第八节

老年跌倒

本节要点

1．跌倒的定义。

2．老年人跌倒的病因。

3．老年人跌倒的评估。

4．老年人跌倒的防治。

教学目的

1．掌握

老年人跌倒的评估，老年人跌倒的防治。

2．熟悉

老年人跌倒的病因。

3．了解

老年人跌倒的流行病学资料。

一、跌倒的定义

随着社会老龄化，老年人的健康和生活质量日益受到关注。跌倒是老年人常见的健康问题。跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。世界卫生组织1992年公布的《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）对跌倒分为以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。

老年人由于疾病或身体功能减退等原因，发生跌倒概率随年龄增加而升高。跌倒所致伤害往往后果很严重，影响老年人自身健康乃至生命，也给社会、家庭造成负担。

为此，每位临床医生、护士、保护人员应高度重视、关注和掌握老年人跌倒的防治技能，提高老年人的生活质量，助力健康老龄化社会的创建。

二、老年人跌倒的流行病学、病因和危害

（一）老年人跌倒的流行病学资料

跌倒是造成65岁及以上老年人致命和非致命伤害的主要原因。美国疾病预防控制中心（CDC）2014年对行为危险因素监测系统中的调查数据进行了分析，结果显示：28.7%的老年人在过去12个月内跌倒过至少1次，总共造成约2 900万次跌倒。跌倒的老年人中，37.5%报告至少有一次跌倒需要医疗或使活动受限至少1天，总共造成700万次跌伤。女性（30.3%）比男性（26.5%）更有可能跌倒，而且更有可能跌伤（12.6%与8.3%）。老年人的跌倒发生率随年龄上升，从65～74岁老年人的26.7%到75～84岁老年人的29.8%，以至于85岁及以上老年人的36.5%。白种人（29.6%）和美国印第安/阿拉斯加原居民（34.2%）老年人跌倒的发生率比黑种人（23.1%）和亚裔/太平洋岛民（19.8%）高。亚裔/太平洋岛民（16.8%）比白种人（10.9%）、西班牙裔（10.7%）和黑种人（7.8%）更有可能跌伤。健康状况差的人群（480/1 000）的跌伤人次率明显高于健康状况优良的人群（69/1 000）。

在我国，跌倒是全人群伤害死亡的第2位原因，仅次于道路交通伤害，是65岁及以上人群伤害死亡的第1位原因。通过检索2000年1月1日至2019年12月31日纳入计算机检索中国核心期刊源知网数据库中所有关于中国社区老年人跌倒发生率的文献进行Meta分析，并对性别、调查地区类型等进行亚组分析，总纳入39篇文献，总样本量为60 762例，跌倒发生8 338例。Meta分析结果显示中国社区老年人跌倒发生率为14.3%，亚组分析中，社区老年女性跌倒发生率（15.8%）高于老年男性（11.0%）。农村社区老年人跌倒发生率（21.5%）高于城市社区（14.8%）。一线城市（北京、上海、深圳）社区老年人跌倒发生率（12.9%）低于全国总体水平（14.3%）。

（二）引起老年人跌倒的常见病因

引起跌倒的原因可分为内在风险因素和外在风险因素。内在风险因素包括生物学因素、疾病因素、药物因素、功能水平、心理障碍和行为因素。跌倒的发生不是由单一因素造成，常常由许多危险因素与环境因素相互作用造成。生物学风险因素与行为和环境风险因素之间的相互作用增加了跌倒的风险。

1．跌倒的内在因素

（1）生物学因素：即个体特有的基本特征，如年龄、性别和种族。随着增龄衰老，老年人的生理功能会出现一系列的衰退。整体表现为身高下降、脊柱弯曲、视力减弱、听力下降、肌力降低、认知障碍、行动缓慢和反应迟钝等。而这些功能改变降低了老年人的姿势控制能力，容易造成老年人失衡跌倒。在性别方面，与男性相比女性更容易发生跌倒。老年女性身体活动较少，肌肉力量薄弱，常伴有下肢功能障碍及认知功能障碍。

