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20世纪90年代以前，CT不被认为是一个可用于肺癌筛查的工具，直到Naidich等于1990年率先提出了低剂量螺旋CT（low-dose CT，LDCT）的概念。与普通CT相比，LDCT既可以降低受检人员的放射线暴露时间，又能获取足够的胸部影像，因此逐渐成为肺癌筛查的主要方法。日本是世界上最早开展低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）肺癌筛查的国家，肺癌5年生存率10年间从1989年的47.8%提高到了1999年的62.0%。随后，许多研究者对LDCT筛查早期肺癌进行了大量的研究，包括LDCT无对照研究和随机对照研究。
在无对照研究中，研究人群限于吸烟者和/或致癌物质职业暴露者，亚洲的研究包括相当比例的非职业暴露吸烟者。1992年，美国早期肺癌行动计划（early lung cancer action project，ELCAP）启动了在高危人群中进行LDCT早期肺癌筛查的研究，于1999年发表的初步结果显示：LDCT筛出的肺癌几乎是胸部X线的4倍（27vs7），没有LDCT漏诊而胸部X线确诊的病例，85%处于临床Ⅰ期（即早期肺癌）。为了建立广泛的国际合作，在ELCAP基础上，由美国康奈尔大学Weill医学院和纽约Presbyterian医院1993年发起、包括7个国家38个单位参与成立了国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP）。迄今为止，I-ELCAP成员在肺癌筛查研究中取得的成果大致归纳为：①Ⅰ期肺癌的治愈率高达80%～90%。②每年定期LDCT筛查发现的肺癌病例80%以上处于Ⅰ期。③筛查可以促进戒烟。④肺癌筛查的费用与乳腺癌、宫颈癌和结肠癌相近。
尽管如此，反对者们认为，这些LDCT筛查研究均未设对照组，未使用人群肺癌病死率这一客观指标作为观察终点，以及未考虑到放射辐射对观察对象的影响，因此并不能作为LDCT筛查的可行证据。
从循证医学证据水平角度看，随机对照试验是评价肺癌筛查效果的证据最强的研究方法。癌症生存率提高不意味着筛查试验有效，因为只有病死率降低才是评价筛查试验效果的金标准。已有多项随机对照试验比较了LDCT和胸部X线的筛查效果，美国最早开展了LDCT肺癌筛查的随机对照研究LSS（NLST预实验，2000年，3 318例）和NLST研究（2002年，53 454例）。在欧洲，小样本研究如MILD（意大利2005年，4 099例）、DANTE（意大利2001年，2 472例）、ITALUNG（意大利2004年，3 206例）、DLSCT（丹麦2004年，4 104例）的成本效率较低，LUSI（德国2007年，4 052例）和UKLS（英国2011年，4 055例）正在进行。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）于2002年8月启动了前瞻多中心的全国肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST），于2011年8月在 N Engl J Med 上发表了NLST随访6.5年的结果：LDCT筛查组和胸部X线筛查组中阳性率分别为24.2%和6.9%，两组分别检出1 060例（645人/10万人年）和941例肺癌患者（572人/10万人年）（OR = 1.13，95%CI 1.03～1.23）；两组中肺癌导致的死亡分别有356例（247人/10万人年）和443例（309人/10万人年），LDCT筛查可以降低肺癌相关病死率20%（95%CI 6.8～26.7，P = 0.004）；两组中全部死亡例数分别为1877例和2000例，LDCT筛查可以降低全因病死率6.7%（95%CI 1.2～13.6， P = 0.020）。这是首次发现的LDCT筛查能够降低病死率的证据。荷兰和比利时随机对照肺癌筛查试验（Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial，NELSON）是另一项大样本随机对照研究，于2003年12月23日—2006年7月6日共纳入15 822名肺癌高危人群，7 915例接受了LDCT初筛，7 909例进入非筛查组。2004年1月28日—2006年12月18日，7 557例接受了LDCT初筛，7 295例进入第二和第三轮筛查，发现每一轮LDCT筛查都会在5%～7%的受检人群中发现新的肺结节，而即使较小的新发肺结节也存在恶性风险。经过10年随访，于2018年世界肺癌大会报道男性肺癌死亡率下降26%左右，女性肺癌死亡率下降39%～61%，说明LDCT筛查肺癌获益较NLST更大，尤其是女性。
