有些事正在这里发生，

到底是什么还未可知。

——水牛春田乐队

感染者是谁？是什么疾病？何时？何地？起源？传播方式？

正如记者和警探一样，公共卫生领域的流行病学家（“病毒侦探”）一直都想尽其所能地探究这样一个谜题——疾病到底是如何发生的？探究过程能够帮助我们厘清整件事情的脉络。这其实就是流行病学乃至所有诊断医学所要做的事情：将许多线索联系在一起，组成一个连贯的事件。只有到了这时，当我们充分熟悉和了解整个事件的脉络，我们才可以开始面对这个问题或挑战。作为“医学侦探”，我们有时在并不了解这个复杂谜题的全貌之前，就可以阻止一场流感的暴发，就好比我们发现一种食物是疾病的源头，即便我们不知道这种食物是如何被污染的。然而，我们发现得越多，就越有能力解决谜题，确保类似的疾病问题不会在未来发生。

有一天（这一天我永远不会忘记），在亚特兰大的美国疾病控制中心 （后名“疾病控制与预防中心”，简称疾控中心），我们有大约十个人坐在主任会议室里商讨。尽管我们在脑海中把所有的可能性都想了一遍，还是对当时提交给我们的病例原因毫无头绪。

事件 ：有一组病例被发现感染肺孢子菌肺炎（PCP），当时认为这是一种罕见的寄生虫感染疾病，可导致危及生命的肺炎，通常只发生在免疫力低下的人身上。另一组病例检测出卡波西肉瘤，这是一种毁损性的恶性肿瘤，目前被证实是由人类疱疹病毒8型（HHV—8）引起的，有免疫系统问题的人群更易感染。病情初始症状表现为皮肤表面或口腔、鼻腔及咽喉黏膜上红色和青黑色的坏损。坏损可发展成隆起的肿瘤，伴随严重疼痛，通常会扩散到肺部、消化道和淋巴结。

时间 ：就是我们坐在会议室讨论的时候，1981年6月。

地点 ：在洛杉矶市发现肺孢子菌肺炎病例，在纽约市发现卡波西肉瘤病例。

感染者 ：两个患病的群体都是年轻人，感染之前都是健康的同性恋男性，分别住在美国的东西海岸。

原因及传播途径 ：未知。这就是整个事件的谜题。

因为我们都知道， 这些罕见的疑难杂症本不应该发生在此类病人群体中 。

会议室深长而狭窄，镶有深色木板，詹姆斯·柯伦博士就坐在会议桌的首席位置。他那时就职于性传播疾病科，他带领的团队当时正与位于美国凤凰城的疾控中心病毒性肝炎分部一起工作。我当时对乙肝研究比较感兴趣，并且正致力于研究美国明尼阿波利斯市的一家医院里医护人员感染乙肝的原因。在14个月的时间里，有超过80个相关病例出现，其中包括一名年轻的医生，在工作中感染肝炎而死亡。

吉姆 是我们这行里最聪明的那一类人，而且他直言不讳。我之前还考虑过到美国疾控中心他所在的科室就职。目前他正在开展一项研究，主要是在美国几个城市的同性恋男性当中，研发一种新型的、还没批准上市的乙肝疫苗。同性恋男性是高风险感染群体，因为通过肛交传播病毒的可能性明显增大，那些有多个性伙伴的群体感染风险尤其高。

与会的专家还有比尔·达罗博士，他是性传播疾病科的专家，擅长传染病行为方面的研究；以及玛丽·吉南博士，她是性传播疾病科的杰出的病毒专家，也是一名医学博士。

丹尼斯·朱拉内克博士是寄生虫病科的，当时也在会场，他在这些病例的前期信息采集工作中做出很大贡献。由于肺孢子菌肺炎在美国属于罕见病，世界上用于治疗这种疾病的主要药物喷他脒（pentamidine）的生产商，想要节约时间和成本，不想走完美国食品与药品监督局的全部审批流程。因此，美国疾控中心成为全美国唯一一家可以储备这种未获批的试验药物的机构。韦恩·尚德拉博士曾经作为流行病情报服务（Epidemic Intelligence Service）的一员协助监控洛杉矶市的疫情暴发，他通过电话参加了会议。流行病情报服务是美国疾控中心面向流行病学专家和其他公共卫生从业领域中的新人开发的一项培训项目，这些人会被派到全美国甚至世界各地，去研究疑难疾病及具有潜在威胁疾病的暴发原因。

