血管平面。在中间层神经平面，它的外侧面为腹下神经丛、S 2 ～S 4 神经干，其深面为骨盆内脏神经及腹下神经丛。在缝合骶韧带时，如果横向缝合靠近盆壁侧或过深缝合，可能牵拉、损伤神经组织造成盆腔疼痛或感觉异常。最外层血管平面，动静脉位于神经平面上层。直肠中动脉起自髂内动脉，到达直肠，走行在USL骶骨端下缘。在骶骨端上缘水平部，臀上动静脉横向跨过，距离USL 4～5cm。
从USL强度和安全的考虑，USL中间部作为子宫骶韧带悬吊术的缝合处，已证实具有好的牵拉强度而悬吊阴道顶端的作用，它的力量也来源于周围腹膜外结缔组织和盆内筋膜。因此，在进行子宫骶韧带悬吊术缝合时，应将脱垂的阴道顶端悬吊缝合在USL的中间部与骶骨端之间的内侧部，避免缝合到韧带的骶骨端及深面，这样，既能有效悬吊脱垂组织，又能避免神经、血管副损伤。
宫颈环是子宫颈周围环状结缔组织环，也称阴道上膈。它围绕子宫颈阴道上部，由骨盆内深层结缔组织形成的韧带汇聚附着于宫颈环（图2-4-1），并将子宫颈及阴道维持在中骨盆。这些韧带主要作用是保持子宫在盆腔中的位置，对子宫和宫颈具有悬吊作用。
图2-4-1 宫颈环
宫颈环由耻骨宫颈筋膜、主韧带、子宫骶韧带、直肠阴道筋膜及阴道周围纤维结缔组织外鞘连接融合而成。前部位于膀胱底与宫颈间，与耻骨宫颈韧带在11点和1点位置连接，与耻骨宫颈筋膜在中部连接。侧面与位于3点和9点的主韧带连接。后部位于直肠和宫颈后部之间，与子宫骶韧带在5点和7点连接，与直肠阴道筋膜在中部连接。
宫颈环在保持中盆腔正常位置中起到重要作用，子宫、宫颈及阴道上段的悬吊、支持组织从宫颈环上的撕裂，会导致阴道顶端的脱垂。盆底重建和修复手术需要将断裂的组织与宫颈环连接，韧带、筋膜或置入材料需要固定于宫颈组织上。宫颈主要成分为胶原组织，具有很强的抗断力，抗断力为1 500mg/mm 2 。所以，在中盆腔手术中尽量保留宫颈环，对盆腔重建手术的成功起到重要作用。
（王 彦 曲路芸 陈勇华 吕方媛）
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