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1．便秘的定义及对老年生活质量的影响。
2．便秘病因与发病机制。
3．便秘诊断标准与诊断途径。
4．便秘的早期发现、治疗与预防的要点。
便秘的定义、临床特点、危害、诊断途径及病例的治疗。
便秘的病因与发病机制、治疗与预防关键。
功能性便秘，病理改变。
便秘（chronic constipation）是常见的老年综合征，表现为排便次数减少、粪便干结和（或）排便困难，目前主要根据罗马Ⅳ（Rome Ⅳ）标准和患者主诉（self-reported）进行诊断，即诊断前症状出现至少6个月，其中至少3个月有症状，且至少1/4的排便情况符合下列2项或以上：排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感、甚至需手法辅助排便，且每周排便少于3次。便秘是种对老年影响严重的疾病，据统计60岁以上人群中发病率为30%～40%，随着年龄的增长而升高，在接受长期照护的老年人中甚至高达80.0%，女性患病率明显高于男性。
便秘可由多种因素引起，包括结直肠、肛门功能性疾病、器质性疾病及药物。因此，可将便秘分为原发性和继发性，原发性是指结直肠、肛门功能性疾病引起的便秘，继发性是指器质性疾病或药物引起的便秘。
功能性便秘（chronic functional constipation）：根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的特点分为4个亚型：①慢传输型便秘（slow transit constipation STC）：肠道动力减退，容易发生慢传输型便秘，特点是结肠传输时间延长，表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力；②出口梗阻型便秘（outlet obstructed constipation OOC）：表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需要手法辅助排便等，此型在老年人中多见；③混合型便秘：患者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍；④正常传输型便秘（normal transit constipation，NTC）：多见于便秘型肠易激综合征（IBS），腹痛、腹部不适与便秘相关，排便后症状可缓解，老年人较少见。
老年人患者由于便秘的折磨常有精神紧张、焦虑不安、失眠健忘等神经精神症状，有的甚至出现精神抑郁，反过来这些症状也会使便秘症状加重。
便秘时，粪便潴留，有害物质吸收可引起老年人胃肠神经功能紊乱而致食欲不振，腹部胀满，嗳气，口苦，肛门排气多等表现。
老年人因长期便秘致排便条件反射低下，括约肌松弛，便意降低加重便秘，大量硬粪块导致不全肠梗阻，刺激近端肠壁肌肉强力收缩，引起阵发性腹痛。间歇性肠壁肌肉松弛，腹痛可缓解。因此，腹痛可反复发作。临床表现为：腹痛无规律、反复突然、阵发性发作和疼痛部位不固定，常见于脐周，发作间歇无异常表现。
较硬的粪块压迫肠腔及盆腔周围结构，阻碍了结肠扩张，使直肠或结肠受压而形成溃疡，严重者可引起肠穿孔，是老年便秘较为严重的并发症。
便秘使直肠长期受累，还会影响膀胱前列腺等盆腔器官的功能。长期便秘使盆腔肌肉受慢性刺激而呈痉挛性收缩状态，久而久之，这些肌肉群就会出现营养不良及过度松弛现象，引起盆腔器官移位、脱垂，结果会加重便秘，并引起各器官功能障碍和脱垂，常见如会阴下降、直肠前突、子宫或膀胱脱垂等，甚至引起大小便失禁。
每天总液体量（含食物内水分）摄入少于1.5 L时，肠道水分减少，可造成粪便干结、粪便量减少从而发生便秘。纤维素可增加粪便容积、保持水分，促进肠道蠕动，但老年人由于各种原因，如饮食精细，纤维素摄入不足（＜25 g/d），导致粪便对肠壁刺激减少，进而影响结肠传输时间、肠蠕动频率以及粪便量。由于缺乏运动，肠道蠕动功能减退，粪便滞留时间过长，水分被吸收，导致大便干结，诱发和加重便秘。运动减少导致腹肌萎缩、肌力降低，也不利于排便。老年人同时面临多病、丧偶或独居等问题，焦虑、抑郁等心理因素以及不良生活事件对生活质量造成了负面影响。精神心理因素影响胃肠道感觉、运动和分泌功能，通过对副交感神经抑制，钝化排便反射，诱发并加重便秘。
