第一章
女性骨盆底的解剖结构与功能

第一节　女性骨盆底的组成

骨盆底的组成包括骨骼、器官、韧带与筋膜、肌肉四部分。骨骼构成骨盆腔的基本轮廓，起着运动、支持和保护作用。器官包括膀胱、阴道和直肠，没有固有形状和强度；肌肉牵拉使盆底器官获得形状、形态和强度。筋膜与韧带保持正常器官组织解剖结构及骨盆底功能。

在盆底结构以及盆底重建手术的描述中，需要对其有清晰解剖学定位。通常情况下，所有解剖学描述均以患者直立并面向前方的姿势作为解剖标准。女性盆底重建手术多采用经阴道手术，而阴道手术过程中，患者通常采取截石位，解剖视觉是由下向上观，故对其解剖学定位应重新认识。

盆底解剖描述：以未产妇膀胱截石位时的外阴外观及器官的位置为标准进行描述（图1-1-1）。前方：患者的下腹前壁或耻骨，即朝向手术室屋顶方向。后方：患者直肠或骶骨，即朝向手术室地面方向。上方：患者骶骨岬或上腹部，即患者的头侧。下方：患者的会阴体或手术医师胸部的方向。内侧即靠近患者中线方向，外侧即远离患者中线方向。对阴道描述为：支持尿道和膀胱的组织称为阴道前壁，覆盖肛管和直肠表面的组织称为阴道后壁。

第二节　骨盆底骨骼

骨盆底骨骼即骨性骨盆，由骶骨、尾骨和两侧的髋骨相连接形成的骨环（图1-2-1）组成。髋骨（图1-2-2）由髂骨、坐骨、耻骨合成，髂骨位于上方，耻骨位于前下方，坐骨位于后下方。骨组织属于坚硬的结缔组织，其抗压力约为15kg/mm ³ ，并且有几乎相等的抗张力。

一、髂骨

髂骨（ilium）在盆底重建和抗尿失禁手术中并不重要。它分为肥厚的髂骨体和扁的髂骨翼。髂骨体构成髋臼的上2/5。髂骨翼上缘肥厚呈长S形，称为髂嵴。髂嵴的前端突出为髂前上棘；其下方的另一突起为髂前下棘；髂前上棘的上后方约5cm处，髂嵴外唇有一向外的突起称为髂结节。髂嵴后端有两个突起，为髂后上棘和髂后下棘。髂骨翼内面凹陷为髂窝，窝的下界是钝圆的骨嵴，称弓状线。翼后下方是粗糙的耳状面，耳状面的后上方是凹凸不平的髂粗隆。

二、坐骨

坐骨（ischium）在盆底重建和抗尿失禁手术中十分重要。它分为坐骨体和坐骨支。坐骨体肥厚的上份构成髋臼的后下方的2/5；其下份呈三棱柱形，其后缘有一个三角形的突起，为坐骨棘。

坐骨棘是确定子宫正常位置的标志点，也是寻找骶棘韧带（sacrospinous ligament，SSL）和盆筋膜腱弓的标志点。在坐骨棘，主韧带-宫骶韧带复合体与耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜融合，对阴道前壁、顶端和后壁具有悬吊作用，这些结构的损伤导致盆腔器官的脱垂。在盆底重建手术时，需要将阴道顶端悬吊在坐骨棘水平。

坐骨棘与其上方的髂后下棘之间的大凹陷为坐骨大切迹，棘下方有一小切迹，此处有阴部内血管和神经通过，前盆腔植入网片手术需要远离此处。坐骨体下端向前、上、内延伸为坐骨支。在坐骨体与坐骨支移行处的后部是肥厚而粗糙的坐骨结节。

三、耻骨

耻骨（pubis）在盆底重建和抗尿失禁手术中十分重要。它分为体和两支。耻骨体前后扁，耻骨体构成髋臼前下1/5。耻骨体和髂骨体结合处上面有粗糙隆起，为髂耻隆起。从体向前内伸出耻骨上支，末端急转向下，成为下支。

耻骨上支薄锐的上缘是耻骨梳，它是抗尿失禁手术-Burch手术的重要标志点。耻骨梳前端终于圆形隆起，为耻骨结节，它是抗尿失禁手术-TVT（retropubic tension-free vaginal tapes，TVT）手术的腹壁穿刺点选择的标志。耻骨上下支移行处的内侧面上，有长圆形粗糙面，为耻骨联合面，与对侧同名面构成耻骨联合；耻骨联合距耻骨梳韧带（Cooper韧带）6cm，也是Burch手术韧带悬吊的重要标志点。耻骨上支下面有一沟，称闭孔沟，内有闭孔神经和血管通过。在经闭孔的抗尿失禁手术（transobturator tension-free vaginal tapes，TVT-O）时，通过闭孔窝穿刺时应避开闭孔沟。耻骨下支伸向后方与坐骨支结合，耻骨和坐骨的体与支围成闭孔。TVT-O手术和阴道前壁植入网片手术均通过闭孔进行手术操作。闭孔膜（图1-2-3）为一薄层纤维膜，附着于闭孔的周缘，上部与闭孔沟之间围成闭膜管，有闭孔血管和神经通过；通过阴道侧壁检查，从耻骨上支下面沿耻骨弓，在其外侧约4cm位置为闭孔凹，神经和血管经此处出闭孔。此处是阴道前壁植入网片手术和TVT-O手术时需要避开以避免损伤血管和神经的部位。

四、骶骨和尾骨

骶骨和尾骨（图1-2-4）是由骶骨和尾骨组成。

1.骶骨（sacrum）

在盆底重建手术中十分重要，它是由5个骶椎愈合而成，呈楔形，底朝上尖朝下。底的前缘明显凸出，称骶骨岬。骶骨岬是骶骨固定术的重要标志点，通过此处确定S ₁ 位置进行阴道顶端悬吊。骶骨的前面凹向后，中部可见4条粗糙的横线，是相邻椎体愈合的痕迹。横线两侧有4对骶前孔。骶骨两侧为5个骶椎融合骶骨边缘，S ₄ 到尾骨侧部及前面是骶棘韧带附着处，也是寻找骶棘韧带的标志点。

2.尾骨（coccyx）

由3～4个退化的尾椎愈合而成，连于骶骨尖。尾骨侧部及前面有部分骶棘韧带附着。

第三节　骨盆底器官

骨盆底器官包括膀胱、阴道和直肠（图1-3-1），它们没有固有形状和强度。子宫是盆腔器官而非骨盆底器官，直肠在盆腔重建手术中没有重要作用，在此不做赘述。

一、膀胱

膀胱（urinary bladder）（图1-3-2）为贮尿的肌性囊，形态和位置随尿液的充盈程度而变化，具有很大的扩张性。成人膀胱容量为300～500ml。膀胱由膀胱顶和膀胱底两部分组成。膀胱顶部由前腹壁的腹膜覆盖，上界大约为闭塞的脐带和脐尿管，下界在子宫体下方和宫颈的前方。膀胱与耻骨间有两个间隙：耻骨后间隙和膀胱前隙，两个间隙中有桑托里氏静脉丛。在进行Burch手术时，避免损伤这些静脉丛引起大量出血。膀胱底由被人们称为逼尿肌环的三棱形逼尿肌组成，它由两个输尿管口和膀胱颈围成的三角形区域，即膀胱三角，位于阴道的前方。膀胱三角区是排尿的反射区，在进行骶骨固定术及阴道前壁植入网片手术中，在此区域不进行网片的缝合，否则，会因局部刺激导致术后患者由卧位变为站立位时出现尿失禁。

