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1．视觉障碍的概念和危害。
2．老年性屈光不正表现和处理原则。
3．老年性白内障表现和处理原则。
4．老年性黄斑变性表现和处理原则。
5．青光眼表现和处理原则。
（1）视觉障碍的概念及表现。
（2）视觉障碍的危害。
引起视觉障碍的常见原因。
视觉障碍的处理原则。
视觉障碍指视力下降到一定程度，无法通过常规手段如眼镜或接触镜矫正，也包括那些视力下降却无法配镜或拥有眼镜的人。通常被定义为最佳矫正视力低于20/40或者20/60。视觉障碍会造成日常生活和工作的影响。
随着年龄的增长，视力下降发生率非常高，65岁以上的视觉障碍发病率在15%以上，75岁及以上视觉障碍则要超过30%。视觉障碍会改变一个人的生活方式并会出现随之而来的一系列问题。如患有视觉障碍的老年人相对于其他同龄人，有更大的行为限制和更小的活动半径。
造成老年人视觉障碍原因有，年龄增加导致的器官退行性改变，外界紫外光累积效应，人体内代谢异常等因素破坏或者改变了原有的结构导致视觉障碍。眼内结构中前房深度、晶体密度和厚度、视网膜的10层结构变化将导致老年性视觉障碍的因素。
视觉是一个非常重要感官功能，对于我们日常生活起居、阅读学习、旅行开车、运动健身等非常重要保障。随着年龄的增加，视力会有所改变，最为常见的就是出现老视，也就是看近的字会感觉眼睛胀，需要将目标拿远一点，或者近视眼的人需要摘下眼镜才能看清楚。此外，也会感到对色彩的对比度或者在昏暗的光线下的分辨力下降以及睑裂可能变小，畏光，眼皮下垂等现象。一些与年龄相关的眼病如屈光不正、青光眼、白内障、黄斑变性等疾病的发病率也随之上升，视力障碍引起的伤害，如死亡率上升、意外跌倒、就医服药的依从性下降、交通事故、股骨头外伤性骨折、精神抑郁等造成生活质量下降。
在世界范围内，屈光不正是引起视力障碍的主要的原因。根据世界卫生组织（WHO）2004报道估计有1.5亿人因没有矫正屈光而导致视力障碍，其中800万人导致失明。在9 500万超过50岁的人口中，有690万是法定盲人。未经屈光矫正的视觉障碍是全世界第二大致盲原因（18.2%）。相比其他原因引起的视觉障碍，屈光不正性视觉障碍比较容易改善，只要有基本的验光配镜就能获得视力提高。此外，还可以通过屈光手术加以进一步的改善视觉质量。
（1）原有屈光不正：许多老年人从年轻时就有屈光不正，但是从未引起注意或者不知道可以进行屈光矫正。也有因为是双眼屈光参差，也就是两个眼睛的屈光度数差异大于1.50D，随着年龄的增长，调节能力的下降，双眼视功能就会受到影响，往往出现用眼疲劳，视物模糊，影响生活质量。
（2）角膜源性屈光不正：随着年龄的增长，角膜的散光会从原来的顺规散光转向逆规散光。尤其是如同时伴有翼状胬肉、角膜癍翳等会加重原有的散光，造成视觉障碍。
（3）晶状体源性屈光不正：随着年龄的增加，晶体逐渐混浊，尤其是核性混浊加重，导致晶状体的密度增加，屈光指数加大，使得眼球的屈光状态向近视方向发展，影响视觉质量，导致视觉障碍。
（4）无晶体眼：由于晶状体手术或者白内障手术后未能植入人工晶体，导致眼球的屈光状体为高度远视，影响视功能。
对于屈光不正性视觉障碍主要的矫正方法就是进行屈光检查，并针对屈光不正的原因进行相应的处理方法。屈光检查需要进行验光。如果是因为原有屈光不正没有矫正，晶状体混浊程度尚可而戴镜可以解决日常需要，那么，可以进行配镜矫正，同时还要兼顾看近看远的需要。对于以往没有戴镜习惯的老年患者，首次戴镜，需要有一个适应和熟悉的过程。对于存在晶状体混浊的因素，可以进行白内障摘除联合人工晶体植入手术。目前的白内障手术已经进入了屈光手术领域，在人工晶体选择上可以兼顾双眼的视觉平衡，可以兼顾近用、远用的需求达到改善视觉功能的作用。
