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目前，我国国民营养改善工作正面对资源有限、重点营养问题突出的现实。因此，必须在整合健康管理理念和社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民营养需求特点，把握当前社区营养工作的难点，探索科学的社区营养健康管理工作模式。
具体研究内容需要依据管理学的封闭原理，开展营养调查；采集社区居民营养健康信息；建立社区居民电子营养健康档案；营养健康评估；营养健康分析；制订各项营养健康计划；营养健康教育及干预；营养改善状况评估；根据评估结果制订新一轮的营养健康计划；周而复始跟踪服务，使社区公众营养改善的健康管理形成一个封闭链。
营养调查的内容包括膳食调查、营养状况体格检查、营养水平的生化测定。
膳食调查是营养调查的基本组成部分，但又是相对独立的内容，从中可了解在一定时间内被调查对象的膳食摄入量与食物构成，与供给量标准进行比较，从而评定正常营养需求的满足程度。单独的膳食调查结果就可以成为对被调查人群／个人改善营养、营养咨询和营养指导的工作依据。膳食调查的方法有回顾询问法、称重法、查账法。其中，回顾询问法适用于营养门诊或营养咨询，可回顾24h，3d或1周内每日摄入的食物种类和数量，针对被调查对象设计调查表格，对照供给量标准，给予营养指导。但回顾调查易产生回顾偏倚。称重法用于团体、家庭、个体。查账法用于账目清楚的集体食堂。膳食调查的目的是全面了解被调查社区人群的食物消费水平、营养摄入量，评价膳食结构是否合理、营养是否平衡等，从而找出存在的营养问题。
主要包括体重、身高（长）、皮褶厚度、肌肉围度、握力等。体重测定宜在早晨空腹排便之后，仅穿内衣为准。体重在一年四季中有变化，夏季体重下降，冬季体重增长，一天中因进食、排便、出汗等也有变化。体重前后进行比较宜在同一时间测定。身高测定宜在上午10：00进行，因一天中身高变化可相差1~2cm，此时身高基本是一天的均值。皮褶厚度以皮褶计压力10g/m 2 为准，测定三头肌、肩胛骨下及脐部左侧1cm处的皮褶厚度。
营养水平的生化测定尤适用于亚临床状态，可客观反映营养缺乏的程度。如血液营养成分的水平测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定；尿液营养成分排出的速率和代谢产物测定、人体血总蛋白、转铁蛋白、维生素A（视黄醇）蛋白测定、血或头发微量元素等测定。
氮平衡（nitrogen balance，NB）可反映摄入氮能否满足体内需要及体内蛋白质合成与分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，是评价蛋白质营养状况常用指标。
是表示瘦体组织空虚程度的灵敏指标。
可作为肌肉蛋白分解释放的标志及评定营养代谢的参数，严重营养不良者的尿中3-甲基组氨酸的排泄量降低，营养改善后，可恢复正常。
通过实验室检测等手段，可以发现各种维生素、微量元素、矿物质等单独营养素的缺乏症。
主要包括总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）和迟发型超敏反应（skin delayed hypersensitive，SDH）。TLC是评价细胞免疫功能的简易方法，但应激、感染、肿瘤及免疫抑制剂的使用均会影响淋巴细胞计数，因此，TLC并非作为营养评价指数的可靠指标。SDH也是评价细胞免疫的重要指标，但使用药物和某些疾病状态下也会影响结果。
营养与健康信息是进行社区营养工作的基本保障，营养与健康信息包括专项调查或单一目标调查、综合调查等。调查表设计是保障信息收集的关键。社区人群营养需要医务人员掌握其感觉和期望，因此应收集患者的身心、文化、社会以及经济等各方面的资料，特别是那些与营养健康教育密切相关的资料，如居民对自己营养状况的了解及需求等。
通过营养流行学调查，收集和分析各种因素与疾病发生的关系。人群（年龄、职业、教育程度、食物生产、家庭收入、饮食行为、生活习惯、社会心理）中营养不足引起营养缺乏病（营养性贫血、夜盲症、骨质疏松、佝偻病、蛋白质-能量营养不良等），营养过剩导致的慢性非传染性疾病（冠心病、糖尿病、肥胖症、痛风、肿瘤）。从收集的资料中获得社区人群需要哪些营养健康指导、最亟需的内容是什么、他们的营养健康愿望是什么等信息。