当时，对于我这样一个来自美国中西部的28岁流行病学家来说，能够和这样一群知名的、专心致志的学者一起工作，并且来到美国疾控中心，感觉就像是一艘舰载机回归母舰的怀抱。我很感激吉姆邀请我参加此次会议，即使我只是其中一个无足轻重的小角色。作为明尼苏达州卫生部门急性流行病学委员会主席，我那时前往美国疾控中心其实还有另一个原因，即参加一个有关中毒性休克综合征的会议，我已经积极研究这种疾病将近一年了。正因如此，对于那次原因未明的暴发性疾病，我有相关的公共卫生疾病监控方面的经验，而且会议召开时我正好在同一栋楼里，所以吉姆邀请我从我的专业角度提供一些见解。此外，我曾带领明尼苏达州卫生部门的研究团队，对同性恋男性间传播的另一种病毒性肝炎的大暴发进行过调查研究。这种疾病现在被称为甲肝。

正是因为有这样的公共卫生背景和近期的调查经历，我才能够在美国疾控中心主任会议室里和其他专家共同面对当前的谜团。

美国疾控中心会通过《发病率和死亡率周报》（ Morbidity and Mortality Weekly Report ）向公众发布一些重要的疾病快讯。1981年6月5日发行的《发病率和死亡率周报》采用冷静客观的科学用语刊登了详细情况：

在1980年10月至1981年5月期间，有5名男青年在位于加利福尼亚州洛杉矶市的3家不同医院接受活检，确诊患有肺孢子菌肺炎。他们都是活跃的同性恋者。其中有2名病人死亡。这5例患者经实验室证实，曾有或现有巨细胞病毒（CMV）感染或念珠菌黏膜感染。下面是这些病人的病例报告。

报告描述了5名男性，年龄从29岁到36岁，其中4人以前是健康的，还有1人在3年前患有霍奇金淋巴瘤，已成功治愈。巨细胞病毒是一种常见的病毒，大多数携带者并不知道自己已感染，因为它通常不会引起任何症状。由于此类病毒通过唾液、血液、尿液和精液等体液在人与人之间传播，当人们有多个性伴侣时会交换更多的体液，而且因为肛交比阴道性交更容易引起小擦伤和出血，所以这类病毒在性活跃的男同性恋群体中经常被发现。当时人们委婉地称呼这类人群为MSM，即男男性行为群体（men who have sex with men）。但我们已知巨细胞病毒会导致免疫系统受损的个体出现各种健康问题。这些男性出现的念珠菌感染可能表明存在某种免疫抑制。4号病人是这群病例中年纪最小的，也是那个患过霍奇金病的病人，他就是两个死亡病例之一。他接受过放射治疗。这抑制了他的免疫系统吗？还是癌症本身产生了什么影响？其他4个病例呢？

尤其令人困惑的是，任何“医学侦探”都不会预料到，在洛杉矶市发现的肺孢子菌肺炎和在纽约市发现的卡波西肉瘤这两个“犯罪者”是在这样的“犯罪现场”发现的。一般来说，引起肺孢子菌肺炎的寄生虫很容易被人体免疫系统抑制住。卡波西肉瘤在我们这个地区往往出现在年老或体弱多病的人身上。

正如《发病率和死亡率周报》的文章严肃指出的：

在美国，肺孢子菌肺炎基本只有严重免疫抑制的病人会患上。在这5个没有明显的潜在免疫缺陷并且先前健康的个体中发现肺孢子菌是很罕见的。

那么，为什么我们会同时在美国东西海岸的健康年轻人群体中发现这两种医学异常呢？导致免疫抑制的原因又是什么呢？

我们排查了一遍所有常见和罕见的可能感染原，医生们将这个过程称为鉴别诊断。

有人推测它可能与EB病毒有关，这种病毒一般通过口腔和生殖器分泌物以及体液传播。通常，EB病毒根本不会引起任何症状，但它是传染性单核细胞增多症的主要原因之一。在我上学的时候，这种病的俗名叫“接吻病”。EB病毒还能导致严重的疾病，包括霍奇金淋巴瘤和伯基特淋巴瘤以及各种自身免疫病。一些科学家推测它会引发慢性疲劳综合征，尽管这种相关性从未被证实。