膀胱底和宫颈间有一条横行纤维结缔组织，即“阴道上隔”。经阴道手术切开阴道上隔进入盆腔时，应在其中央部切开进入，此处厚度仅1cm（图1-3-3）。偏上会增加损伤膀胱机会；偏下会进入宫颈组织，增加出血和进入盆腔的难度。阴道的膀胱颈区域具有弹性，由于多次手术或阴道组织切除过多，造成此处瘢痕形成出现“阴道束缚综合征”，因此，尿失禁和阴道前壁手术时，避免切除过多的阴道组织和张力过大，造成瘢痕随着时间的延长而挛缩。女性膀胱底的后方与子宫颈和阴道相连，其间有结缔组织和筋膜相连。女性膀胱颈置于尿生殖膈之上，膀胱筋膜与尿生殖膈上筋膜相连，位置固定。膀胱空虚时其上界不超过耻骨联合上缘，充盈时膀胱前下壁直接与腹前壁相接触。

二、尿道

女性尿道（urethra）（图1-3-4）的长度约为3～4cm，平均直径约为6mm，起自耻骨后间隙，穿过会阴膜，止于前庭内的尿道口，后尿道部分嵌入阴道前壁中。尿道远端1cm对尿控无作用。尿道下端有尿道旁腺，其导管开口于尿道周围。尿道旁腺感染时，形成囊肿，压迫尿道，需要与压力性尿失禁及尿道憩室相鉴别。女性尿道由上皮层、固有层和平滑肌组成。上皮层是由复层鳞状上皮构成；固有层为一层疏松的纤维弹性结缔组织，纵行和环形包绕在尿道周围，该层有薄壁小静脉；平滑肌为斜行、纵行的肌纤维及少量外层的环形肌纤维构成。在TVT和TVT-O手术时，经阴道切开阴道前壁全层及其下方结缔组织即耻骨尿道韧带达到尿道的肌层（图1-3-5），将吊带放置于尿道肌层下方。

三、阴道

1.阴道（vagina）

阴道为肌性管道，是交媾、排出经血和胎儿娩出的器官。并且也是检查女性内生殖器的部位。阴道有前壁、后壁和侧壁，前后壁互相贴近。阴道长轴由后上方伸向前下方，以阴道口开口于阴道前庭的后部。阴道上端环绕子宫颈阴道部，形成阴道穹窿，分为互相连通的前部、后部和侧部，以后穹窿最深阔。其后上方即为直肠子宫陷凹，两者间仅隔以阴道后壁和覆盖其上的壁腹膜（图1-3-6）。阴道前壁与尿道之间隔以尿道阴道隔，阴道后壁与直肠之间隔以直肠阴道隔。阴道下部两侧为肛提肌，下段穿过尿生殖膈。

阴道的上1/3和下1/3的解剖定向不同。正常情况下，未产妇膀胱截石位时，阴道下1/3水平行走约3cm，然后向下指向坐骨棘，大约向后呈45°角，在阴道中和上1/3交界处几乎垂直于坐骨棘方向（图1-3-7）。阴道前壁长7～9cm，后壁长10～12cm，宫颈外口位于坐骨棘水平稍上方；阴道壁厚2～9mm。耻骨弓至坐骨棘距离7～10cm。阴道抗压力约为60mg/mm ³ ，而且其强度来自筋膜层。

2.阴道的分层解剖

阴道可以看作内陷于体内、表面覆盖皮肤的管状结构。经阴道壁手术，涉及三层结构：①表层：非角化的复层鳞状上皮及其下的固有层；②次层：阴道壁肌纤维层，平滑肌兼有少量胶原和弹性蛋白；③里层：即外膜层，主要由胶原、弹性蛋白和脂肪构成，并包含血管、淋巴管和神经。保留完好的阴道壁外膜内血供，是阴道壁良好愈合的基础。在阴道植入网片时，需要全层切开阴道壁，并将网片放置于阴道壁外膜层下，保留阴道血供是避免网片暴露的关键，也是保证无血手术的基础。

阴道壁全层之内是一层内脏结缔组织的筋膜，它覆盖膀胱、直肠与阴道的内脏结缔组织外鞘，为纤维肌肉组织，具有平滑肌成分。位于阴道前、后壁上皮外的这层筋膜分别称为耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜（详见本章第六节骨盆底结缔组织）。其生理作用：①与阴道皱襞的形成有关；②阴道侧壁的结缔组织像翅膀一样将阴道侧壁连接并悬吊于侧盆壁筋膜；③覆盖膀胱与阴道的耻骨宫颈筋膜之间存在一潜在腔隙，称为膀胱阴道间隙；④覆盖直肠与阴道之间的直肠阴道筋膜与直肠之间的腔隙，称为阴道直肠间隙。

3.阴道各段解剖

阴道按长度分为3份。阴道上段与子宫颈相连，阴道下段与处女膜环附着并与外阴前庭相连，阴道中段及下段上部两侧与肛提肌相接；阴道与尿道、阴道与直肠间距离分别为1～2mm和1.5mm。主韧带和子宫骶韧带对阴道上段及子宫起支撑作用。阴道前壁全层与膀胱及尿道相邻，后壁全层与直肠相邻。

（1）阴道前壁中上段：

是与膀胱相邻的阴道壁，全层切开阴道壁组织，直接进入膀胱阴道间隙，在此间隙的两侧均有耻骨宫颈筋膜覆着，在此间隙内向两侧分离较容易进入无血管区。接近盆壁时，增厚呈束状的筋膜结构为盆内筋膜，宽约1cm，它是膀胱的支持组织，与耻骨宫颈筋膜向骨盆侧壁走行过程中彼此融合并增厚形成，外侧缘与盆筋膜腱弓融合，盆内筋膜内有纵行的血管，分离时可能会出血。应用网片进行前盆腔重建手术时，即应准确切开阴道壁全层并将网片放置在该无血管区，即膀胱阴道间隙。

（2）阴道前壁下段：

与尿道相邻的阴道壁，从阴道向耻骨方向解剖层次分别是：阴道壁、耻骨尿道韧带、尿道，耻骨尿道韧带与阴道壁关系致密。尿道中段悬吊术即在此位置切开阴道壁及耻骨尿道韧带，TVT-O手术是锐性向两侧耻骨下支方向（此处无明显间隙）分离进入膀胱侧窝，TVT手术则向耻骨方向分离进入耻骨后间隙。