（1）便秘症状及粪便性状：包括排便次数、习惯、排便困难程度等，是否伴随腹胀、腹痛、腹部不适以及胸闷、胸痛、气急等症状。粪便性状可采用“Bristol粪便形态分型”进行评估。
（2）报警征象：包括便血、隐血试验阳性、贫血、食欲和体重变化、腹痛、腹部包块、排便习惯改变等，同时要了解患者有无结直肠息肉和肿瘤、炎症性肠病等肠道疾病家族史。
（3）便秘相关器质性疾病：主要通过询问病史、体检和必要辅助检查，对可能引起便秘的器质性疾病予以甄别。
（4）全身状况：老年人器官功能衰退，常伴发慢性疾病。老年人的腹肌、提肛肌和结肠平滑肌收缩能力随增龄下降，排便动力不足。盆底结构老化、直肠前突、直肠黏膜脱垂以及女性会阴下降等局部结构改变，也是导致老年人尤其女性便秘高发的原因。
（5）用药情况：老年人伴发病较多，常多重用药，服用诱发便秘药物的机会增多，也是老年人发生便秘的重要原因。老年人长期服用泻药，尤其是刺激性泻药，损伤肠肌间神经丛，导致结肠对肠内容物刺激反应性降低，结肠运动功能减退，甚至失去自行排便功能，即所谓“泻药结肠”。
（6）体检：包括全身、腹部检查、肛门直肠检查，注意有无腹部压痛、腹块等。指检尤为重要，不仅了解有无粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠肿块等病变，还了解有无矛盾性或不松弛性耻骨直肠肌运动。
（7）筛选检查：血常规、粪常规和隐血试验应作为老年便秘患者的常规检查和定期随访指标。对严重便秘或有报警症状的老年患者应进一步行肠镜、血生化、甲状腺功能等以及相关影像学检查，明确便秘是否为器质性疾病所致。疑为功能性便秘患者可行肠道动力和肛门直肠功能检测，包括结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验等，还可行肛门直肠（或盆底肌）表面肌电测量等。
（8）严重程度评估：根据便秘症状轻重、对生活影响程度分为轻、中、重度。轻度：症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药等恢复正常排便；重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度：介于轻度和重度之间。
戒烟酒，避免滥用泻药。有便意时及时排便，避免抑制排便。长期、反复抑制排便可导致排便反射阈值升高、便意消失，导致便秘。
（1）高纤维饮食：膳食纤维本身不被吸收，吸附肠腔水分而增加粪便容量，刺激结肠，增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜，含果胶丰富的水果如芒果、香蕉等。
（2）补充水分：多饮水，建议每天饮水可在1 500mL以上，使肠道保持足够的水分，有利粪便排出。
（3）供给足量B族维生素及叶酸：用含B族维生素丰富食物，可促进消化液分泌，维持和促进肠管蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。
（4）增加易产气食物：多食易产气食物，促进肠蠕动加快，有利排便，如洋葱、萝卜、蒜苗等。
（5）增加脂肪供给：适当增加高脂肪食物，植物油如干果果仁能直接润肠，且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。
以医疗体操为主，可配合步行、慢跑和腹部自我按摩。
（1）容积性泻剂：是老年人便秘的常用药物，代表药物有麦麸等。通过增加粪便含水量、体积，使粪便松软，易于排出。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对轻症有较好疗效。