各种理论如雨后春笋般出现，但所有观点都基于一种认识，即没有任何病例表明这和一种新出现的高传染性疾病有关。

柯伦博士回忆说：“我们大多数人都认为这种疾病是性传播的，但我们不知道感染原是什么。”

会不会患者的血液中携带的微生物在加重这些人的病情？也许这些病例在有意或无意间摄入了某种化学物质。我们认为这似乎是一种传染病却又无法下定论。

在一些包括纽约和洛杉矶在内的美国大城市里，都有庞大的同性恋群体，他们经常在同一天与许多伴侣发生性关系。因此，要想达到及保持勃起并增强性感觉，最佳方法之一是通过吸入含有亚硝酸异戊酯（amyl nitrite）的性辅助吸入剂 来实现。这些化学物质是否会在人体内滞留并引起罕见的反应？看起来不太可能，但我们也不排除其可能性。

还有一个大问题：这两个群体是相关的，还是说这些性活跃的男同性恋者之间的共性只是偶然？大多数人都听说过医疗诊断界的古老格言：“常见的事情常发生。不常见的事情不常发生。当你听到马蹄声时，先想到马，后想到斑马。”所以，这类病例究竟是不常见的“斑马”，还是仅仅是常见的两匹毫无关联的“马”？

要解决这个问题，第一个关键步骤就是我们所说的“病例监测”，这就像警探监视嫌犯一样重要。由于我近期在中毒性休克综合征方面的经验，聚集在会议室里的研究小组询问我的意见。他们问我该如何加强对纽约市和洛杉矶市的监测，以及他们应该在哪里寻找类似病例。把精力集中在治疗很多性传播疾病的门诊上有意义吗？胸腔科医生的诊室也有出现肺孢子菌肺炎病例的可能性，皮肤科医生也可能发现卡波西肉瘤病例，在这种情况下该怎么办？

这些想法是有道理的，但我认为，对洛杉矶市和纽约市有大量同性恋者地区的医生进行调查，看看他们中是否有人发现了此类病例，我们可能会迅速获取更多信息。即使这些病例的源头是某种传染性微生物或某种削弱免疫系统的化学物质，即使这样的病也发生在其他城市和异性恋人群中，洛杉矶市和纽约市的男同性恋群体集中的地区似乎仍是有望找出更多病例的“热点地区”。

我走出会场时还在思考，是真的发生了什么令人担心的事，还是这些病例只是我们职业生涯中遇到的几起随机事件。这一两个小群体病例会变成医疗异常事件，并慢慢淡出人们的视线吗？它们是最终可以轻松解释清楚的谜团吗？这恰恰是吉姆所期望的，正如他所说：“确定情况。事情解决。搞定。”

抑或是，我们看到的是一个真正的“黑天鹅事件”，一个需要我们全副武装的红色预警事件？

“黑天鹅”一词是作家兼学者纳西姆·尼古拉斯·塔勒布为了解释金融市场上某些罕见的现象而提出的。在2007年出版的《黑天鹅》一书中，他将这一概念扩展，以解释在世界更大范围内发生的、罕见的、会造成极其严重的影响又难以预测的事件。

在亚特兰大的那天，坐在会议桌旁的我们都没有意识到，我们见证了历史上划时代的时刻：世界正进入艾滋病的时代。柯伦会继续担任美国疾控中心的带头人，这将改变他的职业生涯。

吉姆随后在疾控中心成立了一个特别工作组，来研究此类新发现疾病，初步标记为卡波西肉瘤和机会性感染。大约在此工作组成立和《发病率和死亡率周报》首份报告发表的同时，美国疾控中心开始接连不断地收到医生的请求，要求使用喷他脒治疗患有肺孢子菌肺炎的年轻男性，来自纽约市的这种请求更是数量空前。尽管没有人清楚是什么导致了这种疾病，但吉姆和他的同事们知道，是时候让疾控中心进行病例定义了。