调查表的设计对调查结果、质量影响极大。设计科学有效的调查表，是技术性较强的工作。可以是基本信息调查表，包括姓名、性别、年龄、出生年月、文化程度、民族、职业、工作单位、现住址，也可以是为了某一目的而设立的单项调查，其信息单一、内容简单、目的性强。
综合信息需要调查了解更多方面的内容，包括社区人群基本情况、健康状况、疾病史、家族健康史、个人膳食习惯（食物摄入喜厌、频率等资料）、相关行为（不健康饮食行为、促进健康的行为）和运动量、收入等信息。目的是对健康状况进行评估或预测，分析个人行为或膳食摄入与营养要求得到满足的程度。其中膳食和行为相关信息对于综合信息是必需的，是国家政府机构制定政策、学术界的科研依据以及企业研发新产品的数据基础。信息收集方法总体上可分为二手资料法、访问法、实验法。
社区居民个人健康档案是记录有关社区居民健康资料的系统文件，包括病史记录、健康检查记录、保健卡以及家庭的一般情况记录。
内容包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录。前者由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。后者指运用格式化的健康体检表针对不同年龄、性别而进行的周期性健康检查的结果记录。
人口学资料（姓名、年龄、教育程度、职业、婚姻状况、民族、家庭关系、经济状况、宗教信仰、身份证号码、住址）；健康行为资料（吸烟、酗酒、滥用药物、饮食习惯、运动）；生物学基础资料（体重、身高、血压、血型）；临床资料（主诉、现病史、既往史、家族史、个人史（药物过敏、月经时间、生育史）、各种临床检查结果、心理评估情况等资料）。
所记录的问题指的是过去影响过、现在正在影响或将来遥远影响患者健康的异常情况，可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶等）。分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多指慢性问题以及尚未解决的问题。
问题描述即为将问题表中的每一问题依序号顺序逐一以“问题描述及问题进的形式进行描述。若某一问题有进一步的诊断名称时，则将该问题进行更正，并将最新资料填入各问题的SOAP ① 表。
①S：subjective，主观资料；O：objective，客观资料；A：access评估；P：project计划。
以列表的形式描述病情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为的动态观察。
收集社区人群的健康信息并进行整理，建立社区个人健康调查表，建立编码。
文本档案的建立。
1）文本档案录入：
对各表及项目进行认真填写，建立客观可靠的健康档案。
2）文件的排列与编号：
排列文件时，保持档案文件之间的联系并使其具有条理性，给每一份卷内的档案文件以固定的位置。排列社区的档案文件可以按时间、地区、人名的姓氏笔画或拼音字母顺序排列。排列好之后，进行统一编号。
3）档案的装订：
为了固定档案文件的排列顺序，将文件折叠整理并用线订牢固。
档案目录的编制。将已经排列完毕并编好的档案登入档案目录，一个社区一个年度的档卷编制一本目录。目录的项目主要有：案卷的顺序号、名称、起止日期、备注。
档案保存。社区健康档案的管理一般以家庭为单位，每一个家庭拥有一个档案袋，标明档案编号。
电子档案的建立。将文本的档案变成电子档案，档案能被更好地保存和更方便人们用来分析和利用。
建立健康档案的查询方法。
1）文件档案：
在建立个人及其家庭健康档案的同时，发放居民医疗卡、档案的编号，根据卡片找出所需的档案袋，获得关于个人、家庭及社区健康问题的基本印象。
2）电子档案：
按照编号方式查找，可以查找到每个人的具体档案信息。
社区人群包括健康人群、特殊人群和各种疾病人群。在需要进行营养干预或营养治疗之前，力求应进行营养评价。营养评价是把营养调查和监测的数据，包括膳食营养、营养状况的体格检查及营养水平的生化测定结果进行综合的评价。其目的是用营养干预方法预防或减轻疾病，促进和增进健康。此外，要积极建立一种高效、便捷的慢性病人群服务模式，依托“健康小屋”“人体成分分析仪”等先进准确的检测手段对社区居民进行营养健康评估与分析。
