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1．尿失禁的概念和分类。
2．各类尿失禁的发生机制和相关危险因素。
3．各类尿失禁的治疗方法。
各类尿失禁的概念及防治方法。
各类尿失禁的发生机制及危险因素。
各类尿失禁的流行病学。
国际尿控协会（ICS）将尿失禁定义为：任何尿液不自主地从尿道口流出。尿失禁的定义描述了患者或其护理者观察到的任何尿液不自主流出的漏尿症状。
根据《ICS1979年第四次名词标准化》的分类，并结合Abrams（1983）的意见，目前将尿失禁分类如下。
（1）压力性尿失禁（stress uninary incontinence, SUI）：又称张力性尿失禁，指腹压增高时尿液不自主地自尿道外口漏出，是最常见的尿失禁类型。其临床特点为咳嗽、打喷嚏、大笑或负重等腹压增加时发生不自主漏尿，常不伴尿意。
（2）急迫性尿失禁（urge urinary incontinence,UUI）：指有强烈的尿意，又不能由意志控制而尿液经尿道流出者。其现象为膀胱充盈时，逼尿肌自发性收缩，尿液不自主排出，它不取决于膀胱是否充盈。
（3）混合性尿失禁（mixed urinary incontinence,MUI）：是指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在。
（4）充溢性尿失禁（overflow urinary incontinence,OUl）：膀胱过度充盈，当膀胱内压升高，超过了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出，见于各种原因引起的慢性尿潴留，多见于前列腺增生、糖尿病、脊髓下部损伤及盆腔术后等。
（5）完全性尿道机能关闭不全：尿道关闭压呈持续负值，无膀胱压升高，尿失禁为持续性时为完全尿道关闭机能不全，也称之为真性尿失禁。
（1）女性尿失禁的流行病学：随着年龄的增长，尿失禁的程度会越来越重，对患者生活质量的影响也越来越大。不同类型的尿失禁所占的比例在各年龄段差别很大。在所有年龄组中，压力性尿失禁最常见（49%），其次为混合性尿失禁（29%）和急迫性尿失禁（22%）。全国成年女性尿失禁患病率为30.9%，压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁患病率分别为18.9%,2.6%和9.4%。
（2）男性尿失禁的流行病学：男性尿失禁的发病率为1%～39%，总体上男性尿失禁的发病率少于女性，比值约为1：2。随着年龄的增长尿失禁的发病率都稳定增加，老年男性尿失禁的发病率为11%～34%。男性尿失禁以急迫性尿失禁为主（40%～80%），其次是混合性尿失禁（10%～30%）和压力性尿失禁（＜10%）。
（1）压力性尿失禁：主要机制为膀胱尿道解剖改变。发病的主要原因：①分娩产伤造成的膀胱颈、尿道支撑结构破坏，尿道周围结缔组织损伤和松弛，尿道活动度过大；②结缔组织弹性障碍、尿道括约肌功能缺陷或损伤等，致尿道不能正常关闭。在男性常见于前列腺术后尿道外括约肌损伤、会阴部及尿道损伤及尿道手术后等。
（2）急迫性尿失禁：发病机制尚未完全明确，可能是由于膀胱逼尿肌不稳定、过度兴奋或反射亢进，致其自发性收缩，使患者感到强烈尿意且来不及进厕所尿液即流出。
（3）混合性压力性：该型尿失禁是膀胱和尿道功能失调的综合结果。
（4）充溢性尿失禁：当各种原因导致膀胱逼尿肌收缩力下降或下尿路梗阻时引起慢性尿潴留、膀胱扩张，致使膀胱失去感觉、过度充盈；当膀胱内压持续升高超过最大尿道内压时，则尿液不自主溢出。
（5）完全性/真性尿失禁：由尿道括约肌功能不全导致。常见于意外损伤，如外伤、产伤，医源性尿道括约肌损伤，也可见于先天性尿道括约肌发育异常。
（1）内在的危险因素。
①种族：白种人女性的压力性尿失禁患病率高于黑种人及黄种人女性。
②家庭遗传因素：如果母亲或其姐姐患有尿失禁，该女性患尿失禁的相对危险度将增加3倍。
③神经系统疾病：神经系统的先天性发育异常、损伤或退行性变都可能导致神经源性膀胱和尿失禁。
（2）妇产科的危险因素。
①妊娠、胎儿分娩：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性。
②盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。
（3）外在的危险因素。
①年龄：年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关，高发年龄为45～55岁。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少。
②常见合并疾病：老年人往往伴随的常见病，如慢性肺部疾病、糖尿病、慢性心功能不全或行动不便，都会增加尿失禁的发生率。
③肥胖：肥胖女性压力性尿失禁的发病率显著增高，减肥可降低尿失禁的发生率。
④腹压增加：慢性便秘、肺部疾病、吸烟以及高强度体育锻炼都会导致腹压的增加，可能促使解剖和压力传导上的缺陷更早发生，从而发生压力性尿失禁。
⑤药物：一些药物的不良反应可能直接或间接地影响控尿机制，从而导致尿失禁。如乙醇导致镇静、活动障碍、利尿，抗胆碱能药物导致尿潴留、充溢性尿失禁，利尿药导致尿量增加、尿频、尿急等。