白内障是一个发展十分缓慢渐进，而又不可逆的晶状体混浊改变的过程。由于晶状体是将外界物像聚焦到视网膜上的重要的屈光介质，因此晶状体的混浊导致眼睛视力模糊，视物眩光，光圈，夜间或者暗光下视力更差，对比敏感度下降和单眼复视。白内障是全球主要导致视觉障碍的眼部疾病，根据WHO 2014报告，全球有9 500万视觉障碍患者是由于白内障引起的。白内障的发病率随着年龄增大而增加，在55～64岁的人群中，白内障发病率是3.9%，年龄在80岁以上的白内障发病率超过92.6%。
年龄相关的白内障是成人最为常见的一种类型，一般从45～50岁逐渐开始晶状体混浊，根据混浊的部位，可以分为核型白内障、皮质型及后囊膜下型白内障。晶状体上皮细胞是代谢最为活跃的细胞，当晶状体受到了紫外光或其他氧化物质的刺激，就会引起晶状体的蛋白质沉积、交联形成白内障。引起白内障有多方面的因素常见的如下：
（1）个体因素：随着年龄增大晶状体的混浊会逐渐加重，对视力影响加重。教育程度低，收入较低的阶层罹患白内障的比例高，进行白内障手术的比例低。女性罹患白内障的比例比男性要高。
（2）遗传因素：核性白内障与第3条染色体中 KCNAB1和第21条染色体CRYAA 有关。基因多态性包括rs3754334、 KLC1、APOE、XRCC1 、Arg399Gln、 GSTT1 和Lys751Gln与老年性白内障有关。
（3）生活方式：长期暴露在紫外光下，或者缺少良好的紫外光防护的人群如高原、海岛区域的人群容易罹患白内障。
（4）饮食：经常进食高升糖指数的碳水化合物饮食容易罹患白内障。长期饮酒和抽烟的人群是白内障高发人群。经济发展低下的地区，当地的人们长期处于营养不良的状况，也容易造成白内障。建议每天摄入蛋白质100～150g/d，维生素C摄入135mg/d，增加蔬菜、维生素E、胡萝卜素、维生素A、维生素B或抗氧化剂摄入。
（5）系统性疾病：2型糖尿病、代谢综合征、低钙性抽搐及全身长期使用激素等患者容易诱发白内障产生。
（1）临床表现：根据晶状体混浊的位置和形态不同表现不同。常见的白内障表现为视力下降、视物模糊、眩光、畏光、对比敏感度下降、色觉下降等。有的核性白内障还会表现出近视性表现，原来近视的会近视加深，老视表现减轻或者消失了，看近处不用戴老花镜了，这种表现往往是白内障加重的表现。
（2）危害：白内障的危害表现为几个方面：视觉、行为、心理3个方面：①视力下降：白内障造成视觉功能下降影响患者日常生活如看书、看电视、外出活动。此外，有的白内障患者由于出现晶状体膨胀，会导致前房变浅，影响房水排泄，导致急性闭角型青光眼，严重可以导致失明；②行为异常：白内障由于视觉功能影响，造成活动不便或者减少，对老年人的健康生活带来严重影响，尤其是在昏暗的照明、陌生的环境下容易造成意外跌倒，甚至骨折；③心理障碍：白内障患者由于外来光线刺激变暗，色觉辨别力减弱甚至消失，对比敏感度下降都会造成老年性心理抑郁。
白内障的处理方法需要根据发病过程，对于早期的患者如果有畏光可以佩戴有色滤光眼镜或者变色镜片。对于有屈光变化的患者可以进行戴镜矫正。当白内障发展影响患者的日常生活和工作如看书、看电视、手机、驾车等，就需要进行手术。目前，白内障超声乳化手术联合人工晶体植入手术非常成熟，可以改善患者的视觉功能，增强生活能力和增大活动半径。
老年性黄斑变性是造成老年人视力障碍及严重的视力丧失的主要疾病，临床上将老年性黄斑变性分为早期（中等大小的棉绒斑及视网膜色素改变）和晚期（新生血管和萎缩）。