（3）阴道后壁中上段：

是与直肠相邻的阴道壁，直肠阴道筋膜为单层，附着于阴道后壁侧，而不是在直肠肌层侧。在阴道后壁修补进行直肠阴道筋膜缝合加固时，将阴道后壁全层切开后，分离直肠阴道筋膜进行修补，即在筋膜前方进行修补；而在放置阴道后壁网片时，需将阴道壁全层及直肠阴道筋膜切开，进入直肠阴道间隙，即在筋膜后方放置网片；这既是阴道前后壁解剖结构的区别，也是放置网片位置的差别。

（4）阴道后壁下段：

与会阴体的纤维肌性融合，会阴体呈锥形结构，基底部位于阴道口和肛门之间，椎体高3～4cm，顶部在阴道中、下段交界的部位。会阴体的完整性也是避免阴道脱垂的另外一种重要机制。阴道直肠筋膜下方附着于会阴体顶端，即阴道后壁的中下段交界处。阴道后壁下段没有直肠阴道筋膜及直肠阴道间隙，因此，在进行后盆腔重建手术时，切开阴道后壁中上段进入直肠阴道间隙，并且在植入网片手术时，网片仅放置在阴道后壁顶端至连接会阴体处之间。

尿道的下2/3与阴道前壁紧密粘连，阴道后壁的末端部分与会阴体和直肠前壁紧密粘连，但尿道、阴道和直肠的上端互相不相连，这使盆底器官能够伸展。

第四节　骨盆底韧带

骨盆底韧带由骶棘韧带和骶结节韧带组成（图1-4-1），韧带抗压力300mg/mm ² 。但人体骨盆中的前纵韧带、骶棘韧带、耻骨梳韧带在盆底重建手术和抗尿失禁手术中起到至关重要、不可替代的作用，在此一并描述。

一、前纵韧带

前纵韧带（anterior longitudinal ligament）是人体中最长的韧带。位于所有椎体和椎间盘（图1-4-2）前方的纵长韧带，上端附于枕骨体下面，向下延伸终于第二骶骨（S ₂ ）前面。有1/2的女性前纵韧带可延伸至S ₄ 表面。前纵韧带内层纤维与椎间盘外层纤维和椎体的骺环相连，但不进入椎体，宽而牢固，非常坚韧（图1-4-3）。其作用是防止脊柱过伸，阻止椎间盘向前突出。前纵韧带的宽窄厚薄各部有所不同，抗压力非常强。前纵韧带厚度在第五腰椎（L ₅ ）为最厚，平均3.3mm±0.3mm，S ₁ ～S ₂ 厚度为1～2mm，从颈部、腰部到骶部的拉力分别为100kg、50kg及30kg。

在中盆腔-阴道顶端脱垂的重建手术中，经典的经腹骶骨固定术（abdominal sacrocolpopexy）是标准的手术方法之一，是将脱垂的阴道顶端缝合固定到S ₁ 或S ₂ 前面的前纵韧带上。

二、骶棘韧带

骶棘韧带（SSL）是扇形的强壮韧带，内上方附于S ₄ 到尾骨的侧缘及前面，宽25～30mm，纤维向外侧集中，经骶结节韧带前面，前外附着坐骨棘，宽10mm（图1-4-4）。骶棘韧带呈扇形，长度分别为：上缘4.56cm±0.32cm，下缘4.67cm±0.42cm；宽度分别为：骶尾骨侧缘4.32cm±0.30cm，坐骨棘附着处1.75cm±0.27cm（图1-4-5）。骶棘韧带的中点是中盆腔重建手术中阴道顶端悬吊处，其宽度为2.38cm±0.19cm，厚度为0.42cm±0.09cm。

在中盆腔-阴道顶端脱垂的重建手术中，经阴道骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fi xation）也是标准的手术方法之一，是将脱垂的阴道顶端缝合固定到骶棘韧带的中部。手术中应能清楚触及此韧带的附着点及走行。

三、骶结节韧带

骶结节韧带（sacrotuberous ligament）位于骨盆后方，强韧而宽阔，呈扇形。内上方附于髂后上棘和骶尾骨外侧缘，纤维束斜向外下方集中，附于坐骨结节内侧缘。骶棘韧带和骶结节韧带与坐骨大、小切迹分别围成坐骨大孔和坐骨小孔，为血管、神经的重要通道。在盆底重建手术，尤其是全盆底植入网片手术中远离此处进行穿刺，避免损伤至关重要。

四、耻骨梳韧带

耻骨梳韧带（pectineal ligament）也称Cooper韧带，是腔隙韧带延伸形成。腹股沟韧带的内侧段部分纤维向下、向后、向外反折成为腔隙韧带，腔隙韧带继续向外延伸附着于耻骨梳，即为Cooper韧带（图1-4-6）。该韧带呈白色，比较坚韧，在抗尿失禁的Burch手术中，将耻骨尿道筋膜悬吊于Cooper韧带（图1-4-7）。

女性盆底功能障碍性疾病是由于骨盆底结缔组织形成的筋膜和韧带损伤所致，导致盆底的悬吊、支持作用降低。而盆底重建手术即是将脱垂的器官、组织悬吊固定到可以替代这些筋膜和韧带的结构上，恢复盆底器官解剖结构，恢复器官组织功能。盆底功能障碍性疾病与盆底重建手术关系密切的组织结构是骶骨、坐骨棘、坐骨结节、闭孔及前纵韧带、骶棘韧带、耻骨梳韧带，它们不仅是需重建器官结构的悬吊、固定点或避开处，而且是寻找这些悬吊、固定结构的标志点。

第五节　骨盆底肌肉

会阴（perineum）（图1-5-1）指封闭骨盆出口的软组织，呈菱形，其前为耻骨联合下缘，两侧为耻骨弓、坐骨结节和骶结节韧带，后为尾骨尖。两侧坐骨结节连线将其分为前、后两个三角区，前者有泌尿道和生殖道的末端及开口，并有外生殖器，称尿生殖区，也称尿生殖三角；后者有消化道的末端及开口，称肛区，也称肛三角。狭义的会阴是指外生殖器和肛门之间的区域，此区深面结构是会阴中心腱，也称会阴体。尿生殖区由外向内为：皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜、会阴浅隙、会阴隔膜、会阴深隙及盆膈。肛区由外向内为：皮肤、皮下组织、坐骨肛门窝及盆膈。

骨盆底肌肉有三个层面：下层、中层和上层。下层由会阴隔膜的肌肉、肛门外括约肌和后部的肛板组成；中层由肛门纵肌组成；上层由肛提肌和尾骨肌组成。

一、骨盆底下层肌肉

骨盆底下层肌肉（图1-5-2）由会阴隔膜的肌肉，即球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅、深横肌；肛门外括约肌和后部的肛板组成。收缩时维持尿道、阴道和肛门末端的稳定，有助于维持盆腹腔脏器的稳定。