肺癌筛查方案应该围绕肺结节的检出和正确评价而制定：如何定义筛查阳性结果，以及对筛查所发现的肺结节的合适的处理方案。由于没有既往影像学检查帮助确定所找到的肺结节是否是新发的以及它们的生物学特征行为。因此，需要对初筛的结果进行评估。由于筛查后续所进行的检查不仅会对受试者造成伤害，也会增加成本。在NLST研究的结果披露之后，数个组织推荐在高危人群中采用LDCT检查作为筛查方法：美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国肺脏协会（American Lung Association，ALA）、美国癌症学会（ACS）、美国临床肿瘤协会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、安大略肿瘤护理（Cancer Care Ontario）、法国肿瘤组（French Inter-/Oncology Group）、美国预防服务工作组（United States Preventive Services Task Force，USPSTF）和美国医疗保险和医疗补助服务中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）。
对于高危患者而言，肺癌筛查的效果最为明显。为了确定这些受试者群体，改善肺癌风险预测模型（用于选择潜在的筛查对象），理解肺癌发生的高危因素是十分重要的。目前，开发的肺癌风险预测模型有泛加拿大肺癌早期检测研究（Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study）、英国哥伦比亚癌症机构（British Columbia Cancer Agency，BCCA）预测模型，以及加拿大布鲁克大学的Tammemagi博士修改的使之能与NLST提出的预测模型相匹配的PLCO预测模型。后者确定需接受年度CT检查患者的风险阈值PLCOm2012分数≥0.0151；8.8%的PLCOm2012分数超过风险阈值，利用该风险阈值筛查出的肺癌患者高达12.4%；风险阈值筛查的敏感性（80.1% vs 71.2%）、特异性（66.2% vs 62.7%）和阳性预测值（4.2% vs 3.4%）高于UPSTF标准。然而，就目前情况来看，专门用于评估肺癌风险预测模型仍有待完善，使筛查的敏感性、特异性和成本效益最大化，并降低过度诊断和假阳性率。
肺结节的恶性概率大致可以分成以下三类，即低概率（＜ 5%）、中间概率（5%～65%）和高概率（＞ 65%）。低概率的临床因素包括年轻，极少的吸烟史，无先前的癌症史，结节小且边缘规则，位于非上叶的位置等。此外，尽管患者有低到中度的恶性概率，但同时还存在以下情况时，也可以将其下调为低概率的类别。包括在PET检查时，结节对氟代脱氧葡萄糖（FDG）的亲和力低；以前的非手术活检显示其为良性；在2年（实性结节）或3～5年（半实性结节）的CT监测过程中，结节的大小明显稳定或缩小等。中间概率结节具有高概率和低概率结节的混合性临床特征，并包括那些具有非特征性的非手术活检结果，或在PET-CT检查时，对FDG具有弱到中度亲和力的结节等。提示结节具有恶性高概率的临床因素包括高龄、重度吸烟史、先前的癌症史、结节大且边缘不规则或有毛刺和/或结节位于上肺叶等。此外，在PET成像时表现为明显高代谢性，非手术活检结果显示为可疑恶性，或CT监测显示有明显增长的结节，均可以归为高恶性概率类肺结节。