（2）疾病因素：是导致老年人跌倒不可忽视的因素之一。人体正常的平衡功能有赖于精确的身体信息输入、正常的中枢神经系统信息加工与整合以及准确而快速的运动系统反应。其中任何一个环节出现异常均可能导致跌倒。神经系统疾病者尤其当中枢神经系统受到损伤时，认知功能、平衡功能和协调功能产生障碍，易导致跌倒。骨骼肌肉系统疾病主要通过改变本体感觉、肌肉力量和姿势控制等增加跌倒风险。骨质疏松导致的跌倒较常见，且跌倒后多有骨折。心血管疾病患者由于心脏及血管功能障碍，脑部血流灌注减少，氧气供应不足，导致老年人头晕和体力不支，进而引起跌倒。其他如视力相关疾病均有可能导致跌倒。

（3）药物因素：药物可引起老年人意识、精神、视觉、步态、平衡等方面出现异常而导致跌倒。典型抗精神病药物可产生锥体外系反应、迟发型运动障碍、抗胆碱能作用与认知障碍、直立性低血压和镇静等不良反应，因而增加跌倒风险。非典型性抗精神病药物对5-HT受体有较高的阻断作用，作用于中脑边缘系统，引起锥体外系反应概率较小。有研究表明服用抗抑郁药物患者出现反复跌倒的概率高于未服用者的48%。抗抑郁药物导致跌倒风险增加的原因与该类药物的不良反应相关，主要包括锥体外系反应、运动不能、直立性低血压、镇静和抗胆碱能不良反应等。选择性5-HT再摄取抑制剂抗胆碱不良反应较少，因此跌倒的风险可能较小。抗癫痫药物会引起思维混乱、视物模糊、笨拙或步态不稳等不良反应，增加跌倒风险。镇静催眠药引起嗜睡、眩晕、精神错乱、认知受损及运动失调，延缓反应时间，增加跌倒风险。易造成跌倒的心血管药物主要是降压药物，导致跌倒的主要原因是直立性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕等。降糖药物使用过量或进食不佳，可导致患者发生低血糖，从而出现头晕、共济失调、昏迷及震颤等导致跌倒因素的发生。多重用药也是引起跌倒的重要原因。

（4）功能水平：如认知功能异常、身体功能异常与情感功能异常会直接导致患者失衡跌倒。认知障碍常见有记忆障碍、注意力障碍、执行功能障碍和空间位置觉障碍等。存在认知障碍的老年人，其注意力资源的分配下降，无法对危险做出准确应对，同时将抽象思维化为具体行动的能力下降，影响正常的运动输出。而执行功能缺失也是影响正常步行及姿势控制的一个重要因素。身体功能如肌力、平衡功能和步态功能等异常也是老年人跌倒的重要风险因素。下肢肌肉力量对未知站立姿势及保持运动过程中姿势的稳定性起着重要作用。老年人行走时小步幅、慢步速、不连续及不平稳等特征与跌倒风险的增高存在着高相关性。

（5）心理障碍：证明不容忽视的跌倒风险因素。如沮丧、抑郁、焦虑及情绪不佳。沮丧可能会削弱老年人的注意力，导致老年人对环境危险因素的感知和反应能力下降。老年人害怕跌倒或自尊心强，拒绝寻求帮助，使得活动减少，降低了生活质量，长此以往其肌力和平衡功能不断下降，更容易增加跌倒的风险。

（6）行为因素：行为因素是指增加跌倒风险的不恰当行为，是可以调整和改变的。常见的有老年人的危险行为、服用药物、使用辅具和穿着不恰当的鞋子。老年人的危险行为习惯增加了跌倒的风险，如爬到高处、搬重物、挂窗帘和着急接电话等。能否恰当使用轮椅和拐杖等辅助器具是衡量老年人功能水平的方式之一。若不能恰当使用，则有较大跌倒风险。穿着不合适的鞋子、鞋底磨损及鞋跟过高也会增加行走过程中的跌倒风险。