生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）是一种通过电学方法进行人体组织成分分析的技术。BIA可用于测定机体中体脂和瘦体组织量，细胞内、外液的变化情况等多项内容。其测定原理主要利用人体去脂体重（lean body weight，LBW）和体脂（body fat，BF）的电流导向性差异对身体组成成分进行估测。人体成分分析主要用于机体营养状况的评价：机体内细胞内液、细胞外液、蛋白质、脂肪以及矿物质的含量是否正常。身体总水分分析、细胞内液和细胞外液比例等指标可用于发现肾病、高血压、心脏病、全身或局部水肿、营养不良患者有无存在水分不均衡现象。蛋白质总量：蛋白质大量存在于肌肉细胞内，它反映被检者的营养状态、机体的发育和健康程度。骨总量：即矿物质总量，指骨骼的重量与其体重做比较，可测出骨质疏松，矿物质偏低者需做骨密度的检测。脂肪总量：脂肪可用于诊断肥胖症和疾病的分析。
通过人体成分的测试亦可了解儿童肌肉发育的类型、四肢匀称的程度。肌肉形态是根据体重和肌肉的多少做出体质分类表。肌肉量偏少属于低肌肉型，此型肥胖的人较多，不论体重是否超重，大多都患有肥胖症；上下的匀称程度反映上、下肢发达程度，上肢欠发达反映缺乏运动，下肢虚弱反映肌肉萎缩；整体均衡则为正常人群特征。
针对不同人群存在的营养问题，有针对性、选择性地采取特定的营养干预措施。例如：孕妇、乳母的营养干预；贫血患者的营养干预；维生素C缺乏症患者的干预。上报相关数据、资料，可为国家、地区食物生产提供发展依据、做出预警、采取弥补措施等。
社区营养所要研究的内容，包括限定区域内各种人群的营养供给量、营养状况评价、人群食物结构、食物经济、饮食文化、营养教育、法制与行政干预，以及社会条件、社会因素等对居民营养的作用。主要从社会生活出发，着眼于社会人群总体，将营养科学和社会条件、社会因素相结合来研究解决居民营养问题。社区营养干预的内容包括提高社区人群的营养、改善膳食结构、预防和控制营养不良。
通过社区咨询、收集现有资料、专题小组讨论、深度访谈等全面了解该社区卫生问题、健康问题、资源问题等。了解干预的可行性和障碍、主要策略以及如何开展等。
包括总体目标和分目标。
1）一级目标人群：
指建议健康行为改变的实施对象，即受影响最大或处于该营养问题的高危人群。
2）二级目标人群：
指对一级目标人群有重要影响（如能激发、教育、支持和加强一级目标人群的信念和行为）的人，如卫生保健人员、家庭成员等。
3）三级目标人群：
包括决策者、领导、提供资助者等。
1）考虑营养问题的重要程度。
2）考虑对解决营养问题的作用大小。
3）考虑实施干预的难易程度、参与性和成本效益，以及对干预措施评估的难易程度和可持续发展等。
1）制订总体方案设计框架：一般包括背景、项目目标、营养干预内容和计划、技术路线和活动内容、项目评价、时间、预算、负责和参加人员。
2）制订项目目标：
总体目标：降低学龄儿童缺铁性贫血患病率。
分目标：①提高居民（学生、家长、教师和一般人群）营养知识的知晓率；②提高含铁丰富的动物性食物的摄入量；③提高铁强化酱油的覆盖率；④建立学龄儿童缺铁性贫血的监测系统；⑤提高缺铁性贫血儿童的就诊率。
3）确定目标人群：一般人群、6~12岁学龄儿童及其家长和教师。
4）制订营养干预策略：根据当地实际情况，对家长、教师采用营养教育为主的方式，提高对贫血危害的认识，加强预防和改善方法等知识的学习。儿童主要采用富铁食物营养干预。
5）确定主要活动：社区营养干预场所分为3类，即学校、社区、医院。
应针对不同的场所和干预对象，根据干预制订相应的干预活动计划，如在学校可以开展合理膳食教育。鼓励老师在日常教学活动中进行潜移默化地营养教育，加强对卫生老师和健康教育老师的培训，提高他们对缺铁性贫血儿童进行行为指导的能力。鼓励开展学生营养午餐，安排有专业知识的人员对学生膳食进行营养指导，并不定期地对食堂炊管人员进行营养知识培训，同时加强对营养午餐的监测和监督。
6）项目评价：①知识、态度、行为变化；②铁缺乏患病率和缺铁性贫血患病率的变化。
7）制订执行时间表。
8）编制经费预算。
9）写明参加单位和人员。
包括政策环境（指制定有利于营养干预的政策、规定等），进行营养教育干预（指通过公共信息、小传媒、人际交流等进行传播，提高人群的营养知识，促进人们态度和行为的改变）。行为干预指通过提供信息、示范、咨询等帮助人民进行健康生活方式的选择，改变行为的必要技能，促进不良饮食行为的改变和保持良好的生活方式，改变个人行为和技能。食物营养干预是指通过改变人们的膳食结构来达到减少营养缺乏病、慢性病的目的，如庭院种植计划、食物供应计划、食品强化、营养素补充剂等。