高危因素包括吸烟（现在和既往）、环境烟草烟雾（ETS）接触史（被动吸烟）、职业暴露史、氡暴露史、患癌史、肺癌家族史、肺部疾病史（慢性阻塞性肺疾病或肺结核）等，其中吸烟是最重要的高危因素。肺癌发病率与年龄也相关，如日本抗肺癌行动（AntiLung Cancer Action，ALCA）报道的肺癌发病率：40～49岁为0，50～59岁为0.38%，60～69岁为1.43%，70～79岁为1.49%；I-ELCAP报道的肺癌发病率：40～49岁为0.2%，50～59岁为0.67%，60～69岁为1.69%，70～79岁为2.40%；在基线CT筛查的人群中，≥40岁筛查人群肺癌的检出率为1.3%，年重复CT筛查肺癌的检出率为0.3%；≥60岁筛查人群肺癌的检出率为2.7%，年重复CT筛查肺癌的检出率为0.6%。因此入组年龄一般定在50岁以上，部分55岁或60岁。
I-ELCAP的入组标准为：①≥40岁，无症状；②有吸烟史或被动吸烟史，吸烟指数≥10包/年，已经戒烟但不足15年者；③有职业暴露史，如石棉、铍、铀或氡；④能承受可能的肺部手术；⑤近5年未患其他癌症（非黑色素瘤皮肤癌除外）。
NLST的入组标准为：①年龄55～74岁；②无症状吸烟者，吸烟指数30包/年，已戒烟但不足15年者；③受检者未被诊断过肺癌，近5年未患其他癌症（非黑色素瘤皮肤癌除外）；④能承受可能的肺部手术。
NELSON的入组标准为：年龄50～75岁、吸烟指数≥15包/年，已戒烟者但不足10年。
NCCN指南建议对肺癌高危人群每年进行肺部LDCT检查。高危人群是指：①年龄在55～74岁且无症状吸烟者，吸烟指数大于30包/年（每天吸烟的包数乘以烟龄）或戒烟小于15年。此类人群是肺癌筛查的目标人群（1类证据）。②年龄大于50岁且无症状吸烟者，吸烟指数大于20包/年，并且合并下列情况之一者：肿瘤病史、肺病史、家族中有肺癌患者、氡暴露和致癌物质的职业性暴露。此类人群也是肺癌筛查的目标人群（2B类证据）。以上肺癌高危人群建议每年行LDCT检查，最少3年（最佳持续年限尚不清楚），其他（年龄大于50岁且无症状吸烟者，吸烟指数大于20包/年或者加上被动吸烟这个危险因素，没有其他危险因素的人群。此类人群并不推荐进行肺癌筛查。2A类证据）、低危人群（年龄小于50岁，吸烟指数小于20包/年的人群。此类人群也不推荐进行肺癌筛查。2A类证据）不推荐常规LDCT检查。
AATS：年龄55～79岁、吸烟指数为30包/年，且目前仍在吸烟和既往吸烟者。肺癌长期生存应每年进行LDCT筛查以检出第二原发性肺癌直到79岁，如果人群5年的累积患肺癌风险大于5%时，就应该从50岁开始筛查（吸烟量相当于20包/年）。
ACS：年龄55～74岁、身体健康、吸烟指数为30包/年，且目前仍在吸烟或者戒烟不足15年的高危人群应每年进行一次LDCT扫描，直至74岁。
USPSTF：年龄55～80岁、吸烟指数为30包/年，且目前仍在吸烟或戒烟时间不足15年的高危人群应每年进行一次LDCT肺癌筛查。一旦患者戒烟时间满15年或患有其他影响寿命或影响进行肺癌手术的疾病时，可终止筛查。
CMS：2015年2月5日开始将LDCT纳入美国医疗保险报销范围。年龄55～77岁、无症状、吸烟指数≥30包/年（含正在吸烟或戒烟时间不足15年的医保受益人群）。
常规低剂量筛查图像上的甄别通常是在5～10mm层厚的图像上进行，首先区别钙化结节和非钙化结节（non-calcifiednodule，NCN），按照已有的认识，将病灶分为3种，即基本肯定良性或钙化结节（边界清楚，密度高，可见弥漫性钙化、中心钙化、层状钙化或爆米花样钙化）、不确定性结节和明确肺癌倾向性。明确肺癌倾向性的肺病灶通常具有至少明显提示肺癌的形态学征象，包括明显分叶、毛刺及＜ 2cm等，符合一般肺癌的形态学认识。这些病例将建议进行CT增强检查，部分可能建议PET-CT、纤维支气管镜检查以及穿刺活检，以求最后的明确诊断，然后转入治疗阶段。不确定性结节占据绝大多数，筛查结节大多数属于此范畴，通常表现为实性结节（结节密度完全掩盖肺组织）、非实性结节（结节密度未完全掩盖肺组织，血管可以分辨）和部分实性结节（介于实性和非实性之间）。后两者合称为亚实性结节（subsolid pulmonary nodules，SSN）。初筛的阳性结节代表筛查人群的现患病例数（患病率），随后筛查的阳性结节代表筛查人群的新患病例数（发病率）。多数研究中心对非钙化结节采用常规CT复查（1～3mm层厚），进一步评估结节性质及更精确测量结节大小。通常根据结节大小（最大径）及结节密度（实性或非实性）采取不同的对策。