1.球海绵体肌（bulbocavernosus muscle）

起自会阴中心腱，位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，止于会阴隔膜。具有牵拉、固定尿道末端以及收缩时紧缩阴道的作用。

2.坐骨海绵体肌（ischiocavernosus muscle）

起于坐骨结节，沿坐骨升支内侧和耻骨下支向上，止于阴蒂角。具有稳定会阴隔膜，并通过球海绵体肌从侧方牵拉尿道外口的作用。

3.会阴浅横肌（superficial transverse muscle of perineum）

是横位小肌，起于坐骨结节，止于会阴中心腱。具有固定会阴中心腱的作用。

上述三对肌肉位于会阴浅隙。

4.会阴深横肌（deep transverse muscle of perineum）

位于会阴深隙，肌束横行，两侧张于坐骨支，中间部分止于会阴中心腱。将会阴体的上部与坐骨结节锚定，从侧方稳定会阴体。收缩时维持尿道、阴道和肛门末端的稳定，有助于维持腹腔脏器的稳定。

5.肛门外括约肌（external anal sphincter）

位于肛三角，是肛管周围结构，分为皮下部、浅部和深部，具有产生肛门皱褶、扩肛、固定和稳定肛管的作用。

6.后部肛板（post-anal plate）

即肛尾韧带，位于肛三角，是肛管周围结构，位于肛门外括约肌和尾骨间的一种腱性结构，含有与肛门外括约肌附着的横纹肌成分。

7.会阴中心腱（perineal central tendon）

又称会阴体，球海绵体肌和肛门外括约肌收缩时的关键附着点，含有与肛门外括约肌附着的横纹肌成分的腱性结构。与阴道后壁下1/3融合，具有加固盆底、承托盆内脏器的作用。

二、骨盆底中层肌肉

肛门纵肌（longitudinal muscle of the anus）是构成骨盆底中层垂直方向的横纹肌，接受盆底上层肌纤维，向下附着肛门外括约肌深、浅层，用力时向下的力使膀胱颈关闭，排尿时牵拉开放流出道。

三、骨盆底上层肌肉

盆部肌肉分为两组：作用于下肢的闭孔内肌和梨状肌（图1-5-3），即骨盆内面肌肉；构成盆膈的肛提肌和尾骨肌，即骨盆底上层肌肉（图1-5-4）。

1.肛提肌（levator ani muscle）

位于盆膈内，即盆膈下、上筋膜间，为构成盆底的一对四边形阔肌，封闭骨盆下口。主要起自闭孔筋膜上缘增厚形成的肛提肌腱弓，肌束斜向内下，两侧的肌肉会合成漏斗状，止于尾骨、肛尾韧带和会阴中心腱。肛提肌分为三部：前部肌束夹持阴道，称耻骨阴道肌；中部肌束较发达向后环绕直肠会阴曲，称耻骨直肠肌；后外侧部肌束向下与直肠纵行平滑肌层交织在一起，宽而薄，称髂尾肌；在肛提肌最后内侧部分的耻尾肌，位于耻骨直肠肌上平面，向后下止于骶骨、尾骨和肛尾韧带。

2.尾骨肌（coccygeus）

为混杂有腱纤维的三角形小肌，起于坐骨棘，止于骶骨、尾骨的侧缘。紧贴骶棘韧带的前上方。协助肛提肌封闭盆底。

骨盆底上层肌肉具有支持盆底器官、开合尿道、阴道和肛门功能。耻尾肌侧方部分绕过直肠至后方相互融合，并与来自尾骨肌和髂尾肌的纤维融合形成肛提肌板。一般位于直肠肛管连接部和尾骨之间，只有4cm长，是预防直肠和阴道脱垂的重要组成部分。骨盆底肌肉分为三层，但是不呈水平状。

盆底肌肉对盆腔器官有支持作用，并参与排尿和排便功能，其中肛提肌板起到重要作用。盆腔器官脱垂的重建手术均在盆底肌肉上面进行，与盆底肌肉层无关；而盆底生物反馈系统治疗，是加强盆底肌肉功能。尾骨肌位于骶棘韧带表面的前上方，在做经阴道骶棘韧带固定手术时，避免将尾骨肌误认为骶棘韧带进行缝合或穿刺。

第六节　骨盆底结缔组织

整体理论把盆底视为由肌肉、结缔组织和神经成分组成的相互关联的平衡系统，肌肉和结缔组织塑造了盆底器官的形态和功能。结缔组织是含有胶原蛋白、蛋白聚糖和弹力蛋白的组织，它由筋膜和韧带组成。筋膜是纤维肌性组织，具有悬吊、连接盆腔器官的作用，它是阴道的主要组成成分，增厚的部分形成韧带。韧带的抗压力约为300mg/mm ³ ，结缔组织的损伤和变化，使筋膜和韧带削弱，引起盆底器官脱垂，并影响器官功能，导致盆底功能障碍性疾病。盆底重建手术使结缔组织的形态、结构重建，最终恢复功能。

骨盆底的结缔组织结构分成三水平（level）。

水平1（level 1）：子宫骶韧带。是阴道上段的支持结构，对阴道具有悬吊作用。

水平2（level 2）：耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜。是阴道中段侧方的支持结构，对阴道具有牵拉支持作用。

水平3（level 3）：尿道外韧带、会阴隔膜和会阴体。是阴道下段的支持结构，对阴道远端具有固定作用。

骨盆底结缔组织的三水平支持结构对盆底的“三腔室”器官，即阴道前壁、阴道后壁、阴道顶端，具有支持、悬吊和固定作用，其中阴道前壁支持结构包括尿道及膀胱的支持结构。为了便于理解，此章节按器官支持结构给予介绍。

一、尿道支持韧带

尿道支持韧带（图1-6-1）包括耻骨尿道韧带和尿道外韧带。

1.耻骨尿道韧带（pubourethral ligament, PUL）

耻骨尿道韧带将尿道悬吊于耻骨。它起自耻骨联合后下缘1/5处，位于盆筋膜腱弓内侧耻骨，纤维呈扇形下行，向内侧插入尿道上中1/3交界处，向外侧插入耻尾肌和阴道壁的筋膜，宽约1cm。PUL损伤松弛会造成压力性尿失禁，此处正是抗尿失禁手术的尿道中段悬吊部位。TVT和TVT-O手术时，从阴道前壁切开，经阴道壁全层、耻骨尿道韧带（图1-6-2）进入尿道下方，吊带放置在尿道与耻骨尿道韧带之间（图1-6-3），而非阴道壁与耻骨尿道韧带之间。

2.尿道外韧带（external urethral ligament, EUL）

尿道外韧带将尿道外口固定在耻骨下支的前面，向上延伸至阴蒂，向下至耻骨尿道韧带。尿道外韧带松弛引起尿道外口“张开”，尤其尿道外口黏膜外翻提示此韧带松弛及损伤。用Allis钳压迫EUL时，出现收缩，特殊症状是尿道“冒泡”和突然活动时漏尿，呈持续泄漏。