⑥绝经：绝经后雌激素下降，阴道黏膜萎缩，以及反复的泌尿系感染都会增加尿失禁的发生。
（1）年龄：和女性一样，随着年龄的增长，男性尿失禁的发病率逐渐增加。多因素分析表明年龄是尿失禁的一个独立的危险因素。
（2）下尿路症状和感染：在一项研究中，尿失禁的发病率在没有下尿路症状的患者中为15%，而有这些症状的人群中为34%有研究表明尿路感染和膀胱炎与男性尿失禁显著相关，膀胱炎患者发生尿失禁的危险性为3.7，在反复发作性感染的男性中危险性为12.5，在＞60岁的老人中，尿失禁和尿路感染之间呈正相关。
（3）神经源性疾病：许多特殊的神经源性疾病可以导致尿失禁，神经源性逼尿肌过度活动在脊髓脊膜膨出、脊髓损伤、帕金森病、多发性硬化的患者中很普遍。脊髓圆锥马尾的病灶或糖尿病引起的膀胱功能异常可以造成充溢性尿失禁，而瘫痪的盆底肌可以引起压力性尿失禁。脑卒中患者较易发生尿失禁，危险度为7.1。
（4）前列腺切除术后：男性尿失禁的一个常见原因是医源性损伤，如前列腺切除术后。与经尿道前列腺切除术相比，根治性前列腺切除术有着较高的尿失禁发病率。研究特点、人群特点、研究的地点、所使用的定义和手术相关的评价尿控的时间、手术技术的不同，以及不同的外科手术方式的改进，导致术后尿失禁发病率差异较大。
ICI和英国国家卫生和临床医疗优选研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状。
（1）生活方式干预：又称行为治疗，包括减轻体质量，尤其是体重指数（BMI）＞30 kg/m 2 者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动。
（2）盆底肌训练：盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）又称为Kegel运动。PFMT的短期有效率可达50%～75%。但PFMT存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。
（3）盆底电刺激治疗：盆底电刺激通过增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压来改善控尿能力。但不作为治疗应缴性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，可联合PFMT应用。治疗效果与PFMT相当。
（4）药物治疗：药物治疗可减少患者的漏尿次数，改善生活质量。①选择性α 1 肾上腺素受体激动剂：有盐酸米多君等。②阴道局部雌激素治疗：对绝经后妇女，阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状。
（5）其他治疗：中医针灸等。
非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者可选择手术治疗，中重度SUI患者可直接选择手术治疗，可行尿道中段悬吊带术（mid-urethral slings）、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术，盆腔器官脱垂伴有SUI需行盆底手术者，可同时行抗SUI手术。
（1）原发病治疗：神经系统疾病引起者，则根据其不同病因和病变部位，采取不同的治疗方法。膀胱以下尿路梗阻有排尿困难、膀胱激惹和残余尿，半数以上有不稳定膀胱。所以首先应解除梗阻，然后再对症治疗。感觉急迫性尿失禁为疾病的一种症状，在对症治疗的同时，应对原发病进行治疗。如各种膀胱炎、结石、肿瘤等原发性疾病治愈后，感觉急迫性尿失禁亦随之消失。
（2）药物治疗：目的是抑制逼尿肌收缩，降低膀胱内压，增加膀胱容量，降低膀胱的敏感性。常用药物有如下几类：①抗胆碱药如溴丙胺太林（普鲁本辛）等，注意若有下尿路梗阻，应先解除梗阻，否则不能应用此类药物；②逼尿肌松弛药如黄酮哌酯、托特罗定、奥昔布宁等；③钙拮抗剂如维拉帕米（异搏定）、硝苯地平（心痛定）等；④前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛（消炎痛）等；⑤α受体阻滞剂如特拉唑嗪等。
（3）膀胱训练：通过膀胱训练，抑制膀胱收缩，增加膀胱容量。
（4）骶神经电刺激治疗：通过对储尿和排尿的各反射通路或效应器官（逼尿肌、盆底肌、括约肌）施以适当的电刺激，达到治疗目的。骶神经根电刺激疗法已获美国FDA认证并应用于临床，主要用于治疗急迫性尿失禁、严重尿频尿急及非梗阻性尿潴留。通过脉冲电刺激骶3神经，调节与排尿相关的逼尿肌、括约肌和盆底肌的神经反射，能显著改善症状，提高生活质量。
（5）其他非手术治疗：中医针灸治疗，盆底肌训练等。
（6）手术治疗：对以上治疗无效、病情特别严重、有上尿路扩张导致肾脏损害的患者可慎重考虑手术治疗，如膀胱扩大术、选择性骶2～4神经根切除术、尿路改道术等。
（1）导尿：为保护膀胱和上尿路功能，可间歇导尿或持续引流。神经源性膀胱尿道功能障碍引起的充溢性尿失禁患者可采取间歇导尿治疗。下尿路梗阻引起的充溢性尿失禁，即使梗阻解除，膀胱功能也不可能立即恢复，仍应该继续引流尿液，避免膀胱高压，使膀胱舒缩功能逐渐恢复。
（2）预防感染：应该尽量避免下尿路感染，预防上尿路感染，否则极易使膀胱纤维化进一步加剧，导致肾脏功能减退。