病例定义对于识别一种疾病并尝试找出治疗方法至关重要。一旦疾病以这种方式得到描述，美国疾控中心的调查人员、州和地方卫生部门的官员、医院急诊室人员以及所有其他医生和护理人员就可以开始对他们接触到的病人进行诊断和排查。

吉姆回忆说：“这些病例太不寻常了，我们必须有一个明确的定义。然后我们把重点放在了非常具体的主动监测上，于是我们就能确定‘此类病例的确在增加。它的出现虽然集中，但正在扩散’。”

媒体报道了这类罕见的新发现疾病暴发的消息后，美国疾控中心立刻接到了许多描述类似症状的电话。截至1981年底，男同性恋者中已报告270例严重免疫缺陷。其中212人死亡。在第一年的监测中发现，这种情况主要出现在男同性恋者和静脉注射吸毒者身上。

次年，病例估计增长了上万例。吉姆说：“问题是在头几年，我们总是低估疫情的发展，还被指责小题大做。”

当这种疾病的症状开始出现在不符合既往病例资料的人身上时，我们的调查就到了一个关键的节点。吉姆回忆说：“我们开始在被输血者中发现肺孢子菌肺炎，但我们非常确定他们不是同性恋者，也没有其他导致此类风险的因素。我们在患有血友病的儿童身上也发现了此类疾病。这样我们就能够说服自己，也能够向其他人证实，哪些人群易感，哪些人群不会感染。这一点是非常重要的。当我们在一周内看到三个血友病病例时，我们就知道传播途径一定是血液传播，而且感染原肯定是某种未知病毒。”

1982年9月，在吉姆的领导下，美国疾控中心首次使用了“获得性免疫缺陷综合征”（acquired immune deficiency syndrome）这个术语，它被定义为“一种至少可以中等程度地预测会出现细胞介导免疫缺陷的疾病，发生在没有对这种疾病出现过抵抗力下降的既往病史的人身上”。吉姆提议采用首字母缩略词“AIDS”（艾滋病）来指代这个疾病，因为他认为有一个好记的名字是至关重要的，最好能在全世界范围内通用。

又过了一个月，《发病率和死亡率周报》公布了第一份关于艾滋病预防、患者治疗和抽样处理的指南。

事实证明，艾滋病满足公共卫生领域面临的最大挑战的所有要素：戏剧性的医疗现场、实验室发现，以及巨大的财政、社会、宗教、伦理、政治甚至军事影响。

到1983年，美国和法国的实验室科学家已经确定艾滋病是由逆转录病毒引起的。1984年4月23日，美国卫生与公众服务部部长玛格丽特·赫克勒召开新闻发布会说，罗伯特·加洛博士和他的同事在美国国家卫生研究院国家癌症研究所发现了艾滋病的病因：逆转录病毒HTLV-Ⅲ。

紧接着，加洛和巴斯德研究所的吕克·蒙塔尼耶教授在6月份的联合记者招待会上证实，法国的淋巴结病相关病毒（LAV）和美国的HTLV-Ⅲ病毒几乎可以肯定是完全相同的，可能就是艾滋病的病因。直到1986年，国际病毒分类委员会才正式将艾滋病的病因命名为人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，简称HIV）。

HIV最有可能起源于非洲的丛林，是在猴子或黑猩猩等灵长类动物之间传染的疾病，经过了几十年的动物间传播才进入人类种群，开始交叉感染。随着非洲丛林中人类数量的增长，猎杀灵长类动物的做法变得越来越普遍，野味成为人们的一种日常营养来源。当人们猎杀、屠宰受感染的灵长类动物并与其有广泛的血液接触时，这种病毒可能会跨越物种传播。从那时起，人与人之间的性传播可能成为此类疾病的主要传播手段，最终使它从丛林中孤立的小群体中扩散出来。

随着人口的增长与人类文明的“进步”，我们在缩减丛林和林地面积的同时，也开辟了更通畅的道路，增加了人口流动，但这恰恰给其他传染病的扩散创造了良好的条件。因此，一些微生物在它们特定的生存环境中已经生存了几个世纪或更长时间，现在却逐渐扩散，引发更为严重的问题。

