第九节

老年谵妄

本节要点

1．谵妄的定义。

2．老年谵妄的病因、临床表现以及诊断、治疗的特殊性。

教学目的

1．掌握

（1）谵妄的定义与病因。

（2）老年谵妄的临床特点及临床表现。

（3）谵妄的临床评估工具及谵妄诊断“金标准”。

2．熟悉

（1）谵妄的流行病学。

（2）谵妄的预防及治疗。

3．了解

谵妄的发病机制及预后。

一、定义

谵妄是急性发作意识混乱，伴注意力不集中、思维混乱、不连贯，以及感知功能异常。谵妄是一种需要紧急处理的综合征，常于躯体疾病加重、感染、缺血和缺氧状态、手术时或手术后发生。谵妄可以发生于任何年龄，但以老年人多见，发生在老年人的谵妄称为老年谵妄。

二、流行病学资料

随着年龄增长大脑储备功能下降，因此谵妄的发病率也随着增龄而增加。当年龄超过65岁，每增加1岁将使谵妄的发生风险增加2%。谵妄在老年人群中发病率非常高，在综合性医院住院老年患者中的发生率为10%～30%，接受大手术后的患者出现谵妄者超过50%，而在重症监护室中可达到80%。

三、病因

谵妄的病因是多因素的，部分可能因单一病因引发，但常常是易患因素和诱发因素相互作用的结果。

谵妄易患因素与患者基础状况直接相关，由患者的既往健康背景所决定（见表4-9-1）。易患因素往往是慢性的、不易逆转的，易患因素越多，老年人越容易发生谵妄。其中痴呆患者发生谵妄增加2～5倍风险，近一半以上的痴呆患者具有潜在的谵妄。

在易患因素的基础上，任何机体内环境的紊乱均可促进谵妄的发生，成为诱发因素。谵妄的常见诱发因素包括：

（1）药物使用（如抗胆碱能药物、苯二氮 类镇静催眠药、阿片类麻醉镇痛药，其中哌替啶与阿片类麻醉镇痛剂相比更易引起谵妄）。

（2）视觉及听力下降（如光照不足、隔离等）。

（3）低灌注状态（如充血性心力衰竭、低氧血症等）。

（4）感染（呼吸、泌尿道等感染）。

（5）尿潴留、便秘。

（6）活动受限（如卧床或实施保护性束缚）。

（7）医源性因素（如手术、麻醉及留置导尿等）。

（8）脱水、营养不良、睡眠不足、疼痛。

（9）神经系统疾病（如脑血管疾病、脑膜炎、脑炎及癫痫等）。

（10）代谢性精神紊乱（如电解质紊乱、血糖波动、酸碱平衡紊乱及内分泌系统疾病等）。

四、发病机制

谵妄的发病机制目前尚未完全清楚，关于其发病的主流假说有神经递质假说、炎症假说、应激假说、神经损伤假说等。

五、临床表现

谵妄临床表现有两个明显的特征：①常急性发作，精神状态的改变持续几小时到几天，个别表现几周到几个月；②病情具有波动性，在24小时内症状可能加重或减轻，在短时间内症状可以消失，有“昼轻夜重”的规律。

老年谵妄临床表现主要分为3种类型：兴奋型、抑郁型和混合型。①兴奋型谵妄表现为警觉、烦躁、易激惹、对刺激过度敏感等，可有幻觉、妄想或破坏性、攻击性精神行为如大喊大叫、拒绝配合治疗等；②抑郁型谵妄可表现为淡漠、嗜睡、警觉性下降、情绪低落、活动减少等；③混合型谵妄则表现为两种形式谵妄同时存在，交替出现，反复波动。

谵妄常见临床表现如下：

（1）意识障碍：意识障碍是谵妄的主要症状，其中注意力涣散是谵妄的典型症状，可表现为注意力的指向、集中、持续和转移能力降低，易分心、无法维持对话或眼神交流，需要多次重复问题，患者难以完成简单的重复指令。患者也可表现为时间、地点和人物的定向力差，时间定向最易受损。意识障碍程度可以介于清晰度下降至浅昏迷之间。

（2）感知觉障碍：丰富的幻觉和错觉，多为恐怖性内容。可有感觉过敏，如对声音和光线的刺激特别敏感，也可有感觉迟钝。

（3）思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维不连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