筛查中，非钙化性结节的发现率各研究机构报道的不完全一致，与各自制订的标准不同有关。检出的非钙化结节多为小于10mm的病灶，＜ 4mm占39%，4～8mm占50%，8～20mm占10%，＞ 20mm占1%。临床研究指出，LDCT的结节筛查率约为20%，其中RCT的筛查概率为3%～30%，而队列研究（cohort study）的概率为5%～51%。其中Sobue等报道，初筛中非钙化结节的检出率为11.5%，年重复筛查的检出率为9.1%。
Henschke等报道在基线筛查的233例阳性结果中，44例为亚实性结节（16例部分实性、28例非实性结节），恶性率34%（15例），与此相对，实性结节的恶性率仅7%；其中部分实性结节恶性率63%（10/16），非实性结节恶性率18%（5/28），大于20mm的结节有80%的可能是恶性的。在NELSON研究中肺结节体积≥300mm 3 ，肺癌的概率平均为16.9%，结节直径≥10mm，肺癌的概率平均是15.2%；肺结节体积100～300mm 3 ，肺癌的概率平均是2.4%，结节直径5～10mm，肺癌的概率平均是1.3%；肺结节体积＜ 100mm 3 ，肺癌的概率平均是0.6%，结节直径5mm，肺癌的概率平均是0.4%。通过两次CT检查可以计算出结节的倍增时间（doubling time，DT）：良性结节的倍增时间是（536 ± 345）天，恶性结节的倍增时间是（250 ± 395）天，其中腺癌（533 ± 381）天，鳞癌（129 ± 97）天，小细胞肺癌（97 ± 46）天。倍增时间＜ 400 天，肺癌的概率平均是9.9%；倍增时间400～600天，肺癌的概率平均是4.0%；倍增时间＞ 600天，肺癌的概率平均是0.8%。肺癌基线CT检出率（0.2%～2.7%）明显高于年重复CT检出率（0.09%～0.6%）。在基线CT和年重复CT检出的肺癌中，90%是非小细胞肺癌，腺癌居多，在年重复CT检出的肺癌中腺癌比例有所下降，但无统计学意义，且生长速度快的肿瘤更常见。筛查检出的肺癌多属Ⅰ期。Sobue等报道129例经CT检出病理Ⅰ期的术后5年生存率为100%。Ⅰ期肺癌的病例约占80%以上，手术切除率可达51%～96%，10年生存率92%。美国国家癌症研究所统计，＜ 15mm直径病理Ⅰ期的肺癌，切除后的8年生存率为75%。
NLST研究和NELSON研究选择的资源类似，如在下一年筛查进行之前需要重复进行影像学检查的次数、活检率或手术率、良性病变患者接受手术治疗的比例。在第一年筛查之后，就有新的影像学资料可以和入组时的影像学资料进行比较，以此判断是否有新发的结节，或者是既往存在的结节是否有进一步生长，但是在NELSON研究中重复进行影像学检查的比例较低。然而，进行肺活检的患者所占的比例在NELSON研究中略高，而确诊肺癌的患者比例在两项研究中相仿。因此，在通过后续的筛查监测结节生长方面，虽然理论上来说NELSON研究中所应用的容积测量和容积倍增时间比二维测量方法更为准确，但是在初筛时上述两种不同方案的资源利用相似。
1.NCCN肺癌筛查指南2011年NCCN率先推出了肺癌筛查指南。
（1）没有肺结节：每年LDCT检查，至少持续3年（最佳持续年限尚不清楚）。
（2）发现肺部实性或部分实性结节（无良性钙化、脂肪或炎性表现得结节）：
1）＜ 6mm，每年一次LDCT检查，至少持续3年（证据级别1）；
2）6～8mm，3个月后复查LDCT，如无增长，6个月后复查LDCT，无变化则12个月后复查LDCT，仍无变化，每年复查LDCT，至少2年（最佳持续年限尚不清楚）；
3）＞ 8mm，考虑PET-CT检查，如怀疑肺癌，手术或活检；不考虑肺癌，动态观察同上。以上情况在动态观察中，如发现结节增长，建议手术切除；
4）发现支气管内结节，1个月后复查LDCT，如无消退，做纤维支气管镜检查明确。
（3）发现肺部非实性结节（无明确良性指征）
1）＜ 5mm，12个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）；
2）5～10mm，6个月后复查CT，如稳定，每年LDCT检查，至少持续2年（最佳持续年限尚不清楚）；
3）＞ 10mm，3～6个月后复查LDCT，如稳定，可以6～12个月后复查LDCT，或者活检或手术切除。
以上动态观察中如果发现结节增大或者实性变，除直径＜ 5mm者可以考虑3～6个月动态复查LDCT外，其他均应手术切除。
2.I-ELCAP对肺结节的处理方案