然而，回到4月23日的新闻发布会上，玛格丽特·赫克勒还宣布了一项诊断性血液检测的进展，并表示希望艾滋病疫苗能在两年内研发出来。

这种认为HIV疫苗能够在如此短的时间内研发出来的想法，让我觉得非常不现实。我实在搞不懂她是从哪里得出这个估计的。两年时间对于任何疫苗的研发来说都太短了，而对于导致艾滋病的逆转录病毒来说，在这么短的时间内几乎是不可能将疫苗研制出来的。

逆转录病毒一旦进入细胞就会永久存在。HIV存在于被感染者的体液中，当病毒以受感染免疫细胞的形式进入人体时，例如射精时，即使后来注射疫苗产生抗体或人体产生正常的免疫反应对抗病毒，也几乎不可能在病毒最初入侵人体时就战胜它。对其他病毒来说，疫苗会触发免疫系统识别出这些入侵者并杀死它们。但这种病毒可以避开人体自身的防御系统，使得疫苗不起作用。

吉姆评论道：“这时候提疫苗还为时尚早，过于乐观了。真正的问题不是 何时 有疫苗，而是 能否 有疫苗。”

但这并不意味着开发不出治疗手段去极力阻止进入体内的病毒扩散。事实上，目前用于控制这种疾病的鸡尾酒疗法已经取得了非常显著的研究进展，令人鼓舞。但这里的关键词是“控制”，就像我们对待糖尿病和其他慢性病一样，而不是“预防”或“治疗”。

20世纪80年代中期，当公共卫生界的一些人把注意力集中在疫苗研究上时，我在参加的每一个论坛上都不断表示，我们不能指望等疫苗研制出来再控制传播。预防措施至关重要。

在这次疫情中，我的家人也受到了影响。1983年，美国还没开始在捐献的血液中例行筛查HIV，我亲爱的66岁的姨妈罗曼娜·玛丽·瑞安，旧金山的一名修女兼教师，在带领幼儿园的一个班级进行一次远足活动时摔倒，摔断了髋关节。她的教区神父托马斯·里根经常说，她在教育小孩子方面“有魔法般的天赋”。

罗曼娜姨妈在1984年8月回到我们位于艾奥瓦州的老家探亲。我们在位于迪比克的女隐修院里举行了一场小型家庭聚会。我清楚地记得，我从明尼阿波利斯市开车到迪比克，参加了一个美妙的周日下午聚会。

那是一个美好的日子，我们在悬崖上俯瞰密西西比河。作为修女的姨妈像往常一样阳光、幽默、亲切，和她在一起的时光会让你很珍惜。但她最近病了，医生也没能查出病因。我记得那天她穿着一条浅绿色的长裙；在那之前几年，她就放弃了修女的装束。当她坐在院子里的椅子上时，我注意到她小腿上有严重的红紫色伤疤。

尽管我对卡波西肉瘤很熟悉，但是我没有把它和姨妈的症状联系起来。她不是同性恋，我也不知道她在1983年修复髋关节的手术中接受了输血。医生担心她会失血过多，所以她在手术开始阶段就输过血。输送给她的血液感染了HIV。结果发现输血并不是必要的，因为她并没有大出血。

罗曼娜回到旧金山后不久就被诊断出患有艾滋病。1985年2月，她死于肺孢子菌肺炎，在痛苦中度过了最后的几个月。但她从来没有抱怨过，而是每天为那个给她捐献了血液的HIV感染者祈祷，并为所有和她一样处境的人祈祷。“我知道他们的痛苦，”里根神父引用她的话说，“我会把发生在我身上的症状如实奉告，以便医生能找到治疗这种疾病的方法。”

病毒虽然吞噬了她的身体，但她神圣而善良的灵魂却永远地留存在我们心中。罗曼娜是到当时为止死于艾滋病的人中与我最亲近的。但在接下来的30年里，这种怪兽般的微生物还会带走很多我亲爱的朋友和同事。

就在1984年赫克勒部长召开那场臭名昭著的记者招待会的几天后，我给明尼苏达大学双子城分校的一个同性恋商业团体做了一个演讲。当时的听众有200多人，其中许多人对我所讲持否定态度，认为我在公开声明中夸大了整个艾滋病问题。

在我的演讲过程中，主持人激动地声称，赫克勒部长宣布疫苗很快就会上市，这场新的同性恋健康危机很快就会过去。他说这段话时看起来如释重负，似乎是在说我根本没必要出现在那里演讲。