2．跌倒的外在因素

（1）环境因素：根据老年人居住场所分为家庭环境因素、社区公共环境因素及医疗机构环境因素，环境因素与个体的体能状态相互影响。跌倒的发生并不是由单一因素造成的，而是由许多危险因素与环境因素相互作用造成的。目前，环境适老化尚未广泛应用于居家、社区及医疗环境中。常见的环境危险因素包括不均匀的台阶高度、台阶过窄、台阶表面过于光滑、昏暗的灯光、湿滑的地面与障碍物等。有时危险环境缺乏警示标识都有可能导致跌倒的发生。

（2）社会环境：人所处的社会环境及拥有的社会资源也是跌倒的重要影响因素之一。社会地位和社会资源越弱，收入及教育水平越低，跌倒风险越大。

（三）老年人跌倒的危害

跌倒所引起的损伤，如持续性疼痛、功能损害、残疾乃至死亡是严重影响老年人生活质量的最重要的原因。20%的跌倒需要医疗处理，5%造成骨折（如股骨、手臂、肋骨及髋部骨折），5%～10%造成其他严重外伤，包括头部创伤、关节脱位、关节扭伤及软组织淤伤等。跌倒损伤中最严重的是髋部骨折，致死率最高，髋骨骨折引起严重的健康问题，导致生活质量下降，使50%的老年人无法恢复原有的独立生活和居住状态。2015年，全国疾病监测系统死因监测结果显示，我国≥65岁老年人跌倒的死亡率为58.03/10万，占该年龄人群全部伤害致死原因的34.83%，是老年人首位伤害死因。

对于跌倒、损伤以及跌倒后果（如社会退缩，缺乏独立性和自信心，被送入长期护理机构）的恐惧，会引起严重的焦虑和抑郁。25%～55%的老年人惧怕跌倒，因为恐惧而限制了自己的活动。

三、老年人跌倒的评估

老年人跌倒风险的评估是进行跌倒干预的基础和前提。所有老年人需要进行跌倒风险的评估，尤其是由跌倒史的老年人。

（一）综合评估

（1）Morse老年人跌倒风险评估量表（Morse fall scale，MFS）：该量表包括对近3个月有无跌倒史（无记0分，有记25分），超过一个医学诊断（无记0分，有记15分），行走辅助（不需要/完全卧床/有专人扶持记0分，拐杖/手杖/助行器记15分，依扶家具行走记30分），静脉输液/置管/使用特殊药物（无记0分，有记20分），步态（正常/卧床休息/轮椅代步记0分，虚弱乏力记10分，平衡失调/不平衡记20分）和认知状态（了解自己能力、量力而行记0分，高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍记15分）6个条目的评分，量表总分125分。得分越高，表明受试老年人发生跌倒的风险越高。跌倒风险评定标准：＜25分为低度风险，25～45分为中度风险，＞45分为高度风险。评估过程简单，完成该量表耗时2～3分钟，应用广泛。

（2）老年人跌倒风险评估工具（fall risk assessment tool，FRA）：该量表包括对运动、跌倒史、精神不稳定状态、自控能力、感觉障碍、睡眠状况、用药史和相关病史等8个方面共计35个条目的评估，每个条目得分为0～3分，总分53分。分数越高，表示跌倒的风险越大。结果评定标准：1～2分为低危，3～9分为中危，10分及以上为高危。完成该量表耗时10～15分钟。

（二）躯体功能评估

（1）日常生活活动能力（ADL）评估量表（Barthel指数）：该量表包含了大便的控制、小便的控制、修饰（指洗脸、刷牙、刮脸、梳头等）、如厕、进食、床椅转移（指从床到椅子然后回来）、平地行走、穿衣、上下楼梯、洗澡等10个条目，从完全依赖到完全自理计0分、5分、10分、15分，部分条目完全自理计5分或10分，满分100分。得分越高，表明受试老年人的独立性越好，依赖性越小。＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；＞60分为生活基本自理。