由EUL向后的纤维与PUL向前的纤维相互连接形成中间韧带，在耻骨弓下方，平行于尿道，并行于尿道上表面。尿道中段悬吊术的吊带放置在其下方。

二、阴道顶端支持结构

阴道顶端支持结构为子宫骶韧带（uterosacral ligament，USL），也称骶主韧带复合体，属于level1支持结构，它对阴道近端及子宫具有支持和悬吊作用，并保持子宫呈前倾位置（图1-6-4）。USL起自S ₂ ～S ₄ 骨膜，绕过直肠两侧，止于宫颈后面和侧面的宫颈周围环，其上部和侧面与主韧带（cardinal ligament，CL）融合成复合体。它是肛门纵肌向下肌力附着点。USL是维持盆底正常解剖的重要韧带之一，也是盆底重建手术中的重要结构，它在任何位置发生损伤、断裂都会破坏其完整性，出现盆腔支持和悬吊功能缺陷，导致子宫或阴道顶端脱垂（图1-6-5）。

USL长12～14cm（图1-6-6），基于其厚度和附着点，分为：宫颈端（远端）、中间部和骶骨端（近端）三部分。宫颈端长2～3cm、厚5～20mm；中间部长5cm、厚5mm；骶骨端长5.5cm、厚5mm。

USL宫颈端是最厚的部分，在宫颈和阴道的边缘，它与CL融合；它从阴道分离进入CL时，其长度为2～3cm、厚为5～20mm，在CL的内侧为一个离散的结缔组织。中间部宽而厚，向骶骨端走行时逐渐变薄，子宫骶韧带悬吊时缝合此处韧带和宫颈组织。骶骨端散开纵行附着于骶髂关节面上和骶骨边缘上面覆盖的筋膜，它从骶尾关节垂直延伸到S ₃ 水平，并变薄，它的上缘非常薄，与子宫腹膜褶一起延伸至S ₂ 水平。USL的骶骨端逐渐转变到直肠旁韧带。USL在宫颈环附着的部位如下：60%附着于宫颈，30%附着于宫颈和阴道，3%附着于阴道。

USL宫颈端有纤维组织，可拉伸及从宫颈附着处撕裂，导致子宫脱垂；从中间部近端到骶骨端部分没有明确的纤维结缔组织，不能拉伸，因此，子宫骶韧带缩短悬吊时，应将阴道顶端缝合到中间部近端和骶骨端方为持久有效，也正是此术式也称为骶韧带高位悬吊术的原因。

三、阴道前后壁支持结构

阴道前、后壁的支持结构（图1-6-7）分别为耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜。两者由阴道前、后壁的上皮外侧结缔组织外鞘，向两侧方汇聚融合形成一组束状、宽约1cm盆内筋膜，外侧缘与盆筋膜腱弓融合。耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜是阴道中段侧方的支持结构，对阴道具有牵拉支持作用。盆筋膜腱弓并不是阴道的支持结构，但是阴道前后壁的支持筋膜与盆筋膜腱弓融合以保持阴道前后壁的正常解剖位置（图1-6-8）。在盆底重建手术中起到重要作用，因此，一并将盆筋膜腱弓在这一节介绍。

1.盆筋膜腱弓（arcus tendineus fascia pelvics, ATFP）

也称盆腱弓筋膜。盆筋膜腱弓（图1-6-9）是一对水平韧带，又称为白线。它是阴道中段侧方的支持结构，属于level 2的结缔组织。1998年，解剖命名委员会已将盆筋膜腱弓归为盆腔内筋膜。

ATFP起自耻骨联合处PUL正上方、耻骨联合中点外侧1cm处的耻骨体内面，止于坐骨棘内缘。是耻尾肌及髂尾肌表面盆腔内筋膜的中部增厚，前段纤维与耻尾肌外侧的盆底筋膜相接，中段是2～4cm纤维板，连于阴道壁前侧方、尿道壁后侧方，后1/3纤维起自肛提肌腱弓。盆筋膜腱弓全长的上外侧接受闭孔内肌筋膜发出的纤维，下外侧接受盆膈上筋膜发出的纤维。它是将盆底器官、盆底肌及盆壁筋膜联合起来的重要结构。ATFP组织的薄弱和损伤、阴道筋膜组织从ATFP断裂可导致阴道壁膨出。在盆底重建手术中需行阴道筋膜损伤位点修复。

2.耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia, PCF）

耻骨宫颈筋膜位于膀胱阴道间隙两侧，即在尿道、膀胱颈及阴道、宫颈两侧，为双层筋膜结构（图1-6-10）。在盆底重建手术中，在膀胱侧和阴道侧均可缝合重建耻骨宫颈筋膜。耻骨宫颈筋膜前方将阴道与耻骨尿道韧带连接，侧方与盆筋膜腱弓连接，后方与子宫颈环连接再与主韧带融合。

耻骨宫颈筋膜基本覆盖全部阴道前壁，对阴道的悬吊、支持作用至关重要。该筋膜的缺陷部位不同（图1-6-11）会导致不同临床表现的阴道前壁脱垂。

（1）耻骨宫颈筋膜横向缺陷：

耻骨宫颈筋膜与子宫颈环分离（图1-6-12），可致高位膀胱膨出，也可导致高位小肠膨出。体征特点为：阴道前壁高位膨出，阴道前穹窿及其前穹窿阴道皱襞消失、阴道侧穹窿存在及其他部位阴道皱襞存在；与中线联合损伤时导致膀胱膨出（图1-6-13）。传统的阴道前壁修补术无效，需行阴道顶端损伤位点修补术或阴道前壁植入网片手术。

（2）耻骨宫颈筋膜中线缺陷：

耻骨宫颈筋膜在阴道中线部位损伤分离（图1-6-14），导致阴道前壁膨出。体征特点为：膨出的阴道前壁皱褶消失（图1-6-15）、阴道侧穹窿存在。传统的阴道前壁修补术及阴道前壁植入网片手术均有效。

（3）阴道旁缺陷：

耻骨宫颈筋膜在阴道旁损伤分离，即从盆筋膜腱弓上损伤分离（图1-6-16），导致阴道前壁膨出。体征特点为：膨出的阴道壁皱褶存在（图1-6-17）、阴道侧穹窿消失。传统的阴道前壁修补术无效，阴道旁损伤位点修补术和阴道前壁植入网片手术有效。