老年性黄斑变性是多种因素造成的异常，如补体调控异常、脂质代谢、血管生成因子及细胞外基质通路异常等共同造成的结果。目前有超过50个基因被发现与老年性黄斑变性相关，其中最为重要的是 CFH 和 ARMS 2基因。主要非遗传因素是吸烟和抗氧化剂如锌和胡萝卜素摄入过少。
早期老年性黄斑变性可以没有任何表现，以后逐渐进展，可以出现中心性视力下降、视物扭曲变形、中央暗区。随着疾病加重，中央暗区扩大，视力明显下降，甚至失明。
大剂量摄入锌和抗氧化剂可以延缓早期老年性黄斑变性向晚期过渡。玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子是治疗新生血管性老年性黄斑变性非常有效的手段，这一治疗手段大大减少了视觉障碍的发病率。
青光眼是一种慢性的视神经病变，是目前世界上第2位的致盲性眼病。青光眼导致的视觉障碍发病率在60岁的患者中为0.7%，而在90岁及以上人群发病率上升到4%。由于青光眼的发病与眼压高度有关。因此，青光眼的分类根据房角的开放状态分为开角型青光眼和闭角型青光眼。无论引起青光眼的机制是什么，最终导致的结果就是神经节细胞层轴突丢失造成的视乳头边缘变薄及视野的缺失。随着青光眼的进展，中心视野也会逐渐丢失，导致不可逆的失明。
随着年龄增加，视神经节细胞逐渐变少，而青光眼由于眼压增高，加重了神经节细胞的凋亡。同时由于老年人的晶状体混浊加重，眼内进光量的减少，造成视觉辨别力下降，增加了视觉障碍的形成。同时由于晶状体的混浊膨胀，也会导致前房变浅，房角变窄容易诱发房角关闭，最终发展为闭角型青光眼。这类患者往往有远视眼，眼轴短、前房浅的特征，一旦急性大发作，很容易造成失明。
一些开角型青光眼的眼压是慢性增高，患者不容易感受到眼睛胀痛的感觉，或者仅仅有轻微的酸胀，甚至没有任何感觉。小部分的开角型青光眼的眼压不高甚至正常。而老年人感觉趋于迟钝，往往容易忽略眼睛胀痛的表现，也有患者把眼睛胀痛与高血压或者神经科的头痛相互混淆，造成疾病的延误。
老年青光眼患者往往存在焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差，使用安眠药物的时候需要注意，一些抗抑郁药物容易诱发急性青光眼发作。同时抗青光眼药物如β受体阻断剂容易加重焦虑、抑郁的症状。
由于青光眼的类型不同，临床表现往往也不同。急性青光眼表现为头痛、眼胀痛、恶心、呕吐，视物模糊、视力下降、眼压明显增高、角膜水肿等。慢性青光眼往往没有明显的表现，有部分仅仅眼部有不显著的酸胀、进行性的视力下降、视野缩小、夜间视力下降等表现。青光眼的治疗主要原则就是控制眼压，减少眼压对视神经的影响，避免失明，降眼压的方法有药物及手术治疗。
1．什么是视觉障碍？
2．简述老年人与青光眼之间联系。
3．简述白内障导致危害因素。
4．病例分析型思考题：
患者82岁，女性。近3年来双眼渐进性视力下降，尤其是最近3个月加重明显。一天前因家中有事，情绪较为激动，严重影响睡眠，晚上11点感到右眼疼痛伴有头痛、恶心，并出现视力下降。即到医院眼科急诊就医。经询问病史，患者年轻时双眼视力很好，有轻度远视，40岁左右就开始“老花”，以后老视逐渐加重，到65岁的时候需要戴400度老花镜。3年来视力下降，外出活动也少了，特别是晚上不敢独自外出，有过2次跌倒，未发生骨折。因视力下降，家里人感到老太太性格脾气改变多了，变得内向，不愿交流，总是担心焦虑。也曾经到眼科就诊，诊断是白内障，建议手术，但是由于害怕有风险，未能进行手术。有糖尿病史20年，平时血糖控制良好。
思考要点：
（1）患者眼科急诊的原因是什么，初步做出何种诊断？
（2）造成急性发作的原因是什么？
（3）眼部疾病导致生活习性改变的原因是什么？
（陶晨）
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