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社区营养与健康管理方案出具过程中，在明确干预方案基本依据和原则的基础上，需要确定干预方案的内容。制订干预方案的基本流程为：健康问题分析－健康危险因素分析－确定优先干预项目－确定目标（整体目标、具体目标）－制订干预策略－确定评价指标－综合回顾。在制订基本流程基础上综合考虑干预人群、干预时间、实施条件等相关内容，灵活考虑健康管理方案的制订，以达到标准、全面、有效的目标。
健康问题分析的目的在于客观评估目标人群的健康与疾病方面的主要问题，找出与健康问题相关的社会环境因素，包括人口、文化、经济、卫生服务、政策、生产、生活等。在健康问题分析阶段常用流行病学和统计学方法，采用能直接反映健康状况的指标，如出生率、死亡率、发病率、患病率、伤残率等。还有国外学者提出的“5D”指标，即死亡率、发病率、伤残率、不适、不满意，用来描述人群健康状况。
主要分析影响健康的四类主要的危险因素：环境因素、遗传因素、行为和生活方式因素、卫生服务因素，分析各类危险因素在疾病发生过程中的重要性，进而确定优先干预的影响因素，重点对可控的行为和生活方式进行分析，包括健康问题是否与行为因素相关，行为和生活方式发生的频率及其可变性。对卫生服务资源的分析包括人力资源、物力资源、财力资源和政策资源分析。
优先干预项目是指那些对健康影响大，与行为关系密切，该行为具有高可变性，并相对具有支持改变该行为的外部条件的项目。此阶段注重行为与环境诊断，即诊断哪些行为因素和环境因素引起主要健康问题。在此阶段，要区分引起健康问题的行为与非行为因素，区分预防行为和治疗性行为，区别重要行为与相对不重要行为，区别高可变性行为与行为的预期干预效果。
确定优先项目应遵循以下两项原则：①重要性原则，即确定为优先项目目标的健康问题对人群健康威胁严重，或对经济社会发展、社区稳定影响较大。例如发病率高，受累人群比例大，致残、致死率高，与该健康问题相关的危险因素分布广，群众非常关切等。②有效性原则，即通过健康管理，能有效地促使其发生预期改变的健康问题。例如，针对该健康问题有健康教育干预措施，且能够获得明确的健康效益；有明确的客观指标，可以定量地评价其消长，可随访观察；干预措施操作简便易行，成本效益较好，且易被所干预的对象人群接受等。
是指在执行某项健康管理规划后预期应达到理想的影响和效果。总体目标通常是宏观、远期、较为笼统的，不需要量化，它只是在规划提供一个总体上的努力方向。如糖尿病健康管理方案项目，其总目标是减少主要健康危险因素，有效预防控制糖尿病的发生和发展。
是为实现总目标所要达到的具体结果，要求是明确、具体、可测量的指标。其要求可归纳为“SMART”5个英文字母。S：special，具体的；M：measurable，可测量的；A：achievable，可完成的；R：reliability，可信的；T：time bound，有时间性的。
具体目标必须回答4个“W”和2个“H”，即：
Who——对谁？
What——实现什么变化？
When——在多长时间内实现这种变化？
Where——在什么范围内实现这种变化？
How much——变化程度多大？
How to measure——如何测量这种变化？
例如，对某社区糖尿病患者实行健康管理一年后，患者管理率达60%以上；健康体检率达到50%；管理人群血糖控制率达到95%。