耻骨宫颈筋膜的损伤部位多见阴道旁缺陷、阴道中部缺陷及混合缺陷，单纯阴道横向缺陷较少。盆底重建手术需要确定筋膜损伤特异位点以纠正缺陷。

3.直肠阴道筋膜（rectovaginal fascia, RVF）

直肠阴道筋膜（图1-6-18）即Denonvillier筋膜。位于直肠阴道间隙的阴道侧，呈短边位于远端的梯形，为单层筋膜，直肠阴道筋膜附着于阴道后壁的下面，而不是在直肠肌层的表面。直肠阴道筋膜远端与会阴体近端在会阴中央韧带处融合；近端与子宫骶骨韧带在侧方融合，并在中央与子宫颈周围融合；两侧延伸在直肠侧柱之间侧面，连接阴道远端1/3和直肠阴道弓状韧带筋膜（肛提肌腱弓），并连接阴道近端2/3和盆腔弓状韧带筋膜（盆筋膜腱弓）；前面接于阴道上皮，后面接于直肠肌层的表面。在传统阴道后壁修补术时，只能在阴道后壁侧缝合修补直肠阴道筋膜；在放置阴道后壁网片时，应切开阴道后壁全层及直肠阴道筋膜层，将网片放置在直肠阴道筋膜与直肠之间，即直肠阴道间隙内。直肠阴道筋膜存在于会阴体上方的阴道后壁上、中段，应将网片放置在阴道后壁的上、中段近会阴体处，而不要覆盖在整个会阴体表面。

直肠阴道筋膜具有支持阴道后壁、稳定直肠、悬吊会阴体的作用。该筋膜的缺陷具有特异位点缺陷（图1-6-19），包括直肠阴道筋膜的中线损伤、旁损伤、近端横损伤及远端横损伤，其损伤会导致具有不同临床表现的阴道后壁脱垂。筋膜中线损伤，导致阴道后壁中上段膨出及直肠膨出。筋膜顶端横向损伤使得阴道顶端与子宫骶骨韧带分离，导致穹窿脱垂和肠疝。筋膜旁损伤使得直肠周围筋膜与肛提肌筋膜分离，导致直肠膨出。筋膜远端横损伤使得与会阴体连接处损伤，导致会阴体脱垂。直肠阴道筋膜损伤多为女性生产时第二产程中造成，中线损伤多见，而旁损伤较少单纯存在。因此，传统阴道后壁修补术及损伤位点修补术有效。

骨盆底的结缔组织在维持骨盆底器官和功能方面起到至关重要的作用，任何韧带和筋膜损伤都可导致盆腔器官膨出和功能减弱或丧失。耻骨尿道韧带损伤可导致尿失禁；子宫骶骨韧带的松弛或损伤可导致子宫及阴道顶端脱垂；耻骨宫颈筋膜覆盖于阴道前壁的阴道上皮前面，它的损伤可发生于多个部位，导致不同类型的阴道前壁膨出；直肠阴道筋膜的损伤导致阴道后壁的膨出、肠疝、直肠疝和会阴体脱垂。阴道侧壁的结缔组织和侧盆壁筋膜像翅膀一样将阴道侧壁连接并悬吊于盆筋膜腱弓，阴道壁筋膜从盆筋膜腱弓撕裂都会造成盆腔器官的脱垂，尤其是耻骨宫颈筋膜从盆筋膜腱弓撕裂造成阴道旁侧缺陷，传统手术无法修补。在进行盆底功能障碍性疾病的重建手术中，必须确定损伤的筋膜和韧带及其准确部位，选择正确的手术方法。

第七节　盆筋膜、盆筋膜间隙及窝

与盆底重建手术相关的盆筋膜包括：盆壁筋膜、盆脏筋膜；盆筋膜间隙包括：耻骨后间隙、膀胱阴道间隙、膀胱旁间隙、直肠旁间隙及直肠后间隙；窝包括闭孔窝和坐骨肛门窝。

一、盆筋膜

盆筋膜（pelvic fascia）为腹内筋膜的直接延续，按其部位不同可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜，两层互相延续为一个整体。

1.盆壁筋膜（parietal pelvic fascia）

盆壁筋膜（图1-7-1）是覆盖于盆壁内面以及梨状肌、闭孔内肌表面的筋膜，向下至盆底与盆膈上筋膜相续。按其被覆的部位而有不同名称，如骶前筋膜、闭孔筋膜、梨状肌筋膜及盆膈上、下筋膜，其中，前两个筋膜与盆底重建手术相关。

骶前筋膜位于骶骨前面，向下与直肠筋膜相续。在S ₃ 、S ₄ 部位，骶前筋膜与骶骨之间含有丰富的静脉丛。盆底重建手术中的骶骨固定术，即分离骶前筋膜暴露S ₂ 的前纵韧带，应避免分离S ₃ 、S ₄ 骶前筋膜，以免伤及静脉丛，引起难以控制的出血。闭孔筋膜覆盖闭孔内肌表面，在TVT-O的手术时穿过此筋膜。梨状肌筋膜位于梨状肌表面。盆壁筋膜在耻骨盆面至坐骨棘之间明显增厚，形成盆筋膜腱弓，为肛提肌起端及盆膈上筋膜的附着处。盆膈上筋膜覆盖于肛提肌和尾骨肌上面的部分，为盆壁筋膜的向下延续，并向盆内脏器官周围移行为盆脏筋膜。盆膈下筋膜衬于肛提肌和尾骨肌下面。盆膈上、下筋膜与两者间的肛提肌和尾骨肌共同组成盆膈。

2.盆脏筋膜（visceral pelvic fascia）

盆脏筋膜是覆盖于盆腔脏器表面的盆筋膜，与盆壁筋膜相延续，包裹脏器并形成该脏器的鞘、筋膜隔及韧带等，具有支持和固定脏器的作用。如膀胱筋膜、子宫筋膜、阴道筋膜及直肠筋膜鞘。盆脏筋膜在局部增厚，附着于邻近的骨面，形成韧带，如耻骨膀胱韧带、子宫骶韧带、膀胱侧韧带、直肠侧韧带、子宫主韧带等。在直肠和阴道间形成直肠阴道隔以及在阴道与膀胱和尿道之间形成膀胱阴道隔。上述筋膜隔向上分别达直肠子宫陷凹和膀胱子宫陷凹的腹膜，向下续于盆膈上筋膜。

二、盆筋膜间隙

在腹膜下平面与盆膈之间，盆脏筋膜及盆脏、壁筋膜相互移行反折，形成的一些潜在性间隙，称盆筋膜间隙（图1-7-2）。间隙内充以疏松的腹膜外组织，并有血管和神经通过，有利于盆腔脏器的容积变化。在盆腔重建手术中较为重要的有以下间隙。

1.耻骨后间隙（retropubic space）

耻骨后间隙（图1-7-3）也称Retzius间隙或膀胱前间隙，位于耻骨联合和耻骨上支与膀胱之间。前界：耻骨联合、耻骨上支、闭孔筋膜；后界：膀胱；两侧界：脐内侧韧带；上界：膀胱上面的腹膜反折；下界：盆膈和耻骨膀胱韧带。在耻骨联合上做腹部正中切口时，即可经腹膜外到达此间隙，该间隙几乎是无血管区。在抗尿失禁手术中，Burch手术在此间隙中分离出尿道筋膜及耻骨梳韧带，将尿道中段悬吊于耻骨梳韧带上。TVT手术通过此间隙、靠近耻骨联合至耻骨上穿出皮肤，放置吊带。经阴道前盆腔植入网片手术，网片的侧臂也经过此间隙。