（1）对基线CT筛查的非钙化结节进行进一步处理的推荐方案
1）对＜ 5mm的实性结节及部分实性结节或＜ 8mm的非实性结节：12个月后按计划进入下一年的CT筛查（年重复CT扫描）：①如果结节增大，立即活检；②如结节无变化，则按计划进入下一年复查。
2）对5～14mm的实性结节及部分实性结节及8～14mm的非实性结节：①筛查后3个月进行复查，如果结节增大，立即活检；结节无变化，则按计划进入下一年复查。②进行PET检查，如果是阳性结果，立即活检；结果阴性，3个月后复查CT。
3）对≥15mm的结节：①立即活检；②抗感染治疗后1个月复查，如果病灶完全吸收，停止随诊，按计划进入年重复CT扫描；结节无变化，立即活检；结节部分吸收，3个月后进行CT复查，如果结节增大或无进一步吸收，立即活检。
（2）对年重复CT筛查发现的新的非钙化结节的处理对策
1）对＜ 3mm的结节：6个月后复查CT，①如果结节增大，立即活检；②结节无变化，则按计划进入下一年复查。
2）部分3～5mm的结节：3个月复查CT，①如果结节增大，立即活检；②结节无变化，则按计划进入下一年复查。
3）对≥5mm的结节：①抗感染治疗后1个月复查，如果病灶完全吸收，按计划进入年重复CT扫描；结节部分吸收，6个月后进行CT复查；如果结节增大，立即活检。②3个月后复查，如果结节增大，立即活检；③进行PET-CT检查，如果是阳性结果，立即活检。
3.Fleischner学会肺结节处理指南 Fleischner学会在2005年推出实性肺结节处理指南，2013年推出亚实性肺结节处理指南。2017年做出更正。
（1）单发实性结节
1）直径＜ 6mm（＜ 100mm 2 ）：低风险人群不需要常规随访；有一个危险因素，在12个月时随访。
2）直径 6～8mm（100～250mm 2 ）：低风险人群在 6～12 个月时随访，之后在18～24个月时随访；高风险人群在6～12个月时随访，之后在18～24个月时随访。
3）直径＞ 8mm（＞ 250mm 2 ）：无论高、低风险人群均于3个月后复查CT、PET-CT或穿刺活检。
（2）多发实性结节
1）直径＜ 6mm（＜ 100mm 2 ）：低风险人群不需要常规随访；有一个危险因素，在12个月时随访。
2）直径 6～8mm（100～250mm 2 ）：低风险人群在 3～6 个月时随访，之后在18～24个月时随访；高风险人群在3～6个月时随访，之后在18～24个月时随访。
3）直径＞ 8mm（＞ 250mm 2 ）：无论高、低风险人群均于3个月后复查CT、PET-CT或穿刺活检。
（3）单发磨玻璃样结节（ground glass nodule，GGN）
1）直径＜ 6mm（＜ 100mm 2 ）：不需要常规随访。
2）直径≥6mm（≥100mm 2 ）：6～12 个月时复查 CT 确定病灶是否存在，之后每2年复查CT，直到满5年。
（4）单发部分实性结节
1）直径＜ 6mm（＜ 100mm 2 ）：不需要常规随访。
2）直径≥6mm（≥100mm 2 ）：3～6 个月时复查 CT 确定病灶是否存在，如果病灶不变或实性成分维持在＜ 6mm，需每年复查CT，直到满5年。
（5）多发亚实性结节
1）直径＜ 6mm（＜ 100mm 2 ）：3～6个月时复查CT。如果稳定，建议第2年和第4年CT随访。
2）直径≥6mm（≥100mm 2 ）：3～6个月时复查CT，针对最可疑结节随访。
4.ACCP第3版肺癌指南
（1）概述
1）胸部X线或CT见不确定结节的个体，推荐查看之前的影像检查资料（证据级别1C）。
2）实性、不确定结节稳定至少2年的个体，不需要进行其他评价（证据级别2C）。补充说明：仅适用于实性结节。
3）胸部X线见不确定结节的个体，推荐CT检查（优先选择通过结节的薄层扫描）帮助定性结节（证据级别1C）。
（2）实性结节，直径＞ 8mm
1）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，建议临床医生使用临床特征定性或有效的模型定量，估计肿瘤的验前恶性概率（证据级别2C）。
2）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，肿瘤的验前恶性概率低或中（5%～65%），建议功能显像，尤其是PET，评估结节的性质（证据级别2C）。