干预策略的制订要紧紧围绕目标人群的特征及预期要达到的目标，主要通过教育与组织手段确定影响行为与环境的各种因素，全面分析这些因素之后，制订出恰当的干预策略。健康管理策略的内容包括：①健康教育策略，如信息交流、技能培训等。②社会策略，如政策、法规、制度等。③环境策略，即通过改变社会环境、人文环境、自然环境来影响目标人群的重点行为。通过随诊指导、举办讲座和培训、发放纸质、电子教育材料，以及社区活动进行目标人群或个体的能力建设，通过建立相应制度、改善目标人群生活和生产环境、提供卫生服务等方式，形成支持健康管理的环境。
指标是反映目的或目标实现与否的特定测量，代替那些无法直接测量的目的或目标。如影响健康的环境危险因素：空气质量达到二级以上的天数、生活饮用水抽样监测合格率、食品卫生抽样监测合格率等。影响健康的个人行为危险因素：吸烟率、饮酒率、超重和肥胖率、锻炼率、慢性病知晓率等。指标的基本作用在于让我们知道是否达到了目标。评价指标需依据干预内容进行设计。
回顾应考虑：①资料信息收集是否完整、准确。②对主要健康问题和主要健康需求、主要的影响因素的掌握是否全面、准确、可信。③制订的目标是否明确、可测量或观察、是否合理、可及。④目标人群的选取是否恰当，人群覆盖是否全面。⑤选取的策略与措施对目标人群是否合适、可行、全面。⑥哪些政策和措施是为达到目标所必需的。
对干预方案、干预计划中存在的问题进行总结，找到解决方法，及时做好策略的调整，确保干预方案的实施、干预目标的实现。
根据个体和群体需求评估结果确定优先干预的健康危险因素，确定干预的短期目标和长期目标并制订相应干预方案。如通过膳食干预、身体活动干预、行为方式干预、心理干预、健康教育等方法，来制订健康危险因素干预方案。
根据上文所述的依据，以健康状况评估、危险度、危险因素评估、干预目标期望评估等为依据，分情况制订个体或群体控制目标和减少危险因素的指导计划和方案。
随着信息技术的发展、智慧健康服务的普及和健康管理的完善，社区营养与健康管理建立起信息网路，健康管理指导方案通过系统软件自动生成相应的健康管理指导方案，包括饮食、营养、运动、中医养生、心理疏导、药物治疗等多方面建议处方，发送到客户（社区居民）手中，客户协助配合，进行阶段性改善和调整干预指导方案，该方法易于使客户接受，并取得良好效果。
在设计阶段性管理干预方案的同时，还应制定出年度的干预管理计划，为社区营养与健康管理的全面、宏观把握提供条件。在阶段性干预方案实施过程中，可以灵活地根据干预对象的健康状况进行调整，不断补充和完善年度健康管理方案，保证最终干预的有效性。
制订个体干预方案的依据：个人因素、行为因素、环境因素等。①个人因素和行为因素可以合称个人行为因素，主要包括吸烟率、饮酒率、超重和肥胖率、锻炼率、慢性病知晓率等因素。个体干预方案需要依据个人行为因素的分析评估结果进行制订。②环境因素，包括空气质量、饮用水质量、食品卫生质量、家庭可支配收入、高等教育人口率、人均住房面积等因素，个体干预方案需充分调查后，再进行制订。个体干预的主要步骤如下：
在评估的基础上了解主要危险因素、主要健康问题。
提出健康管理的目标、计划。
干预对象认同，提高依从性。
群体干预的依据：健康风险评估、期望评估、环境评估。①健康风险评估包括：健康状态、未来患病或死亡危险、量化评估。②期望评估主要包括：健康管理的总目标和阶段干预的期望效果。③环境评估：即对影响健康的环境因素进行评估，都是群体干预的主要依据。群体干预的主要步骤为：
在评估的基础上了解主要危险因素、主要健康问题。
分别按低危、中危、高危人群进行分类干预。
干预对象认同，可行性。
结果反馈，调整计划，再进入下一个周而复始的循环。
