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心血管系统疾病本身具有发病原因多、并发症多、用药周期长且患者多为老年人等特征，在心血管系统疾病的治疗过程中，临床药物的合理使用就显得尤为重要。在心血管系统疾病中，高血压和冠心病是发病率最高的疾病，且需要长期治疗和预防，属于慢性病管理范畴，而抗心律失常药的作用机制复杂，用药种类达数十种之多，故选择高血压、心律失常及冠心病作为心血管系统疾病处方审核的介绍重点。根据《医疗机构处方审核规范》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》等文件的指导，对心血管系统疾病处方进行审核，常见问题如下：
适应证不适宜是指处方开具药品的【适应证】、【功能主治】、【作用与用途】与临床诊断或病情不符。审核处方时，需要严格把握各种药物使用的适应证。使用抗心律失常药必须要有相应的确切的心律失常的诊断。不是所有的心律失常都要用抗心律失常药，特别是长期使用。长期使用抗心律失常药的指征主要有心房颤动和有症状的室性心律失常。胺碘酮是常见的抗心律失常药，华法林是口服抗凝血药，两种药物主要用于心房颤动患者，虽然老年冠心病患者存在心房颤动的危险因素，但此两种药物不适用于仅诊断为冠心病的患者。冠心病应使用抗血小板药进行二级预防，西洛他唑是选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩张血管、抑制平滑肌增殖等作用，但尚无西洛他唑用于冠心病治疗的指南推荐，且西洛他唑用于冠状动脉狭窄患者时其所致的心率增加可能诱发心绞痛，故西洛他唑不用于冠心病的二级预防。
联合用药是指为了达到治疗目的而采用的2种或2种以上药物同时或先后应用。合理的联合用药是为了增加药物的疗效或减轻药物的毒副作用，不合理的联合用药则可能产生相反的结果。联合用药不适宜主要包括联合用药存在有临床意义的相互作用和重复用药。
药物在其吸收、分布、代谢和排泄过程的任一环节与另一种药物发生相互作用即为药动学相互作用，此种相互作用可影响药物在血浆或其作用靶位的浓度，最终使其药效或不良反应发生相应改变。辛伐他汀类药物通过肝脏CYP3A4代谢，CYP3A4酶抑制剂可通过减少辛伐他汀的消除，增加辛伐他汀的浓度，从而增加肌病的发生风险。因此，使用辛伐他汀时要避免与其他强效CYP3A4抑制剂联用。利伐沙班是转运蛋白P-gp（P糖蛋白）底物，且通过CYP3A4代谢，利伐沙班与强效CYP3A4和P-gp抑制剂如伊曲康唑、利托那韦联用时，会导致利伐沙班的血药浓度显著升高、药效显著提高，可能会导致出血风险升高。除上述药动学方面的相互作用外，药效学上疗效的协同或者相加作用也可导致疗效增加或者不良反应加重。如西地那非使体循环血管扩张，同时服用硝酸酯类药物者的降压作用更显著。因此，近期已经使用磷酸二酯酶抑制剂的患者（24小时内使用过西地那非及伐地那非，48小时内使用过他达拉非等）不推荐使用硝酸酯类药物，以避免引起严重的低血压。
2种或2种以上的药物作用于同一受体或不同受体，会产生疗效的协同、相加或拮抗作用，若产生拮抗作用，则药物间的联用则会使药物的治疗效果减弱。曲美他嗪为β-酮酯酰CoA硫解酶抑制剂，主要通过抑制脂肪酸β氧化，促进葡萄糖氧化，优化心肌细胞的能量代谢，提升细胞内的ATP水平和细胞内环境稳定，从而改善心肌缺血、缺氧及左心功能，降低心绞痛发作频率。左卡尼汀是脂肪酸代谢的必需辅助因子，主要促进脂类代谢，使堆积的酯酰CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使心脏从以无氧酵解产能为主重新回到以脂肪酸氧化产能为主。左卡尼汀与曲美他嗪在心肌能量代谢底物的选择方面相悖，存在药理作用的相互拮抗效应，不宜同时使用。
心血管系统疾病患者通常合并多种基础疾病，存在一人多病、多药并用的现象，容易出现不必要的联合用药。如稳定型冠心病合并脑梗死，未行支架植入的患者，长期的二级预防中单用抗血小板治疗即可，无须二联或者三联抗血小板治疗。
重复用药是指同时使用含有相同成分的药物或者同时使用药理作用相似的药物。
成分相同但商品名或剂型不同的药物合用、单一成分及其含有该成分的复方制剂合用均属于同时使用含有相同成分的药物。如铝镁匹林片中含有81mg阿司匹林，若铝镁匹林片与阿司匹林联合使用，则属于重复用药。