（3）治疗原发病：对充溢性尿失禁，主要是尽早对原发病进行治疗。尿路梗阻者，应解除梗阻。挛缩膀胱为不可逆性病变，可以选择膀胱成形术或尿流改道术。
对于以压力性尿失禁为主的混合型尿失禁，一般先用药物治疗，控制不稳定膀胱，待不稳定膀胱消失或减轻后，再根据压力性尿失禁的程度决定是否进行手术；对于混合型压力性/感觉急迫性尿失禁治疗，应首先治疗感觉急迫性尿失禁的病因，待病因消除后，再治疗压力性尿失禁；对于以运动急迫性尿失禁为主的混合型尿失禁，则应按照不稳定膀胱的治疗原则处理，若在不稳定膀胱未加控制的情况下贸然进行手术，失败率很高。
逼尿肌过度活动、膀胱顺应性下降、尿道括约肌张力低下都可以导致神经源性尿失禁。因此，治疗神经源性尿失禁可以通过扩大膀胱容量、改善膀胱顺应性和（或）增加尿道控制能力（增加尿道括约肌张力）两条途径实现。需要特别指出的是，鉴于神经源性尿失禁的病因、病理生理机制、临床症状及病程演进的复杂性和多样性，治疗的首要目标是保护上尿路功能而不是提高控尿能力，因此在选择治疗方法的时候，应与患者做好充分沟通。
1．同时伴有压力性和急迫性尿失禁的混合性尿失禁的治疗原则是什么？是否可以手术治疗？
2．男性压力性尿失禁的常见原因是什么？有哪些治疗方法？
3．病例分析型思考题：
一位72岁的帕金森和糖尿病女性患者，主诉有漏尿病史2年。平时白天小便9～10次，夜间2～3次，当听到水声或洗碗时，会不由自主地漏尿；咳嗽大笑时无漏尿，夜间平卧时也无漏尿。常规尿检和B超检查均为阴性。
思考要点：
（1）总结该患者病史特点。
（2）如何考虑患者的初步诊断和诊断依据？
（3）为明确诊断，还需进一步作哪些必要检查？
（4）请提出该患者的治疗方案？
（吕坚伟）
[1] Patrick C，Walsh M D，Alan B，et al. Campbell's Urology（坎贝尔泌尿外科学）[M].7版（英文影印版）。北京：科学出版社，2001.
[2] 黄健．中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）[M]．北京：科学出版社，2020．
[3] 廖利民，付光．尿失禁诊断治疗学（2012版）[M]．北京：人民军医出版社，2012．
[4] Alison B. An overview of urinaryincontinence[J]. Br J Nurs. 2016, 13, 25（18）：S14-S21.
[5] Khandelwal C, Kistler C. Diagnosis of urinaryincontinence[J]. Am Fam Physician. 2013, 15, 87（8）：543-550.
[6] Lukacz E S, Santiago-Lastra Y, Albo M E, et al. Urinary Incontinence in Women：AReview[J]. JAMA. 2017, 318（16）：1592-1604.
[7] Itkonen-Freitas A M, Rahkola-Soisalo P, Mikkola T S, et al. Current treatments for female primary stress urinary incontinence[J].Climacteric. 2019, 22（3）：263-269.
[8] Eric C, Darren J K, Christopher L. Adult male stress and urge urinary incontinence-A review of pathophysiology and treatment strategies for voiding dysfunction in men[J].Aust Fam Physician. 2017, 46（9）：661-666.
[9] Sakakibara R, Tateno F, Kishi M, et al. Neurology and the bladder：how to assess and manage neurogenic bladder dysfunction, with particular references to the neural control ofmicturition[J]. Brain Nerve. 2014, 66（5）：527-537.
[10] Nambiar A K, Bosch R, Cruz F, et al. EAU Guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence[J]. Eur Urol. 2018, 73（4）：596-609.
[11] Imamura M, Hudson J, Wallace S A, et al. Surgical interventions for women with stress urinary incontinence：systematic review and network meta-analysis of randomised controlledtrials[J]. BMJ. 2019, 5（365）：1842.