政府尤其是社区政府对社区营养与健康管理的政治承诺、认可和负责是持久开展社区营养与健康管理成功的关键。根据我国传统的做法，卫生工作单独由卫生部门管理和实施，现在要由社区政府实现一元化领导，这对于卫生部门和社区政府都需要有观念转化的过程。实践已经充分证明，政府的领导是实现“人人享有卫生保健”的重要因素。如北京某街道采用了一个全新的管理模式，即政府牵头、医院指导、部门配合、群众参与、规划设计、监测评价。政府牵头就是街道办事处代表区政府履行政府职责，对本社区居民的健康负责。通过社区诊断明确社区居民的需求，根据社区居民需求，结合社区发展目标、社区发展规划和年度计划，确定各有关部门的责任、考核标准、资金投入，制定有利于社区居民健康的政策和制度并监督执行。和平里街道的经验表明，由街道办事处领导有利于政府职能的转变，有利于调动社区一切可以调动的力量，尤其体现在政策、资源的支持上。和平里街道的成功经验已经得到世界卫生组织和社会各界的广泛赞扬和社区居民的支持。
《雅加达宣言》指出：“面对健康的新威胁，需要采取新的行动方式。未来的挑战必须开拓社会许多部门，其中包括社区和家庭内部健康促进的固有潜能。”“合作是极为重要的，特别是需要在各级政府与不同部门之间，在平等的基础上建立新的伙伴关系。”社区营养与健康管理是一项系统工程，必须争取和获得社区各部门、各学科的积极支持和参与，必须将健康问题纳入各部门领导的议事日程。发动社区各层次的人员广泛参与社区营养与健康管理活动，认识到增强社区健康是自己的事，形成一种人人关心社区健康、人人参与健康管理的社会风气。初级卫生保健与健康管理的重要原则是平等、社会公正、多部门合作和社会参与，这些都是巩固成果的要素，是增强社区凝聚力和强化社区的内在力量。
社区居民的健康和生活质量受各种复杂的行为因素和环境因素影响，以社区为基础的综合性防治是最为有效的方法，综合性指多学科、多部门联合行动，多层次干预（个体；群体如工作场所、学校、医院；环境）和多种干预手段（教育和信息、卫生立法、经济支持等）。这样有利于人力、物力的综合利用，减少重复投资，以达到投入少、产出高的目的。
社区综合性干预成功的实例很多，如上海市卫Ⅶ项目中的高血压防治就是很好的例子，其主要干预措施有：
1.建立社区项目领导小组，全面负责社区内高血压控制活动，领导小组由社区负责人、一级医院负责人、学校以及社区内热心于该项目的群众代表组成。
2.对35岁以上居民实施高血压筛检，发现高血压病人建立健康档案。
3.规定医院初诊内科患者必须测量血压，以早期发现患者。
4.培训血压测量员，定点为居民提供服务。
5.分派健康管理师定点服务，该健康管理师对所在地区情况熟悉，并得到居民的信任，实施高血压三级管理。
6.对登记高血压患者定期发送有关高血压控制和减少其并发症的知识资料，同时提供当地有关医疗服务和保健服务信息。
7.对小学五年级学生增设小学时青少年互教互学的降低心血管病危险性的教育。
8.在两所高中的学生中进行高血压筛检，确定青少年的高血压率。
9.通过报纸、有线广播对全社区传播有关心血管病危险因素、降低这些危险因素的好处以及具体做法等信息。
10.增加社区内工矿企业职工的高血压筛检。
11.对护士进行在职培训。
12.在社区俱乐部、老年之家、居民学校增加健康教育内容。
13.所有高血压相关数据输入电脑，统一监测与管理。
上述例子均是综合运用各种干预策略的成功实例，具有一定的参考价值。
社区营养与健康管理方案要在充分调查、了解干预对象的依据下，遵循目标性、整体性、阶段性、实事求是性、可持续性、重要性、最佳作用性原则进行制订，由于健康管理面对健康危险因素复杂性和聚集性的特点，在社区营养与健康管理方案制订过程中还应注意以下问题：