3）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，肿瘤的验前恶性概率高（＞ 65%），建议不需要功能显像评估结节的性质（证据级别2C）。补充说明：PET-CT适用于结节强烈可疑恶性或确诊的患者治疗前分期。
4）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，推荐临床医生讨论替代处理策略的风险与收益，了解患者对处理的喜好（证据级别1C）。
5）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，建议在下列情况用螺旋CT监控：①临床恶性概率极低（＜ 5%）；②临床恶性概率低（30%～40%）且功能显像阴性，即PET-CT显示病灶没有高代谢，或动态增强CT不大于15HU（Hounsfield units）预示验后恶性概率非常低；③穿刺活检没有诊断或者PET-CT检查病灶没有高代谢者；④充分告知的患者喜欢接受非侵袭性管理措施时。补充说明：CT监控≥8mm的实性结节，采用低剂量、平扫技术。
6）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，经过观察，建议在3～6个月、9～12个月、18～24个月复查CT，采用薄层、平扫和低剂量技术（证据级别2C）。补充说明：一系列CT扫描结果与其他以前的研究比较，尤其是初次CT结果；如果可能，手动或计算机辅助测量区域、容积和/或结节，便于增大的早期发现。
7）实性、不确定结节经过连续影像学观察呈现明显恶性生长的证据，推荐非手术活检和/或手术切除，除非有具体的禁忌证（证据级别1C）。补充说明：缩小的实性结节，但没有完全消失，要随访到明确或缺乏增大超过2年。
8）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，建议在下列情况下非手术活检（证据级别2C）：①当临床验前恶性概率与影像学所见不一致时；②当恶性概率低到中度时（10%～60%）；③当可疑良性诊断需要内科处理时；④当充分告知的患者希望手术前证实恶性，尤其是手术发生并发症的风险高时。补充说明：活检类型的选择基于结节的大小、位置以及气道通畅性；同时要根据经验考虑每个个体发生并发症的风险。
9）直径＞ 8mm的实性、不确定结节，建议在下列情况下手术活检（证据级别2C）：①临床恶性概率高（＞ 65%）；②病灶在PET-CT明显高代谢或其他功能显像明显阳性；③非手术活检可疑恶性；④充分告知的患者选择确诊手术。
10）直径＞ 8mm的实性、不确定结节选择手术诊断，推荐胸腔镜楔形切除获得诊断（证据级别1C）。补充说明：当需要切除小的或深部结节时，采用先进的定位技术或开胸。
（3）实性结节，直径≤8mm
1）直径≤8mm的实性结节，没有患肺癌的风险，建议根据结节的大小选择CT监控的频次和间隔时间（证据级别2C）：结节≤4mm无随访建议，但是要充分告知该方法的利弊；结节直径为4～6mm，在12个月时再随访，如果没有变化，不需要其他评价；结节直径为6～8mm，在6～12个月期间随访，如果没变化，再在18～24个月期间随访。补充说明：多发、小的实性结节，要根据最大结节制订随访的频次和间隔；≤8mm的实性结节的CT监控要采用低剂量、平扫技术。
2）直径≤8mm的实性结节，有1个或多个患肺癌的风险，建议根据结节的大小选择CT监控的频次和间隔时间（证据级别2C）：结节直径≤4mm时，在12个月时再随访，如果没有变化，不需要其他评价；结节直径为4～6mm时，在6～12个月期间随访，如果没变化，再在18～24个月期间随访；结节直径为6～8mm时，初次在3～6个月期间随访，如果没变化，随后在9～12个月和24个月随访。补充说明：多发、小的实性结节，要根据最大结节制订随访的频次和间隔；实性结节直径≤8mm时，CT监控要采用低剂量、平扫技术。
（4）非实性结节
1）直径≤5mm：建议不需要进一步评价（证据级别2C）。
2）直径＞ 5mm：建议每年一次，至少3年的胸部CT随访（证据级别2C）。补充说明：非实性结节的CT监控要采用通过结节的薄层、平扫技术；非实性结节生长或发展提示恶性，需要进一步评价和/或考虑切除；非实性结节直径＞ 10mm者，早期每3个月随访［持续存在时需随后非手术活检和/或手术切除］；对低度恶性结节合并生存期有限疾病的患者，或对惰性肺癌避免治疗可能者，可以短期或不随访。