（2）润滑性泻剂包括甘油、液状石蜡等，具有软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，适合于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者。
（3）盐类泻剂如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应谨慎应用。
（4）渗透性泻剂常用药物有乳果糖、聚乙二醇等。口服后在肠道内形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，使粪便体积增加，同时刺激肠道蠕动，促进排便，适用于轻度和中度便秘患者，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。
（5）刺激性泻剂：包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、番泻叶、芦荟）等。刺激性泻剂应在容积性泻剂无效时在医生指导下使用。由于效果较为强烈，不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠，引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛，反而加重便秘，停药后可逆。
目前，常用的促动力药物有多巴胺受体拮抗剂和胆碱酯酶抑制剂伊托必利、5-羟色胺4（5-HT4）受体激动剂莫沙必利和普芦卡必利。临床研究显示，伊托必利单用或与乳果糖口服溶液合用，对便秘、甚至卒中后长期卧床的老年便秘患者有一定疗效。莫沙必利作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质，拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，促进排便，主要用于排便次数少、粪便干硬的慢传输型便秘患者。
微生态制剂可改善肠道内微生态，促进肠蠕动，有助于缓解便秘症状，可作为老年人便秘的辅助治疗。
药物治疗时应注意的问题：①以生活方式调整（足够的水分及纤维素摄入、合理运动、建立良好的排便习惯等）为基础；②梯度用药，依次为容积性泻药或渗透性泻药、促分泌药、刺激性泻药。在此基础上，可视病情需要联合用药。慢传输型患者可加用促动力药物，出口梗阻型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞者加用或首用灌肠剂等；③对轻度和中度便秘患者，尤其是合并有高血压、心肾功能不全及衰弱的老年患者，应慎用含镁、磷酸、钠、钾等的渗透性泻盐，宜选用温和、安全的乳果糖等泻药，一种药物疗效不佳时，可联合应用通便药；
老年便秘治疗困难，疗效不满意，往往有长期滥用各种泻剂的病史，研究证明长期服用刺激性泻剂如大黄、番泻叶等可损伤肠神经系统，加重便秘，形成恶性循环，导致顽固性便秘，最终保守治疗无效，手术成为无奈的选择。然而使用手术来针对老年便秘治疗仍应谨慎选择。首先，作为功能性疾病的手术风险远远大于恶性疾病，此外，老年患者伴发的多种疾病，更是加大了手术的困难。因此，必须在综合保守治疗无效时，经过全面科学的术前检查、评估，经过多学科讨论（MDT），并与患者充分有效沟通后才能做出决定。
对于符合手术条件的慢传输型便秘患者，全结肠切除回肠直肠吻合术（Ilerectal anastomosis IRA）的疗效是肯定的。这一术式早在20世纪初就被应用于临床，至今仍然是STC的主流术式。多数研究表明IRA术后的结果多较为良好，患者满意率在80%～100%。我国李宁教授报道的金陵术式在混合型便秘取得了良好的疗效，是结肠次全切除的一种术式，属于改良Duhamel手术。根据目前的研究结果，结肠全切除后IRA手术与次全切除后盲直吻合都有不错的疗效，