社区健康教育虽然不是科学实验，但为了正确评估健康教育的效果，设置对照社区是必要的。因为当我们评估进行社区健康教育所产生的效果时，无法确认社区发生的变化是否为健康教育所致，该变化也可能为自然变化或其他干预措施影响的结果。如果有了对照区，便可对照规划干预区和对照区的变化，其中变化的不同就可认为是健康教育的作用。为了保证规划地区与对照区的可比性，除了规划区进行社区健康教育而对照区不进行外，其他各方面的条件都应力求一致。规划区与对照区应避免选择过于紧邻的地区，以免出现规划区对对照区产生影响。在对照社区和规划区进行基线和随访调查时，应严格坚持同一方法学和抽样标准。
基线调查是指为了解研究对象的基础状态或研究开始阶段的情况而进行的调查，在社区营养与健康管理方案制订中运用，一方面是为了补充与完善地区的基础资料，另一方面是针对项目的目标，调查人群知、信、行方面的基础情况，以便于开展之后的评价工作。基线调查有利于研究者发现、提出新问题，可以帮助研究者确定优先解决的问题，为项目活动的实施提供方向和着力点，且有利于研究者进行项目方案设计和指标设计。基线调查的基本步骤：①确定研究目的；②确定研究对象和范围；③选择基线调查的类型和工具；④预调查或预试验；⑤现场调查；⑥资料收集与整理；⑦资料分析；⑧撰写调查报告。
面对社区人群多样化的需求，先对社区居民进行干预意愿和需求调查是有必要的，其有助于更加丰富和完善干预方案，为制订出更加人性化、个性化的可行方案提供依据，一定程度上提高社区居民的参与度，提高社区居民健康管理的体验感。
干预信息网络的建设和健全可以优化社区营养与健康管理，提高工作效率。①为居民建立电子健康档案，可以将居民健康检测的数据及分析评估结果全部上传云端，详细记录身体各项健康数据，能够科学有效地预测个体或群体健康发展趋势，利用健康科学算法，自动输出标准可行的干预方案。②健康检测结果通过云端整合后，方便筛查有慢性病既往史和查出慢性病的患者信息，为家庭医生随时进行慢性病监控和访问提供了便利。信息网络的建立便于将健康检测结果和分析评估报告与健康知识等相关网站进行链接，使社区居民通过网络就能了解相关健康知识进行自我保健。
人群和地区都存在其独特性，社区营养与健康管理，需要在充分了解环境因素的基础上，考虑地区与地区之间存在的差异，根据每个地区的独特性选择最适宜的干预方案和形式。有的地区口腔疾病严重，可以进行口腔疾病相关知识宣传和自我治疗教育；而有的地区肥胖症、脂肪肝等病症表现也较为显著，这些慢性病不是短时间内可以看到干预效果的，在健康教育的同时，应进行长期管理干预，时时监控和预防，以此来促进健康。
健康管理评价（health intervention evaluation）是指采用科学可行的方法，收集真实完整的信息，对健康管理方案的计划、措施、方法、效果进行系统的评估，将客观实际情况与预期目标进行比较，为方案的完善提供依据，是方案取得预期效果的关键措施。方案实施过程中应进行动态跟踪效果评价，依据健康管理前后的健康数据变化，进行重复评估，以此实现对居民健康状况的动态跟踪，将其健康结果重新录入健康档案，不断更新和完善健康信息。这一环节并不是健康管理的最终环节，健康管理是一个不断更新和发展的过程，这是一个循环的暂时中止，也是另一个循环的开始。
通过健康管理效果评价，可确定健康管理方案是否具有先进性与合理性；为活动目标、方法、策略和措施的制订提供客观依据。过程评价利于管理者掌握项目进展情况，确定健康管理方案预期目标的达成程度、影响因素，以及衡量项目设计的合理性及可行性，发现项目设计的局限性和不足，为改进项目设计提供经验和依据。同时还可向公众介绍项目成果，扩大项目影响，改善公共关系，以取得目标人群、社区更广泛的支持与合作。要通过评价工作实践，不断提高工作人员的评价理论水平和实际操作能力。