2.膀胱阴道间隙（vagina-vesical space）

膀胱阴道间隙是阴道前壁中上段与膀胱间形成的间隙。从阴道壁到膀胱壁分别为：阴道壁黏膜层、阴道壁纤维层、耻骨宫颈筋膜阴道侧、膀胱阴道间隙、耻骨宫颈筋膜膀胱侧及膀胱壁（图1-7-4）。向上、下分别达到膀胱子宫陷凹腹膜和盆膈上筋膜，其底部是尿道和阴道间的致密连接。此间隙是盆腔重建手术中阴道前壁的分离部位，在此间隙内向两侧分离较容易进入耻骨后间隙和膀胱旁间隙无血管区。尤其在经阴道置入网片手术中，此间隙是分离阴道前壁时水分离间隙和放置网片部位。在此间隙的前后两侧，即膀胱壁侧和阴道壁侧均有耻骨宫颈筋膜覆着。行前盆腔植入网片手术时，网片放置在两层筋膜之间的间隙内（图1-7-5），即膀胱阴道间隙。行传统阴道修补手术缝合筋膜时，膀胱侧和阴道壁侧均可进行缝合，修补损伤筋膜。此间隙是操作医生必须熟悉的间隙。

3.直肠阴道间隙（vagina-rectal space）

也称直肠前间隙。位于阴道后壁上2/3与直肠之间，盆底腹膜与盆膈之间，前方为直肠阴道隔，后方为直肠和直肠侧韧带，向上、下分别达到直肠膀胱陷凹腹膜和盆膈上筋膜。在会阴中心腱上方，阴道和肛管致密连接，经阴道手术时由此进入直肠阴道间隙受限。直肠阴道间隙（图1-7-6）是盆腔重建手术中阴道后壁分离部位，是植入网片手术中阴道后壁分离和网片放置的间隙。在此间隙，仅阴道壁侧有直肠阴道筋膜覆着，行传统阴道后壁修补术缝合筋膜时，只能在阴道壁侧进行缝合修补损伤筋膜。

4.直肠后间隙（retrorectal space）

直肠后间隙（图1-7-7）位于直肠筋膜鞘与骶前筋膜之间，向下至盆膈，向上与腹膜后间隙相通，两侧借直肠侧韧带与直肠阴道间隙相隔。在盆底重建手术中，经阴道进行阴道穹窿骶骨固定术即分离此间隙、暴露出骶前筋膜及前纵韧带，进行缝合固定术（图1-7-8）。

5.膀胱旁间隙（paravesical space）

也称膀胱侧间隙。上界为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，下界为盆膈上筋膜，内侧为膀胱柱（膀胱子宫韧带），外侧为闭孔内肌的筋膜及髂内血管、神经。膀胱旁间隙腹部开口宽大而阴道开口窄小。阴道旁修补术、TVT-O手术及前盆腔植入网片手术即经过此间隙，进入此间隙时能够看到脂肪组织（图1-7-9）。

6.直肠旁间隙（perirectal space）

也称骨盆直肠间隙。上界为腹膜，下界为盆膈，内侧为直肠筋膜鞘，外侧为髂内血管鞘及盆侧壁，前为子宫颈下部、阴道上部和子宫阔韧带，后界为直肠和直肠侧韧带。直肠旁间隙的腹部开口窄小而阴道开口宽大。此间隙的外侧有骶棘韧带，所以，经阴道进入此间隙是暴露骶棘韧带的最佳途径。通过切开阴道后壁中段进入此间隙，暴露骶棘韧带，进行阴道顶端骶棘韧带固定术的缝合（图1-7-10）及放置后盆腔网片的骶棘韧带穿刺。与膀胱旁间隙相同，此间隙中能够看到脂肪组织。

三、窝

1.闭孔窝（obturator foramen）

闭孔窝是由骨性的闭孔、闭孔膜、闭孔内肌、闭孔外肌组成。耻骨和坐骨的体与支围成闭孔，耻骨上支下面有一沟，为闭孔沟，内有闭孔神经和血管分支通过。闭孔绝大部分被腱性闭孔膜覆盖，仅在闭孔膜外上缘与耻骨上支之间有一裂隙称闭孔管。闭孔管内口上方是闭孔沟的起端，外口位于耻骨肌深面，外口上方是闭孔沟的末端，下方为闭孔外肌外上缘。闭孔管只能容纳一指尖，长约2cm，管壁由骨质和坚韧的腱膜以及肌肉边缘组成，几无伸展性。闭孔血管和神经紧贴骨盆侧壁经闭孔管外上方穿出。闭孔内肌和闭孔外肌分别起于闭孔膜内、外面及其周围的骨面，闭孔内肌肌腱向后穿经坐骨小孔，然后转而行向外侧止于转子窝；闭孔外肌肌腱在股方肌深面行向后外，止于转子窝。TVT-O、经阴道前盆腔植入网片手术都经过闭孔窝。闭孔管与耻骨下支距离为2.5～3.0cm，分离膀胱旁间隙后，能清楚触及闭孔管内口。TVT-O及植入网片手术穿刺针穿刺时靠近闭孔前内侧角、远离闭孔管（图1-7-11），则不易损伤闭孔神经和血管。

骨性闭孔的耻骨支和坐骨支是大腿内侧肌群（图1-7-12）的起点，内侧肌群包括：耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌和大收肌。股薄肌、长收肌、短收肌和大收肌，在耻骨和坐骨支的起点与尿失禁手术和前盆腔植入网片手术的穿刺点相关。这四个大腿肌起点在骨盆位置，从上到下依次是：股薄肌、长收肌、短收肌和大收肌；从浅到深依次是：股薄肌和长收肌、短收肌、大收肌。TVT-O、经阴道前盆腔植入网片手术会经过肌群起点穿过。TVT-O手术时，穿刺针从闭孔窝内面的前内侧角，经过股薄肌与长收肌的下缘穿出至股内侧皮肤。经阴道前盆腔植入网片手术时，网片浅支经过短收肌与大收肌的间隙穿出至股内侧皮肤。进行手术时，患者取截石位，耻骨联合旁开至股内侧皮肤皱襞处，其深部可触及一肌腱，为长收肌起点；其下方凹陷处，是长收肌的下缘。长收肌下缘与股内侧皮肤皱襞交界处，即为TVT-O手术吊带的皮肤穿出点。沿这一凹陷处继续向下可触及第二个凹陷处，是短收肌与大收肌的间隙，即为放置前盆腔网片浅支的皮肤穿出点（图1-7-13）。