需特别关注复方制剂中的成分是否与处方中的其他药物存在药理作用相似的重复用药的情况。如血脂康是天然调血脂药，含有HMG-CoA还原酶抑制剂洛伐他汀，与其他他汀类药物同服属重复用药，易出现肌病、肝脏损害等不良反应。珍菊降压片中含有的氢氯噻嗪与吲达帕胺的作用机制类似，不宜联用。
遴选药品不适宜是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对老年人、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝肾功能不全的某些患者存在潜在的不良反应或安全隐患等情况。遴选药品不适宜包括患者有药物禁忌的疾病史、特殊人群（如妊娠期、哺乳期妇女，儿童，老年人，肝肾功能不全患者）选择药物不适宜、患者有该药过敏史等。
药师在审核处方前，需熟悉心血管系统疾病常见药物的用药禁忌，使药物发挥最佳疗效，最大限度地避免可能发生的不良反应，尤其是药源性疾病和药疗事故。非选择性β受体拮抗剂可同时拮抗气道β 2 受体，增加气道阻力，加剧支气管痉挛，加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）症状，有严重COPD及哮喘发作期患者禁用非选择性β受体拮抗剂。氢氯噻嗪类抗高血压药可致尿酸升高，诱发痛风发作，痛风患者禁止使用。曲美他嗪可能致运动障碍风险增加，合并帕金森综合征的患者禁止使用曲美他嗪。胺碘酮中含有碘，每200mg胺碘酮含碘75mg，是正常人每日推荐碘量的40倍、摄入上限量的6倍。除大剂量碘负荷外，胺碘酮可以抑制甲状腺激素合成中的脱碘酶活性，阻碍T 4 转化为T 3 ，从而引起甲状腺功能异常，因此胺碘酮禁用于甲状腺功能异常患者。硝酸酯类药物扩张血管，使房水回流增多，青光眼患者使用此类药物引起眼压升高，应禁用。新型口服抗凝血药在瓣膜置换术后的抗凝应用缺少临床循证医学证据，禁用于中至重度二尖瓣狭窄和机械瓣置入患者。
特殊人群如妊娠期和哺乳期妇女、老年人、儿童、肝肾功能不全患者，因其生理和病理机制与普通人群存在较大差异，这些特点能影响药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄，用药需要特别警惕，使用不当容易造成危害。妊娠期还需考虑药物对胎儿致畸性的影响。高血压合并妊娠使用利尿药不适宜，因为其减少孕妇的血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。也不推荐妊娠中至晚期使用ACEI或ARB，因妊娠中至晚期使用ACEI或ARB可引起胎儿畸形，包括肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。氢氯噻嗪是一线抗高血压药，主要抑制远曲小管的 Na + -Cl - 共同转运载体，影响尿液的稀释过程，产生中等强度的利尿作用。当严重肾功能不全时，肾小球滤过率显著降低，导致到达作用部位的氢氯噻嗪的量大大减少而无法发挥相应的利尿作用，因此严重肾功能不全患者建议使用袢利尿药替换氢氯噻嗪。厄贝沙坦及其代谢产物由胆道和肾脏排泄，在严重肝功能损害患者中没有进行过药动学研究，因此，重度肝损害、肝硬化及胆管阻塞者不建议使用厄贝沙坦。
剂型不适宜主要指的是所用的剂型与疾病治疗不符，如滴眼剂开成滴耳剂、栓剂开成软膏剂、给鼻饲患者开具缓控释制剂等。在一定条件下，药物剂型对药物疗效的发挥和毒副作用的控制起至关重要的作用。缓控释制剂及肠溶剂型被掰开或研碎会破坏缓控释及肠溶材料的效果，使得药物迅速释放，不仅达不到控释、缓释和长效的目的，还可能因体内的药物浓度骤然上升而造成药物中毒，碱性药物还会在胃液中被破坏。因此，对吞咽困难或者昏迷等需要鼻饲的患者，选择缓控释制剂或者肠溶剂型是不适宜的。如鼻饲硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等药片被掰碎或者研碎后服用，其控释膜或控释骨架被破坏，药物会迅速释放出来，不仅达不到控释、缓释和长效的目的，还可能因体内的药物浓度骤然上升，增加药物不良反应发生风险。但有些缓释剂型如美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片可沿刻槽掰开，服用半片，但不能咀嚼或压碎。