指在方案执行前或执行早期对方案内容所进行评价。是一个为健康管理方案设计和发展提供信息的过程，包括为指定干预方案所做的需求评估及为方案设计和执行提供所需的基础材料。其目的在于使健康方案符合目标人群的实际情况，使方案更科学、更完善。形成评价包括需求评估和资源评估。
①决定需求，以便于制订方案的目标和干预措施；②方案实施前了解目标人群或个体，以决定适用于该人群的最佳干预方法；③产生新观念，探索新策略。
①了解目标人群的基本特征，项目目标是否符合对象人群特点；②了解干预策略、活动的可行性；③对问卷进行干预调查及修改和完善；④在最初的计划执行阶段根据出现的新情况、新问题对计划进行适度调整。
文献、档案、资料的回顾，专家咨询，专题小组讨论，目标人群调查，现场观察等。
是规划实验过程中检测规划各项工作的进展，了解并保证规划的各项活动能按规划的程序发展。过程评价贯穿于计划执行的全过程。
保证项目按计划顺利进行并达到预期效果评估，并不断修正方案内容。其内容一般包括针对个体的评价、针对组织的评价和针对政策与环境的评价。
①查阅档案资料；②目标人群调查，可根据随机原则，在少量目标人群中进行抽样调查、中心地区调查、网络调查、专题小组讨论等；③现场观察目标人群参与情况和满意度等。
活动经费执行率、项目活动执行率、干预活动覆盖率、干预活动暴露率、目标人群满意度、有效指数等。
健康效应评价是应用统计学和流行病学方法，定量地评价环境及其他有损健康因素对特定人群的影响效应，从而争取及早采取全面的预防措施，以提高人群健康水平。效果评价是评估健康管理方案导致的目标人群健康相关行为及其形象因素的变化，评价的焦点在于方案对目标人群知识、态度、行为的直接影响。
①倾向因素，目标人群的卫生保健知识、健康价值观念，对某一健康相关行为或疾病的态度，对自身易感性、疾病潜在威胁的信念。②促成因素，个人保健技能、卫生服务或实行健康行为所需资源的可及性。③强化因素，与目标人群关系密切的人对健康相关行为或疾病的看法、目标人群采纳某健康相关行为时获得的社会支持，以及其采纳该行为后自身的感受。④健康相关行为，干预前后目标人群的相关行为是否发生变化，改变量是多少，各种变化在人群中的分布如何。
卫生知识均分、卫生知识合格率、卫生知识知晓率（正确率）、信念流行率、行为流行率、行为改变率等。
也称远期效果评价，即评价健康管理方案的最终目标是否实现，主要包括对健康状况和生活质量的评价。
①生理和心理健康指标，生理指标如身高、体重、体重指数、血压、血脂等生理指标干预前后的变化；心理健康指标如人格、抑郁等方面的变化。②疾病与死亡指标：如疾病发病率、患病率、死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、平均期望寿命、减寿人年数等。
对生活质量的评价主要采用生活质量测量表来进行评价：①生活质量指数，即PQLI（physical quality of life index）指数；②美国社会健康协会指数，即ASHA（American Social Health Association）指数；③日常活动量表，即ADL（activities dailyliving）量表；④生活满意度指数量表，即LSI（life satisfaction lndex）量表。
是综合形式评价、过程评价、效应评价、结局评价以及各方面资料做出的概括，能全面反映健康教育项目的成功与不足，为今后的计划制订和项目决策提供依据。
本章通过对社区营养与健康管理工作进行系统性梳理，概述制订社区营养与健康方案的依据和基本原则，对干预方案制订的内容进行概括，突出强调社区营养与健康管理方案制订工作中需加以注意的关键点，补充相关案例进行说明，以期能为社区营养与健康管理方案制订的规范和完善提供参考。
（胡藩）