第二章
病案首页相关标准

一、病案首页的基础标准

（一）病案首页的国家标准

病案首页的国标版本变更过多次，现在大多数医疗机构执行的病案首页版本为国家卫生健康委（原卫生部）于2012年1月1日正式颁布发布的“第三版”《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），共分为：患者基本信息，诊疗信息，住院过程信息和费用信息四大类共117个项目。较2001版病案首页新增了以下内容：

（1）组织机构代码。

（2）健康卡号。

（3）新生儿出生体重。

（4）新生儿入院体重。

（5）现住址及电话。

（6）邮编。

（7）入院途径。

（8）门（急）诊诊断“疾病编码”。

（9）损伤、中毒的“疾病编码”。

（10）病理诊断“疾病编码”。

（11）病理号。

（12）药物过敏增加了“无、有”。

（13）责任护士。

（14）手术级别。

（15）是否有出院31天内再住院计划。

（16）离院方式。

（17）颅脑损伤患者昏迷时间等。

国标“第三版”病案首页的填写基本要求如下：

（1）凡栏目中有“□”，应当在“□”内填写适当的阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。

（2）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（3）疾病编码：指病人所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（4）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生健康行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

（5）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

（二）病案首页的部分地区标准介绍

1．北京市病案首页标准

北京市卫生健康委（原北京市卫生局）在2011年12月19日发布了《关于修改住院病案首页的通知》（京卫医字〔2011〕302号）。该版本在原卫生部“第三版”117项的基础上新增6项内容：主诊医师、重症监护室名称、进/出监护室时间、呼吸机使用时间、肿瘤分期、日常生活能力评分。北京市作为我国最早研究按DRG付费试点的地区之一，在病案首页的项目设置上更多考虑了按DRG付费所涉及的相关项目指标，为DRG付费在全国的推广提供了较好的模板。

2．上海市病案首页标准

2012年上海市卫生健康委（原上海市卫生局）颁布了《关于本市医疗机构使用新版住院病案首页的通知》（沪卫医政〔2012〕078号），该版本在原卫生部“第三版”117项上新增：出院情况、产后出血、新生儿疾病筛查、妊娠梅毒筛查、新生儿性别等内容。

3．广东省病案首页标准

2012年1月21日，广东省卫生健康委（原广东省卫生厅）颁布了《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函〔2012〕26号），该版本在原卫生部“第三版”首页117项指标的基础上新增病例分型，肿瘤专科病人治疗记录表和产科分娩婴儿记录表等相关附表项目。

4．湖北省病案首页标准

2015年12月21日，湖北省卫生健康委（原湖北省卫生计生委）下发了《关于做好湖北省医疗机构出院病人调查表报送工作的通知》（鄂卫生计生办通〔2015〕117号），通知要求全省二级以上医疗机构应按照住院病案首页（鄂卫健统4-1表）、中医住院病案首页（鄂卫健统4-2表）的格式和要求，按季向所在地区县卫生行政部门报送出院病人调查表。

2017年10月10日，湖北省卫生健康委（原湖北省卫生计生委）下发了《关于统一疾病与手术操作分类及代码的通知》，要求从2018年1月1日起，湖北省各级各类医疗机构病案首页的疾病编码和手术操作编码均需以“国标临床版”为标准。同时下发了《湖北省出院病人调查表（鄂卫计统4表）数据结构标准》。在该版本中，鄂卫计统4-1表（综合医院及专科医院病案首页）字段数达382个，鄂卫计统4-2表（中医医院病案首页）字段数达242个，鄂卫计统4-3表（基层医疗机构病案首页）字段数达到60个。在该版本中，同时规定了病案首页相关的16个数据库代码标准。 8f5oEwtaSuZHgYrYmC1qe1LHOWJRO7oV56cOf3bjsJBGYcmTRnZIp4rqAWUFWbRi