1）直径≤8mm：建议在3、12、24个月时CT随访，然后进行1～3年的年度随访（证据级别2C）。补充说明：部分实性结节的CT监控要采用通过结节的薄层、平扫技术；部分实性结节生长或发展意味恶性，需要进一步评价和/或考虑切除；对低度恶性结节合并生存期有限疾病的患者，或对惰性肺癌避免治疗可能者，可以短期或不随访。
2）直径＞ 8mm：建议每3个月重复CT随访，随后对持续存在的结节采用PET-CT、非手术活检和/或手术切除进一步评价以证实其持续存在（证据级别2C）。PET-CT不能用于定性实性成分≤8mm的部分实性结节；非手术活检用于确诊和/或联合弹簧圈、放射性粒子或美蓝染色定位，便于随后切除，注意非手术活检的结果并不能除外恶性可能；直径＞ 15mm的部分实性结节直接进行PET-CT、非手术活检和/或手术切除。
（6）多发结节：主要结节伴其他1个或多个小结节，建议评价每一个结节，不能否认治愈性治疗，除非病理学诊断为转移（证据级别2C）。补充说明：患者的肺癌病灶超过一个，采取适当的处理很难，需要考虑多学科处理。
中国于2010年开展了LDCT肺癌筛查研究，并推出《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南（2018年版）》。
北美采用影像报告和数据管理系统（lung imaging reporting and data system，Lung-RADS）评价非钙化结节，而欧洲建议利用结节体积三维测定来评价肿瘤的生长速度。美国放射学院（American College of Radiology，ACR）2014年4月28日正式颁布了第1版肺部影像报告和数据管理系统（Lung-RADS 1.0），2014年Manos等在加拿大放射医师杂志上发表了用于CT筛查的6分类Lung-RADS方案，偶然检出的肺结节可以参考这个标准进行处理（表3-1-1）。
表3-1-1 肺结节CT报告分级系统（Lung-RADS1.0）评估分类
续表
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注：1.阴性结果：并不意味该个体未患肺癌
2.大小：肺结节应在肺窗测量其大小，直径的平均值以整数来报告；类圆形结节给出一个测量直径即可
3.大小阈值：适用于首次检出的肺结节，并且观察大小的增长是否达到更高级别
4.增大：每次增大＞ 1.5mm
5.检查类别：每次检查结果应依据所判定的最高级别按0～4级分类肺结节
6.检查修正：S和C的修正可添加于0～4级
7.肺癌诊断：一旦患者被诊断为肺癌，进一步处理（包括其他影像学检查，如PET/CT）的目的是肺癌分期，对此患者不再实施筛查
8.定义：1和2级被定义为筛查阴性；3和4级被定义为筛查阳性
9.4B级的处理：这一类别意味着恶性概率增大。当需要做出建议时，应当鼓励影像科医生采用McWilliams等人的评价工具
10.4X定义：其他影像学特征增加恶性概率的结节，如毛刺、GGN一年内增长一倍、淋巴结肿大等
11.具有肺内淋巴结特点的结节应按平均直径考量，纳入0～4级处置
12.CT复查无变化的3和4A级结节时应纳入2级，患者应回到12个月筛查
为确认肺结节的良恶性，一般采用诊断性薄层CT定期检查、PET-CT检查、活检或手术切除等手段。
在初筛后所发现的结节，可以与既往进行的筛查结果进行比较，就能够判断该结节是否为新发结节。如果是既往筛查已经存在的结节，通过对比，可以判断体积和密度是否发生变化，包括原来部分实性结节整体大小改变或实性成分改变，或原来非实性结节出现实性成分。对结节直径的准确变化或部分实性结节实性成分生长变化的评估，应严格遵循如下标准：①直径＜ 5mm的结节，其变化须大于50%。②直径为5～9mm的结节，其变化须大于30%。③直径≥10mm的结节，其变化须大于20%。对于小结节，倍增时间或容积倍增时间（volume doubling time，VDT）亦是确定良恶性的一个比较可靠的指标。如果结节迅速生长，更倾向于感染而不是肺癌，故推荐采用抗生素治疗1个月后复查CT。对于在第二次筛查或后续筛查中所新发现的结节，处理的标准与初筛时所发现的结节一致（虽然在有些研究中的随访策略比较积极），即缩短筛查的间隔时间。阳性结节者则需要进行进一步的临床诊断测试。PET-CT扫描最适用于那些直径＞ 8mm，且具有中度恶性概率的实性或亚实性肺结节的评估以及对肺结节的术前分期。