给药途径不适宜，指的是药品使用途径与规定的使用途径不符，如只能静脉注射的药物开成肌内注射、外用药物的用法写为口服、注射药物作为外用冲洗药等。如依诺肝素钠应采用深部皮下注射给药，用于血液透析体外循环时为血管内途径给药，禁止肌内注射。在ACS急性期，负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷建议嚼服使用，以促进药物迅速吸收，更快地发挥抗血小板作用。舌下含服阿司匹林肠溶片或者氯吡格雷片的给药途径不适宜，阿司匹林肠溶片的包衣材料为肠溶材料，需要在碱性条件下溶解释放药物，唾液pH为6.6～7.1，偏酸性且液体量小，舌下含服不利于肠溶材料溶解以及片剂的崩解，药物释放速率较慢，不利于ACS急性期的治疗；氯吡格雷为前体药物，需要经过肝脏代谢成活性代谢产物才能发挥抗血小板聚集作用，舌下含服给药会使药物避免经肝肠循环，氯吡格雷无法代谢成活性代谢物，导致无法发挥作用。
临床上给药频次的多少直接影响药物对疾病的治疗效果。半衰期是确定大多数（并非所有）药物给药间隔时间的重要依据，但还要根据具体药物的作用特点和个体差异等多个方面进行综合分析而确定。如胆固醇的合成主要在夜间，对短半衰期的他汀类药物如辛伐他汀等夜间服用，半夜时正好到达血药浓度高峰，可以起到最佳疗效，因此短半衰期的他汀类药物夜间给予1次即可，一天多次给药是不合理的。再如硝酸酯类药物存在耐药现象，此现象呈时间和剂量依赖性，具有恢复快等特点，通常经过一个短暂的停药期（24小时）后，耐药现象可迅速消失。为避免耐药性，临床常采取偏心给药，空出10～12小时的无药期。单硝酸异山梨酯缓释片的有效浓度维持时间为10～14小时，为避免长期、连续用药产生耐药性，需偏心给药。因此，单硝酸异山梨酯缓释片一天2次给药无法空出足够时间的无药期，正确的给药频次为一天1次。
药物剂量的调整最常见于肝肾功能不全以及老年人、儿童。老年人因脏器功能减退，对药物的代谢能力下降，血药浓度偏高，用药剂量要适当减少。而儿童由于机体脏器和组织结构的生理功能发育尚未完全，药物代谢酶分泌不足或者缺少，血浆蛋白结合能力差，对水、电解质的代谢能力较差，故对药物的吸收、分布和排泄都与成人不同，其用药剂量也应减少。肝肾功能不全患者的药物代谢和排泄会受到影响，从而影响药物疗效，并可能因为药物蓄积而增加不良反应。对肝肾功能不全患者，尽量使用对肝肾影响小的药物，并根据肝肾功能不全的严重程度进行剂量调整。如培哚普利说明书对肾功能30ml/min<Ccr<60ml/min的患者，建议日剂量为2mg，若处方开具的培哚普利日剂量为4mg，而未根据肾功能调整剂量，则视为用法、用量不适宜。
药物剂量可以决定药物和机体相互作用的浓度，相同药物的不同剂量对不同受体的作用强度不同，导致药理作用不同。如小剂量的多巴胺以兴奋多巴胺受体为主，扩张肾血管，增加肾血流量，增加尿量；中等剂量的多巴胺主要兴奋β受体，正性肌力作用使心肌收缩力加强、心输出量增加，可用于洋地黄和利尿药无效的心功能不全；大剂量的多巴胺以激动α受体为主，会强烈收缩体循环和内脏血管床，使全身血管阻力增加，用于休克的治疗。
溶媒的选择是静脉输液治疗中的重要环节，溶媒选择不当不仅影响药物治疗的效果，还可能导致输液不良反应。溶媒选择不当主要有2种情况：溶媒品种选择不合理以及溶媒用量选择不合理。
注射液溶媒品种选择不合理会改变药物的pH，使药物的稳定性下降，使注射液出现混浊、变色等现象，影响疗效，严重的可能导致输液不良反应的发生。例如，临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖注射液配制，如果使用等渗生理盐水配制可导致药物理化性质的变化，产生沉淀物，静脉注射时产生严重后果。又如参麦注射液的成分复杂，往往含有多种成分如生物碱、皂苷、多糖、黄酮和弱酸类物质，应使用5%葡萄糖注射液作为药物溶媒，并且在与其他药品输液时，不宜在同一容器中与其他药物混用，尽量单独使用，在液体入量允许的情况下，中间要有间隔液。
注射液不仅要有适宜的溶媒品种，还须以适宜的溶媒用量配制适宜浓度的药液。溶媒用量不当包括药物浓度及输注时间控制不当。有些药物由于自身稳定性的原因，需要短时间输注，溶媒量在100ml左右；而有些药物有最高浓度的规定，溶媒量又不能太少。
（刘春霞 吴巧利）