美国对社区营养健康管理的策略主要有6个方面：①个体生活方式的管理；②利用电话、互联网对个体实施健康需求管理；③根据美国国家疾病管理协会（Disease Management Association of America，DMAA）要求，进行跟踪式慢性病管理；④灾难性慢性病管理；⑤残疾管理；⑥综合的人群健康管理。
健康教育（health education）是旨帮助对象人群或个体改善健康相关行为（health related behaviors）的系统的社会活动。健康教育在调查研究的基础上，采用健康信息传播等干预措施，促使人群或个体自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而避免或减少暴露于危险因素的可能，帮助实现疾病预防控制、治疗康复、提高健康水平的目的。其特定目的是改善对象的健康相关行为。健康教育的活动，应该以调查研究为前提，健康教育的主要干预措施是健康信息传播。健康教育不仅致力于疾病的预防控制，帮助患者更好地进行治疗和康复，也努力帮助普通人群积极增进健康水平。
营养教育是健康教育的重要组成部分，是以改善患者的营养状况为目标，通过营养科学的信息交流，帮助个体和群体获得食物与营养知识、形成科学合理饮食习惯的教育活动和过程。
通过向社区群众宣传国家的营养政策及营养知识，从而达到提高营养知识水平、科学饮食、培养健康的生活方式、增进健康的效果。
健康教育干预是实现健康教育目标的途径，是按照健康教育计划所规定的方法和步骤组织的具体活动。在完成一项健康教育计划设计之后，应通过有效的干预活动使计划的目标得以实现，以获得预期的效果。在健康教育的整个过程中，实施计划的干预活动是健康教育的主题工作，也是健康教育工作的重点和关键。
健康教育项目实施的SCOPE模式将实施工作归纳和总结为以下5个主要环节：①制订实施时间表（schedule）；②控制实施质量（control of quality）；③建立实施的组织机构（organization）；④配备和培训实施工作人员（person）；⑤配备和购置所需设备物件（equipment）。该模式是对复杂健康教育干预活动的概括，也向健康教育工作者提示了做好健康教育干预工作的关键和要点。该模式见图1-1。
图1-1 健康教育干预项目实施的SCOPE模式图
通常情况下健康教育的方法有很多，比如播放视听材料、口头讲解、示范训练及图文宣传等，并且不同的营养健康教育方法取得的效果也不同。其中口头讲解是主要的一种基本教育方法，该方法可以细分为3种形式，即沟通、被动和主动；图文宣传则选择图文相册、宣传卡片及宣传栏等多种书面形式，让社区人群自己去阅读教育内容，该方法更适用于具有一定文化基础的人群；播放视听材料则可以通过投影、电视、广播以及幻灯等方法进行健康教育；示范训练比较适用于自护技能、姿势以及操作等有关的教育内容。
通过电话调查、随访等方法对实施社区营养健康管理后的目标进行检验。通常包括两部分内容：①目标是否实现，从社区人群的言语及行为表现中可反映出营养健康管理的内容是否被接受和掌握，教育目标是否实现。②重审教育计划，对部分掌握和未掌握的社区人群要分析其原因，如目标是否定得过高、方式是否妥当等。针对分析出的原因，进行讲解或重新进入健康教育过程的再循环直至达到目标。临床研究资料表明，良好的营养健康管理可以引导人们养成正确的生活习惯和方式，进一步加强对自身身体健康状况的监测，有助于慢性疾病的预防。
社区营养与健康管理的推广将在中国营养学会领导下，依托中国疾病预防控制中心营养与健康所，紧紧依靠中国营养学会社区营养与健康管理分会，团结相关企业，围绕国家政策开展系列工作。社区营养与健康管理落地推广模式将是营养落地需要打通的“最后一堵墙”。
社区营养与健康管理建设推广内容包括营养科普站／小屋创建，营养教育基地创建，示范社区和工作站创建评审，社区卫生服务中心开展营养门诊，社区营养指导员培训和巡回地针对社区医生进行营养评估、管理、指导等培训。积极引进各类新设备，积极开展新项目，如人体营养代谢车、人体成分分析仪的引进和营养代谢实验室项目的开展；依托信息化系统，提高管理效能，最后应用互联网构建成扎根营养、深入社区、走进家庭的大社区营养应用与服务体系。
（胡环宇）