我在演讲一开始就传递了一个简单的信息：我不相信赫克勒部长的声明，也不相信在我的职业生涯中我们会看到一种有效的艾滋病疫苗，除非发明一种类似于“带我远离危机” ^[1] 机器的新技术。观众席传来一片嘘声，很多人在喝倒彩。有些人甚至起身离开。我很清楚，我所讲的内容完全基于逆转录病毒学和流行病学的科学背景。但当我站在这群人面前演讲时，这一事实并没有给我带来任何安慰，因为我知道，在未来的数月和数年里，如果我面前的这群人没有听从关于安全性行为和个人预防的建议，他们中的很多人将会经历痛苦的死亡。这是我作为“坏消息迈克”的经典一刻，但事实胜于雄辩。

1985年，明尼苏达州政府成为世界上第一个将HIV感染列为“应报告的公共卫生状况”的政府机构。在这之前的一年里，我们以及其他几个州和地方的卫生部门，已经将艾滋病这一全面暴发的传染性疾病列为应报告的疾病。我领导了这项全面公共卫生计划中的部分工作，以解决HIV感染问题。我们在应对任何严重传染病威胁时都会这样做，也应该这样做。在强制性上报的制度中，我们保证为HIV感染者的健康状况做好保密工作，使其信息不会公开，也不会与雇主分享。但这个制度引起了大多数同性恋社区群体的广泛不满。

2006年，美国疾病控制与预防中心提议展开HIV的普遍筛查，这是我在20世纪80年代中期就公开倡议过的，不过这个倡议也不怎么受人欢迎。直到2015年，全美国的主要医疗机构，包括我所在的明尼苏达州卫生部门，才开始对18~64岁的所有人进行普遍筛查。

在《发病率和死亡率周报》首次提到此类疾病的20年后，美国疾控中心发布数据，仅在美国就有近50万人死于艾滋病。然而，政府官员仍在写这样的话：“研制HIV疫苗对控制全球大流行至关重要。”在本书写成时，尽管公共卫生官员和实验室研究人员不断做出承诺并表达希望，却仍然没有研制出这种疫苗。这并不是因为我们不努力，而是屡试屡败。

截至2014年，据估计全世界有3690万人感染了HIV病毒，其中大部分集中在撒哈拉以南的非洲地区。另外，据估计每年有200万新增病例及120万死亡病例。今天，在撒哈拉以南的非洲地区，平均每星期就会有3万人感染艾滋病，2万人死于艾滋病。只要新增病例数超过死亡病例数，感染HIV病毒的总人数就会增加。

好消息是，目前约有1500万HIV病毒感染者正在接受抗逆转录病毒治疗。坏消息是，全世界将近2200万的病例未被治疗，占感染HIV总人数的近60%。由于每年仅有200万新增病例，我们可以说，世界范围内的“艾滋病大流行”已不复存在。HIV感染仍然是一个公共卫生危机，特别是在撒哈拉沙漠以南的非洲地区，但现在我们称之为“高发地方性流行病”，它仍是一个未被解决的紧迫的公共卫生问题。

我们可以把艾滋病当作一个重要警示，提示我们未来会有这样一种 可能性 ：某种传染病会像“黑天鹅事件”一样，难以追溯源头，在全世界毫无防备的情况下带来无数难以想象的痛苦。因此，这是一个典型案例，阐释了医生在判断疾病究竟是“马”还是“斑马”时的长久矛盾。我的职业生涯致力于解决这种矛盾，作为一名流行病学家，矛盾也对我的思考方式产生了永久性影响。

艾滋病像是一个恐怖故事，让我所有的同行至今都心有余悸。当我们真正了解某种疾病的病理及传播途径之后，再想要阻止其传播或警示人们规避那些帮助其扩散的危险行为习惯，往往为时已晚。证据、知识和逻辑并不总是足够的。

[1] 原文是“Beam me up, Scotty”，意思是“让我走开，别打扰我”。这个俚语的用法来自电影《星际迷航》（ Star Trek ）中库克船长要求立即回到“企业号”时给总工程师斯科特的命令。――译者注 HIyTcPFYPJMqWB77ok6r+IgK/OD3+iqkwo8AyBJ0u+reTHKr+lWfR0r3HBPX3Zga