第二节
社区营养与健康管理工作方法

在社区慢性病健康管理方面，主要开展形式是社区健康教育、社区健康管理，以及社区慢性病监测和观察，以达到更好防治慢性病的目的。

一、社区健康教育

通过完善健康教育体系、丰富健康教育内容、采用多种教育方式来提高社区人群中对慢性病的知晓率和控制率，延缓慢性病患者病情进展、降低复发率、减少并发症、改善心理状态，从而延长寿命，提高生活质量。

（一）完善健康教育体系

在社区层面落实健康教育机构的工作人员，建立健全相关规章制度，明确工作责任；配合健康教育，加强社区中老年人员检测，把握第一手资料，以便及早发现慢性病患者。同时，还需健全社区慢性病防治档案。

（二）丰富健康教育内容

通过区分对象、讲求实效的原则来进行，做到有的放矢，不千篇一律。例如，一般高血压患者的宣教重点在于饮食指导、用药指导、运动指导、生活方式指导；高危人群的宣教重点在于矫正不良行为习惯，养成健康的生活方式，同时要求他们进一步做好身体各方面的筛查和监测；大众化健康教育的宣教重点在于树立全面的健康观念、良好的卫生习惯，以防患于未然。

（三）采用多种健康教育的方式

在慢性病健康教育方式的选择上，坚持面对面的个体化指导与媒体广泛宣传相结合的方式，以及知识普及与防护技能相结合的方式，广泛开展形式多样的健康教育，其中包括群体教育、个体教育、随机性教育、社区宣传画、书面教育、影像宣传及电话咨询等方式。

通过对社区慢性病患者实施健康教育措施，可有效地提高患者对慢性病的认知水平、掌握科学合理的自我管理方法、增强其自我保健意识，从而促进其生活行为的改变，有效控制慢性病；通过实施系统的健康教育干预，改变慢性病不良卫生行为，特别是在食盐、吸烟、饮酒、运动等方面加强宣教，改善、减少疾病的发生。

二、社区健康管理

社区健康管理是指以社区为单位，多部门协作，有组织有计划地开展一系列活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，降低健康危险因子水平，预防疾病，促进健康，提高生活质量。首先要调查社区疾病发生情况及其相关因素。例如，为了更好地加强社区健康管理，某社区工作人员与相关机构合作，对居民进行抽样调查，经过调查476名居民发现：近44%的居民饮食结构不合理，近40%的居民体力活动缺乏，近28%的居民吸烟，近13%的居民经常熬夜。调查还发现，体力活动不足、经常熬夜、吸烟和饮食过量的发生率随年龄增加而降低；超重、脂肪肝以及血压、血糖、血脂等代谢指标异常率随年龄增加而升高。在了解了该社区居民慢性病的主要危险行为和因素的基础上，社区制订详细的干预策略。社区居委会积极组织动员社区居民共同努力，发展社团，形成社区支持体系。

三、社区慢性病监测及观察

以现代通信方式或病友会的形式，在社区及时了解慢性病患者病情变化，同时，采取多种手段对社区慢性病患者进行监测。

（一）注重健康宣传，促进慢性病监察

按照“形式要多，受益要广，效果要好”的十二字方针，通过组建健康俱乐部，向每家每户发放慢性病宣传资料和物品、在社区建立慢性病宣传专栏、在社区活动室播放慢性病宣传片等营造出浓郁的慢性病防治氛围。在社区积极开展全民健康教育，充分利用广播、电视、报刊、网络向大众宣传科普知识。在每个卫生日积极开展多种形式的宣传活动，积极创新宣传办法，拓宽宣传渠道。在糖尿病宣传周，社区应尝试使用短信宣传方式，向居民发送健康短信。

（二）重视疾病对人的危害，提高自我防范意识

疾病筛查是发现慢性病患者最有效与最经济的手段之一。在社区可通过疾病普查活动发现高血压和糖尿病患者、掌握社区高血压和糖尿病的患病情况、普及高血压等慢性病的防治知识；同时为患者建立健康档案，提高患者对疾病的自我重视和预防能力。社区病友会以健康档案的形式，对每一位病友进行监察。患者自身对慢性病进行监察，同时告诉医生自己服用哪一种药比较有效果，由此达到良好的效果。

（三）扶持弱势群体，做到病有所医

在社区慢性病监察站向弱势群体的慢性病患者进行倾斜，建立以残疾人、革命伤残军人、孤寡老人、特困家庭和70岁以上老人为主的定向服务健康档案。根据他们的需求，结合服务站实际能力开展服务，除了监察站的基本服务外，还可为社区的低保户设立特定的免费体检项目等。

四、健康管理和干预关键措施

（一）更新社区管理工作人员对慢性病的防治理念

社区慢性病综合防治不是单纯的卫生业务行为，更是一种群体行为，一种政府行为与社会行为。社区慢性病健康管理也是一项惠及百姓、非常有效、有重要意义的工作。运用健康教育与健康促进的理论，前瞻性的卫生服务模式，将慢性病防治的关口前移，针对不同目标人群进行综合管理。通过对健康人群、亚健康人群和疾病人群的健康进行全面监测、分析、评估、预测、干预和维护，教会患者自我管理健康的方法，提高患者自我管理的能力，以较少的投入获得较大的健康效益。

（二）完善政策扶持措施

慢性病防治是一项长期艰巨的工作，具有公共卫生产品属性，离不开政府政策的扶持。为了促进社区慢性病健康管理的长远发展，社区政府应将社区慢性病的行为干预和健康管理逐步列为由政府购买的公共卫生项目，纳入社区卫生服务日常工作考核，同时把慢性病防治费用纳入医保报销范围，为慢性病健康管理和社区卫生服务相互促进发展创造良好的政策环境。

（三）转变居民健康意识

在慢性病防治中，不良生活方式的干预是一项艰巨的工作，需要调动社区多方资源，将疾病防治从医生为主体向医生和个人互动转变，使患者知道自己的健康危险因素，了解危险因素的严重程度及其后果，掌握控制危险因素的方法，从而更多地发挥慢性病患者的主体能动性，促使他们从被动地接受服务向主动地寻求服务转变，积极参与决策自己的健康管理，承担自身保健责任。事实上，一整套行之有效的管理机制建立并实施之后，最根本的问题还是在于居民的健康观念。因此，应该定期为社区居民讲授关于健康和慢性病的防治知识，积极向广大市民传播健康知识，倡导健康的生活方式，教给人们基本的防病常识，改变人们传统的思想观念和行为生活习惯，提高市民健康水平。

（四）提高社区管理卫技人员素质

社区慢性病健康管理是一种综合性干预手段，涉及预防医学、社会学、健康促进等多项专业知识。为此应通过建立专项人才引进制度和加强业务培训等措施，优化社区卫生人才队伍结构，提高专业业务技术水平，转变健康服务理念，推动社区慢性病健康管理的持久发展。

（刘兰　王重建） JW6Rv6qUEC68yseQ316nQUuATUlyw6G9Dsj+Ve2WXMzCxTdgGb+qG3giIfcRrvQV