结肠梗阻（obstruction of the colon,OOC）包括痉挛性便秘和松弛性便秘两大类，前者一般建议通过扩肛、生物反馈、封闭注射等非手术方法治疗。松弛性便秘如直肠前突、直肠内脱垂、盆底脱垂或盆底疝，手术方式的选择上应综合考虑。直肠前突排便困难的症状明显且存在以下3种情况之时往往需要手术修补：①深度大于3cm；②排粪造影发现前突的囊袋有钡剂残留；③经常需要手指协助排便。常见的手术有经腹修补、经阴道修补、经肛门修补、经会阴修补几种途径。针对直肠内脱垂或直肠外脱垂的手术包括经腹悬吊与经肛门切除两大类。总体来讲，OOC的手术满意率一般在50%～70%，低于STC患者，这与OOC涉及更加复杂的盆底肌、直肠、肛管、括约肌等神经协同调控机制有关。
辨证论治是中医的特色和优势。传统的辨证分型论治以虚实为纲，将其分为热积秘、寒积秘、气滞秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘进行论治。
（1）内服：①中气不足：治法以补益中焦、升清降浊；②脾肾阳虚：治法以温补脾肾；③阴虚肠燥：治法以滋阴润肠。③肝郁化火：治法以清肝泻火。
（2）外用：①灌肠疗法：生白术、桃仁、肉苁蓉等引，制成煎剂达150～200 mL，用时加温至40℃灌肠，在肠道内药液保留约20 min后排出大便；②敷贴疗法：将中药方剂制成糊放于神阙穴，外敷无菌纱布，用胶布固定。
用于轻-中度便秘患者。经病史、体检、肛指、粪常规、隐血试验，若存在报警征象，则需进一步进行相关检查以排除器质性便秘。经仔细询问和分析患者的用药情况，以排除药物性便秘。功能性的轻-中度便秘患者推荐改进生活方式、摄入足够的水分和膳食纤维、多运动、建立规律的排便习惯、停止或减少可引起便秘的药物，并根据患者临床表现判断便秘类型，采用容积型泻药或渗透性泻药治疗，必要时辅以促动力药。
一级治疗无效，排除器质性和药物性便秘，进行结肠传输试验、肛管直肠测压等功能检查，结合临床评估便秘类型，对不同类型的便秘采取相应的措施。在改进生活方式的同时联合应用通便药，必要时辅以生物反馈治疗等。
二级治疗无效，全面评估（生活习惯、饮食结构、精神状态、肛管直肠结构功能、排除引起便秘的腹部器质性疾病等），采用多学科综合治疗，对顽固性重度便秘患者可考虑采取手术治疗（见图4-10-1）。
图4-10-1 顽固性便秘手术治疗
1．便秘的诊断标准以及分类。
2．简述老年人功能性便秘的临床评估策略。
3．老年人功能性便秘的分级处理流程。
4．病例分析型思考题：
案例一
患者，男性，75岁，因“1周未排便”来就诊。患者2年来出现进行性排便困难，大便干结，颜色呈黄色，否认有血便，否认有腹痛，否认有发热、恶心、呕吐等。患者3年前丧偶，之后郁郁寡欢，情绪时有波动，但未进行抗抑郁症治疗。患者平素喜肉食，不喜进食蔬菜、水果。患者否认有糖尿病史，既往有高血压史，平素服用硝苯地平缓释片控制血压中，血压控制尚可。
查体：神志清楚，对答切题，生命体征正常，心肺检查无异常，全腹平软，未及明显压痛，未及明显反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音（-），叩诊鼓音，肛门指检未及明显肿块，肠腔内可及质硬粪块。
思考要点：
（1）考虑患者患什么疾病的可能性最大？说明依据。
（2）为明确诊断，进一步需行哪些病史询问以及哪几项检查？
（3）分析该患者近2年出现进行性排便困难的危险因素？
案例二
患者，女性，65岁，因“1周未排便”来就诊。患者年轻时出现排便不畅，多饮水，进食水果蔬菜后排便能有改善，近3年来出现进行性排便困难，每周排便2次左右。患者大便干结，颜色呈黄色，但未行药物治疗。患者否认有血便，否认有腹痛，否认有发热、恶心、呕吐等。患者6月前行肠镜检查，未见明显异常。患者否认有糖尿病史，既往有高血压史，平素服用硝苯地平缓释片控制血压中，血压控制尚可。
查体：神志清楚，对答切题，生命体征正常，心肺检查无异常，全腹平软，未及明显压痛，未及明显反跳痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音（-），叩诊鼓音，肛门指检未及明显肿块，肠腔内可及质硬粪块。
（1）该疾病的诊断标准是什么？治疗原则是什么？
（2）遇到类似患者的分级处理流程有哪些？
（卞正乾）
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