（2）计时起立-行走测试（times up and go test，TUG）：主要用于评估老年人的移动能力和平衡能力。受试者着舒适的鞋子，坐在有扶手的靠背椅上，身体紧靠椅背，双手放在扶手上。当测试者发出“开始”的指令后，受试者从靠背椅上站起，待身体站稳后，按照尽可能快的走路形态向前走3米，然后转身迅速走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试者记录被测试者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间，以秒为单位。被测试者在测试前可以练习1～2次，以熟悉整个测试过程。结果评定：＜10秒表明步行自如（评级为正常）；10～19秒表明有独立活动的能力（评级为轻度异常）；20～29秒表明需要帮助（评级为中度异常）；≥30秒表明行动不便（评级为重度异常）。除了记录所用的时间外对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。1分：正常；2分：非常轻微异常；3分：轻度异常；4分：中度异常；5分：重度异常。

（3）Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）：被视为平衡功能评估的金标准。该量表要求受试者做出包括由坐到站、独立站立、独立坐下、由站到坐、床椅转移、双足并拢站立、闭眼站立、上臂前伸、弯腰拾物、转身向后看、转身1周、双足前后站立、双足交替踏台阶、单腿站立等14项日常上火测试项目，每项根据受试者的完成情况评定为0～4分，满分为56分。BBS评分＜45分提示有跌倒可能。

（4）Tinetti步态和平衡测试量表（Tinetti balance and Gait analysis）：包括平衡和步态测试两部分，其中平衡测试包括坐位平衡、起身、试图起身、立即站起、站立平衡、轻推、闭眼-轻推、转身360°和坐下共计9个条目，满分16分。步态测试包括起步、抬脚高度、步长、步态连续性、步态对称性、走路路径、躯干稳定和步宽共计7个条目，满分12分。Tinetti量表总满分28分，测试得分越低，表明跌倒的风险越高。结果评定标准：＜19分为跌倒高风险，19～24分为存在跌倒风险。完成量表的测试约需5～10分钟。

（5）功能性伸展测试（FRT）：通过对受试者上肢水平向前伸展能力的测试来评定其体位控制和静态平衡能力。受试者双足分开站立与肩同宽，手臂前伸，肩前屈90°，在足不移动的情况下测量受试者前伸的最大距离。前伸距离＜7英寸提示跌倒风险高。

（三）环境评估

不良的环境因素是引起老年人跌倒的重要危险因素。我国老年人的跌倒有一半以上是在家中发生的。因此，家庭环境的改善尤其是进行居家适老化改造可以有效减少老年人跌倒的发生。要进行个性化的居家适老化改造，首先需要对家庭环境进行评估。所有有老年人的家庭都需要进行家庭环境的评估，建议使用居家危险因素评估工具（home fall hazards assessments，HFHA）进行评估。该评估工具包括对居室内的灯光、地面（板）、厨房、卫生间、客厅、卧室、楼梯与梯子、衣服与鞋子及住房外环境等9个方面共计53个危险因素条目的评估，并且对每个条目都给出了干预的建议。

（四）心理评估

（1）国际版跌倒效能量表（falls efficacy scale-international，FES-I）：该量表主要测定老年人在不发生跌倒的情况下，对从事简单或复杂身体活动的担忧程度。该量表包含室内和室外身体活动两个方面，共包含16个条目。采用1～4级评分法，总分为64分。测定的总分得分越高，表明跌倒效能越强。

（2）特异性活动平衡自信量表（activities-specific balance confidence scale，ABC）：该量表是一份平衡自信调查问卷，共包括共16个条目。16个条目既包括日常生活中的基本任务，如在房间里散步、上下楼梯、扫地、在室内取物等，又包括在社区中难度较大的任务，如一个人到拥挤的商场去、在室外冰面行走等。每项0～100分，共11个等级，每个条目的得分对应不同程度的自信心。此量表完成约耗时20分钟。