对于那些估计恶性肿瘤概率为低到中度危险（5%～65%）的实性肺结节，目前的美国胸科医师学会（ACCP）建议提倡继续对其进行非手术活检。通常在CT引导下进行，结节大小、密度、是否接近胸膜，穿刺针粗细，穿刺次数以及是否有细胞病理学家在场等因素均可影响该项检查的敏感性。因为该项检查对纯GGN的诊断率较低，且可能出现误导性的结果。Fleischner协会指南不建议对以非手术治疗为首选的纯GGN进行经皮肺穿刺活检。经皮肺穿刺活检常见的并发症为气胸和出血等。
采用支气管镜检查的诊断方法包括支气管肺泡灌洗术、细胞学刷检术、经支气管肺活检术、经支气管针吸活检术、支气管内超声（endobroncheal ultrasonography，EBUS）引导下的经支气管针吸活检术、电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）检查术、超细支气管镜检查、虚拟支气管镜导航（virtual bronchoscopic navigation，VBN）支气管镜检查以及上述检查的组合应用等，可以大大地提高肺结节的阳性率。
考虑到腺癌发展缓慢的性质，对于小于2cm的GGN采用亚肺叶切除术（肺段切除术）可能是比较合理的。一些亚肺叶切除术的随机对照研究目前还在进行中，包括CALGB-140503，JCOG0802/WJOG4607L等。
由于筛查工作常在自愿的基础上进行。因此，任何一个符合条件的个体均有相同的参与权利。但实际上，自愿参加筛查的个体常不能代表自然人群，是自我选择的结果，因而癌症检出率高于自然人群，其预后也与参与筛查者有差异。
临床工作常以肿瘤生存期长短评价效果，认为筛查出的肿瘤生存期长就说明筛查有效，但是需注意筛查的时间领先因素。
肿瘤有不同的生物学行为，即使同一类肿瘤，其生长速度和预后也有差异。显然在人群定期筛查时，生长慢、预后好的肿瘤易被检出，而生长较快的肿瘤常被遗漏。这是由于前者可较长时间无症状，直到筛查时才被检出，而后者肿瘤生长快，短期内可出现症状而就医，等不到筛查而被诊断。
筛查人群的癌症检出率及检出病例中早期病例的比例常作为评价筛查是否有效的指标，但是这一结果并不绝对可靠，因为通过筛查可发现一些处于临界状态的肿瘤，筛查手段越灵敏，被检出的这种病变越多，而这些病变很可能一生也不出现症状或导致死亡，反而由于过度诊断，增加了医疗支出和患者不必要的精神肉体伤害。
通过对I-ELCAP和NIST研究结果的分析发现，LDCT检出的肺癌病例仅占所有受检者的1.3%～2.7%，而检出的良性病变是它的10倍左右，说明肺癌筛查的效力很低。
假阳性结果一方面会给受试者带来心理压力，另一方面还会造成不必要的花费、对放射线的暴露、活检，乃至手术会给受试者带来疼痛和残疾，在极端情况下，甚至于会出现死亡。
USPSTF 2013年肺癌筛查指南建议指出，LDCT有非常高的假阳性率（超过95%）。在NLST试验中三轮肺结节筛查阳性率分别为27.3%、27.9%和16.8%，总的阳性筛查率为24.2%（胸部X线组为6.95%），但是阳性结果中有96.4%为假阳性。
LDCT的剂量比普通CT要低，但是在LDCT肺癌筛检中，受检个体要经历几轮的小剂量照射，这种小剂量照射的风险对研究对象的远期效应并没有精确的定量估计，并且辐射和吸烟的交互影响能够增加患癌风险。Brenner提出，每年CT筛查，肺接受的辐射剂量为5mGy，从50～75岁，会增加5%的肺癌发生率。2008年美国癌症研究所的研究显示，筛检所带来的病死率的减少大于辐射带来的危害，但当LDCT应用于一般人群时，增加的癌症人数是不可忽略的。
在北美和欧洲一般只涉及高风险吸烟者，而东亚的研究通常包括低风险吸烟或者从不吸烟者，还有高风险吸烟者。可以利用风险预测模型，如利物浦肺项目模型（liverpool lung project model）、PLCOm2012、Bach和两阶段克隆扩展预测模型。
美国实行LDCT筛查项目需要每年花费20亿～40亿美元，使肺癌诊治费用总体上升15%～30%，因此不得不考虑其成本-效益问题。
（刘宝东）
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