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第一章
病案首页概述

一、基本概念

(一)病案首页介绍

住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要,位于一册病案之首,以确认本册记录的归属,它是整册病案信息的综合反映,浓缩了整个病案中最重要的内容,是卫生统计、医疗管理和临床医学研究最基础、最核心的数据来源,目前使用的病案首页包含了患者的基本信息、疾病信息、诊疗过程信息和费用信息等,许多内容可以更好地服务于临床研究、医院管理、医疗支付管理和医疗改革。

(二)病案首页的基础功能

1.医疗作用

病案首页的医疗作用主要利用的是病案的备忘功能。

医疗是一个整体行为,没有一个医师可以永久记住一个患者的健康历史。医师、护士和医技人员都直接参与到患者的医疗活动中,通过病案首页可以维系医疗机构内部或医疗机构之间的信息传递,成为医务人员工作的桥梁、纽带。传统病案首页的备忘功能主要是为了医疗服务,使其他医务人员对病人诊治时可以一目了然地了解病人接受治疗的疾病及一些重要的情况,如过敏史等。

2.研究作用

病案首页用于临床研究和临床流行病学研究是利用了病案的备考功能。

临床研究主要是对案例的研究,即个案或多个案例的研究。临床流行病学研究则是对案例相关性的研究,是对疾病在家族、在人群中流行和分布的研究。通过病案首页的病人基本信息和住院过程信息,可以分析不同地区、不同性别、不同年龄、不同人群中疾病的发生和波动情况,从而研究疾病发生和发展的规律,预测疾病的发生和发展趋势,达到疾病预防和监控的目的。

3.管理作用

病案首页用于医院管理是利用病案的备考功能。

病案首页中包含了大量人、财、病、手术操作信息,通过对病案首页的统计加工,便可以了解医疗水平和管理水平,从而提高医院的医疗质量管理水平和医院管理水平。随着医疗机构科学化、精细化管理的发展,病案首页信息的数据统计已成为医院管理者的重要管理依据。例如:主要病种和术种的变化、住院天数的变化、医疗付款的增减,都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。当一所三级甲等医院的疾病谱和手术谱与同地区二级医院的疾病谱和手术谱相同时,说明该地区医院分级管理不够成功;当某医院主任医师每年承担的手术中一二级手术比例较高时,则反映出该医院对低级别医师的培养存在缺陷;医院年轻住院医师承担三四级手术的统计数据又可以反映出该医院医疗准入与医疗安全是否存在隐患。分析数据变化的原因,对医院制订管理目标、评价管理质量具有极其重要的意义。

4.医保支付作用

医保支付是应用病案首页的凭证作用。

随着我国医疗改革的深入,基本医疗保险制度的普及,商业医疗保险制度在我国的逐步开展,病案首页在医保支付中的凭证作用日益突显。病案首页如果缺失、信息错误,与病案内容不符,在医保支付中失去了凭据,将会遭到拒付。

病案首页作为整本病案的浓缩,其作用也在不断延伸、扩展,对病案首页信息数据进行统计分析能够体现医院的诊疗技术水平,可为医院管理和决策提供依据,是国家卫生统计信息的主要来源之一,为国家卫生资源投入、医改和宏观管理提供了科学依据。国家卫生健康统计调查制度,旨在监督全国二级及以上医院的服务质量、服务效率和病人医疗费用,其中大部分指标来自病案首页。2012年原卫生部医管司将全国三级医院的病案首页信息作为医疗质量评价的重要依据,要求三级医院将出院病人的首页信息实时上传,便于对医院的日常监管与评价,病案首页填写的规范和质量,直接影响着医疗服务监督的公平性和准确性,影响医院评审、疾病诊断相关分组(DRG)评价管理和医院绩效考核、重点学科的建设,医疗纠纷处理等也要与病案首页进行核实。此外,随着医疗付费方式改革的深入,DRG付费的全面推广,有赖于病案首页提供真实、权威的原始数据。 0lr7KzR7/LO9I1sTogEIg95YMQGLtQNpv5UrnILEM5tG/BMjX2V2ijeVTmkNN8sc

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