四、老年人跌倒的防治

首先必须强调老年人跌倒的预防比防治更重要，必须是综合整体的防治措施。

（一）健康宣教

对于有心脑血管疾病、骨关节、肌肉疾病和视力听力减退的跌倒高危人群，应加强健康教育，让其了解跌倒的危险因素、后果以及预防措施。应及时治疗可能引起跌倒的各种疾病，如影响视力的白内障、直立性低血压、反复发作的眩晕、帕金森综合征及骨关节炎等。

（二）环境安全保障

改善家庭、社区、城市环境及医疗机构居住环境居住环境保持行走过程中过道通畅无障碍，地面干燥无水渍，设置“小心地滑”提示。浴室地面铺设防滑垫，浴室和洗手台设置扶手。室内光照充足，设置夜灯。安装座椅和座厕，检查设施的安全性能，保持其功能状态完好。病房内将病床的高度设置为最低位，并固定脚轮的刹车，床头安装壁灯和呼叫信号灯。病房光线明亮，无障碍物。意识不清或躁动不安者应加床栏，并有家属陪伴。

（三）适度锻炼

坚持参加规律和适度的体育锻炼能增强肌肉力量、柔韧性、平衡能力、步态稳定性、灵活性，减少反应时间，从而减少跌倒的发生。应针对不同人群，由专业人员帮助制定锻炼计划，如散步、慢跑、太极拳等。太极拳对于预防跌倒的效果十分显著。太极拳锻炼有较好的改善平衡能力，增强肌力、身体柔韧性和反应能力的作用，从而能够帮助老年人增强抗跌倒能力。

2010年美国老年医学会和英国老年医学会的《老年人跌倒预防临床实践指南》指出，肌力、步态及平衡功能训练可以减少老年人跌倒概率。适宜的力量训练极其重要，可以缓解老年人的肌流失，改善肌肉功能，提高平衡能力，进而对预防和缓解骨质疏松及老年人跌倒有很大作用。常见的肌力训练包括有氧耐力训练、等速肌力训练和抗阻肌力训练。切忌“过度锻炼”造成伤害。

（四）合理用药

老年人大多患有多种疾病，可能复合服用多种药物，应按医嘱正确服药，严禁随意用药，更要避免同时服用多种药物，尽可能减少用药的剂量。对于精神类药物如抗抑郁药、镇静催眠药等优先考虑行为治疗、心理治疗等非药物治疗，减少精神类药物的使用，确需使用时也应维持最小剂量，老年人催眠药物的品种可优先选择非苯二氮 类。

（五）辅助医疗器械

科学合理使用辅助器械如拐杖和助行器可增加更多稳定性和安全度，是有效综合预防跌倒的措施之一。

（1）用单侧手支撑的普通手杖适用于手有一定握力，且有一定平衡能力的下肢功能障碍者和体弱者。四足手杖支撑面积较大，较单脚手杖稳定，更适用于平衡能力欠佳而使用单脚手杖不安全者。腋拐利用腋下部位和手共同支撑，双拐同时使用可减轻下肢承重，获得最大支撑力，提高行走的稳定性。肘拐是装有手柄和肘托单脚支撑的普通肘杖，轻便但稳定性差些，用于需要借助拐杖助行者。

（2）助行架可分为无轮式和轮式，作用是保持立位身体平衡、支撑体重、训练行走、增强肌力。无轮式主要用于上肢功能完善而且下肢功能损伤较轻的患者。轮式适用于下肢功能障碍，且不能抬起助行架前行的使用者，但其稳定性能稍差。

（金玉华）

参考文献

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[3] 中国老年人跌倒风险评估专家共识（草案），中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会[J]．中国老年保健医学，2019，17（4）：47-50． KIrRqs+awcpOGBmuQcKtOjQlTgsdsyDruX4HSoqbqu2rYdmR7L7QtGeDX43ig7i6