（4）情绪障碍：主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠及欣快等，且症状不稳定有波动。

（5）认知功能障碍：认知功能可有明显的波动，损害严重程度不一。可出现记忆障碍、时间、空间、人物的定向功能障碍，无法回答正确的时间地点，无法认出自己的亲属等。

（6）行为障碍：多数呈现兴奋躁动，若有恐怖性的幻觉或错觉时，可出现攻击或逃避行为。也可表现为淡漠、迟钝、少语、少动，甚至呈亚木僵状态。

（7）睡眠觉醒障碍：表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠周期颠倒。

六、诊断标准

谵妄诊断依赖全面、详细的病史回顾及体格检查，并且需要通过询问家属以及相关医护人员了解患者病情的变化和波动情况，比较复杂。按照DSM-V谵妄诊断“金标准”进行诊断，要求满足以下5点条件：①注意力及意识紊乱，如注意力涣散、难以集中并保持注意力、环境定向力下降。②急性起病，与基线相比，患者在数小时至数天内注意力、意识状态及认知功能出现明显变化，并且一天内症状常有波动；③伴有认知功能损害，如记忆功能损害、定向力障碍、语言障碍、视力或其他知觉障碍；④注意障碍、意识障碍和认知功能障碍不能用其他已经存在的神经认知障碍解释，且不是在昏迷等严重的意识水平下降的情况下；⑤通过病史、体格检查或实验室检查可发现潜在的病因，如全身性疾病、药物中毒、突然停药以及多因素联合作用。

七、评估工具

由于谵妄的诊断比较复杂，且常常夜间加重，使用“金标准”诊断谵妄可行性低。为了快速识别谵妄，提高谵妄诊断准确度，临床工作中常常使用一些量表筛查谵妄。谵妄量表（confusion assessment method，CAM）是目前临床使用最广泛的、最有效的评估谵妄的工具，具有良好的敏感性（94%）和特异性（89%）（见表4-9-2）。

八、鉴别诊断

谵妄需要与痴呆以及其他精神情况如抑郁、非器官性精神紊乱作鉴别。谵妄与其他疾病最重要的区别在于急性起病、注意力不集中且症状具有波动性，具体鉴别要点见表4-9-3。

九、预防

研究表明谵妄的治疗效果远远不如预防效果，一旦发生谵妄，患者很难逆转不良预后。因此，谵妄的预防重于治疗。《NICE指南》列出应针对以下10项危险因素的综合性预防措施（见表4-9-4）。实行预防性干预可使住院老年人发生谵妄危险下降约40%。

十、治疗

谵妄的一般治疗措施取决于病因，一旦发生谵妄，首先应尽可能地改善易患因素，去除诱发因素，积极给予对症治疗，预防并发症。如调整药物，给予抗感染治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等。

谵妄的治疗包括两个方面：非药物治疗和药物治疗。

（一）谵妄的非药物治疗

适合所有谵妄患者，是谵妄的基础治疗手段。其治疗措施类似于谵妄的预防措施。包括支持性治疗和改善环境因素两方面。支持性治疗是指进行完整的评估与监测，其具体措施包括给予充足氧供及水合作用、给予营养支持、增加患者运动、避免束缚患者身体以引发患者烦躁不安及身体受伤，还应注意患者的用药情况，应停用非必要的药物，所有药物尽量为最低有效量。改善环境包括提供定向指导性工具（如日历、钟表、照片），注意与患者进行个人接触和交流，避免噪声及其他环境不良刺激因素，避免感觉过度或感觉剥夺，保证昼夜充足及适合的光照条件，保持生活规律，使用感觉辅助设备（如眼镜和助听器等）。

（二）谵妄的药物治疗

目前并无证据提示药物治疗谵妄具有明确、显著的疗效。药物治疗仅限于患者出现激惹行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时。常用的药物如下。

（1）氟哌啶醇：首选药物，仅用于严重激越的患者。可以小剂量口服和肌内注射，激惹行为缓解逐步减量。

（2）苯二氮 类：不建议作为治疗谵妄的一线药物。因该类药物有增加过度镇静和加重急性精神状态改变的作用，通常应该避免使用。但可以用于伴有癫痫抽搐、乙醇或药物戒断症患者。

（3）新型抗精神病药物：可用于控制谵妄患者激越症状，疗效与氟哌啶醇相当但锥体外系不良反应更少。所有的抗精神病药物均有可能增加患者死亡和痴呆患者脑卒中的可能性，因此都推荐短期谨慎使用。

十一、预后

谵妄是不良预后的强危险因素，可增加患者住院死亡率、院内感染发生率，增加家庭护理的次数。具有明显认知障碍的患者比无认知障碍的患者更具有危害性，长期的影响还与谵妄发生期、严重性和潜在病因相关，也与患者本身有关。

（张佳）

参考文献

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[2] 路雅宁．谵妄的诊断与治疗进展[J]．国际老年医学杂志，2011，32（2）：91-93．

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[4] 于普林．老年医学[J]．北京：人民卫生出版社，2019． kyZV7lmrHnzqydTdZShBw/jXjPXZgJ30NXa4X9afqLxOPqIdfX6m9r3LJgXmX1X9