2.坐骨肛门窝（ischioanal fossa）

坐骨肛门窝（图1-7-14）位于肛管两侧，略似尖朝上，底向下的锥形腔隙。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门两侧的浅筋膜及皮肤。其内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜，还有由闭孔内肌筋膜形成的阴部管（Alcock管）。外侧壁的下部为坐骨结节内侧面，上部为闭孔内肌、闭孔筋膜及会阴深筋膜。前壁为会阴浅横肌及尿生殖膈。后壁为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带。坐骨肛门窝向前延伸至肛提肌与尿生殖膈汇合处，形成前隐窝；向后延伸至臀大肌、骶结节韧带与尾骨肌之间，形成后隐窝。坐骨肛门窝内除血管、淋巴管、淋巴结及神经外，尚有大量的脂肪组织，称坐骨肛门窝脂肪体，具有弹性缓冲作用。窝内脂肪的血供较差，感染时易形成脓肿。在后盆腔植入网片手术穿刺时，穿刺针经肛门旁开、向下各3cm处皮肤穿刺点垂直进入，经臀大肌上缘行走在坐骨肛门后隐窝（图1-7-15），到达并穿过骶棘韧带。

盆腔组织包括疏松和致密组织，即筋膜和内脏韧带。盆筋膜的厚度不同，在盆膈与脏器之间起到解剖连接，筋膜增厚形成韧带，尤其在阴道与尿道、膀胱颈之间，阴道与肛管之间，两者存在纤维组织交错。手术中疏松筋膜可以钝性分离，而脏器游离时筋膜需要锐性切开，以避免脏器破裂。盆筋膜各间隙间相互交通，膀胱阴道间隙与膀胱旁间隙通过膀胱柱相通，膀胱旁间隙与耻骨后间隙相通，膀胱旁间隙通过宫颈旁组织下方与直肠旁间隙相通，直肠旁间隙与直肠后间隙相通。在阴道手术中，医生熟练掌握这些间隙的入路至关重要。经宫颈旁进入膀胱旁、耻骨后及直肠旁间隙极其容易，且不会出血；一旦遇到阻力或出血，即是错误入路的显著特征。膀胱旁间隙与直肠旁间隙有大量的脂肪组织，尤其是直肠旁间隙，在分离进入此两间隙时，看到脂肪组织即为正确的入路。

第八节　女性下泌尿道解剖学

一、女性尿道解剖结构

下泌尿路包括膀胱、尿道和尿道末端的结构。膀胱、尿道已在“骨盆底器官”描述。尿道将膀胱和阴道连接起来，由膀胱颈到尿道外口，平均长度3～4cm，直径6～10mm。起于阴道下段2/3处，终止到前庭部的尿道外口，位于阴道口前方。尿道内层为黏膜层，外面包裹一层平滑肌以及外层的横纹肌，外层的横纹肌即是尿道外括约肌。尿道平滑肌与膀胱逼尿肌相连，横纹肌独立形成中间厚两边较薄的纺锤形。尿道中段为尿道阻力最大处。

正常尿道与膀胱底部的后角为90°～100°，而下尿道轴与站立位垂直线形成的尿道倾斜角约30°。膀胱后角消失，尿道倾斜角增大时，出现压力性尿失禁。女性尿道与阴道间有耻骨尿道韧带和尿道外韧带两个重要韧带，耻骨尿道韧带位于尿道中段，具有悬吊尿道作用；尿道外韧带具有固定尿道外口作用。尿道中段是尿道内括约肌和韧带最强部位，损伤后导致压力性尿失禁，此部位也是纠正尿失禁的手术部位，TVT或TVT-O手术时吊带放至尿道中段。

二、临床意义

女性尿失禁的机制至今仍不十分清楚，普遍认为内因性的黏膜层、平滑肌和横纹肌具有主要控制作用，但外在的骨盆肌肉群和韧带的连续性和张力也具有重要作用。如果只有内因性的缺损，且并不严重时，患者并不产生压力性尿失禁；当内因性损伤到一定程度，加上外在的骨盆肌肉群和韧带缺损，患者就会产生压力性尿失禁；如果没有内因性的尿道缺损，只有盆底肌肉群的损伤，患者只有膀胱脱垂，而没有压力性尿失禁风险。因此，在手术纠正女性压力性尿失禁时，要考虑内外在因素的损伤程度，给予修补达到良好的手术效果。尿道内括约肌下填充剂注射能够加强尿道肌肉的张力；Burch手术通过缝合盆底筋膜对尿道产生压力；而吊带手术加强韧带、筋膜和尿道张力对尿道产生悬吊作用，理论上讲吊带手术更具优势，可以达到更好的手术效果。

（王　彦　高　慧　刘引串　姜海洋）

参考文献

1.BRUBER L, BUMP RC, FYNES M, et al. Surgery for pelvic organ prolapse. In: Abrams P, Koury S, Wein A, editors 3rd International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd, 2005.

2.DELANCEY JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 1992, 166 (6 Pt 1): 1717-1724.

3.GUSTILO-ASHBY AM, JELOVSEK JE, BARBER MD, et al. The Incidence of Ureteral Obstruction and the Value of Intraoperative Cystoscopy During Vaginal Surgery for Pelvic Organ Prolapse. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194 (5): 1478-1485.

4.EMILY E COLE, PATRICK B LEU, ALEX GOMELSKY, et al. Histopathological evaluation of the uterosacral ligament: Is This a Dependable Structure for Pelvic Reconstruction？BJU International, 2006, 97 (2):345-348.

5.BULLER JL, THOMPSON JR, CUNDIFF GW, et al. Uterosacral ligament: description of anatomic relationships to optimize surgical safety. Obstet Gynecol, 2001, 97 (6): 873-879.

6.MEADOW MG, TRAVIS AA, SUNIL BT, et al. Vascular and ureteral anatomy to the midsacral promontory. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 2013, 208 (6): 486. e1-486. e7.

7.ZIMMERMAN CW. Pevic organ prolapse. TeLinde’s Operative Gynecology. 9 ^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 927-948.

8.S. ROBERT KOVAC, CARL W. ZIMMERMAN.经阴道手术和盆底重建手术外科学.岳天孚，罗营，主译.天津：天津科技翻译出版公司, 2010.

9.MICHAEL S. BAGGISH, MICKEY M. KARRAM.盆腔解剖与妇产科手术图谱.魏丽惠，主译.北京：人民军医出版社, 2014.

10.FLORIAN-RODRIGUEZ ME, HAMNER JJ, CORTON MM. First sacral nerve and anterior longitudinal ligament anatomy: clinical applications during sacrocolpopexy. Am J Obstet Gynecol, 2017, 217 (5): 607. e1-607. e4.

11.AARON Z KATRIKH, RAJUNO ETTARH, MARGIE A KAHN. Cadaveric Nerve and Artery Proximity to Sacrospinous Ligament Fixation Sutures Placed by a Suture-Capturing Device. Obstet Gynecol, 2017, 130 (5): 1033-1038. V7pAjAyWE5ikTxvouicLv5+kxlbwL6dpxvtwNJvUsjyqHReip5b5A0dgPjovlmfs