第五节

老年吞咽障碍

本节要点

1．老年吞咽障碍的定义。

2．老年吞咽障碍分型及常见原因。

3．老年吞咽障碍的临床表现及并发症。

4．老年吞咽障碍诊断要点。

5．老年吞咽障碍的治疗。

教学目的

1．掌握

老年吞咽障碍的定义，临床特点及并发症。

2．熟悉

老年吞咽障碍的评估方法及治疗。

3．了解

老年吞咽障碍的分型和原因。

一、老年吞咽障碍概述

（一）定义

随着生活及医疗水平的提高，全球正面临着人口老龄化。社会老龄人口的增加，心脑血管疾病、老年痴呆、神经系统疾病等患病率呈逐渐上升的趋势，而此类疾病极易导致患者出现进食困难、吞咽障碍。我国老年人口基数庞大，其中80岁以上老年人口约3000万，高龄老年患者吞咽障碍发生率高、危害大。研究表明，健康老年人群中有相当比例的吞咽障碍患者。欧美等发达国家在吞咽功能流行病学中的研究报道，吞咽障碍的患病率为11.4%～84.0%[ , ]，而在老年人群中的吞咽障碍患病率为8.4%～60.0%[ , ]。高龄是吞咽障碍风险发生的独立危险因素 。老年人的吞咽障碍是老年人群的重要健康问题，它导致的误吸是发生吸入性肺炎的重要原因，可使患者病情加重甚至死亡。

吞咽障碍（dysphagia）是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管口括约肌或食管功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。狭义的吞咽障碍指多种原因所致口咽部及食管结构与功能异常而造成，不包括认知及精神心理因素所致行为异常引起的摄食吞咽障碍。广义的吞咽障碍概念应包含认知和精神心理等方面的问题引起的行为异常导致的吞咽和进食问题即摄食—吞咽障碍。

老年人因为衰弱、功能减退以及疾病等原因而广泛存在吞咽障碍的问题，却经常被认为是衰老的正常现象而被忽视。但实际上，吞咽障碍是老年人群的重要健康问题，影响着7%～13%的老年人健康 。因此，老年人群吞咽障碍亟需受到关注，需要多学科团队的共同管理，有效管理的关键是重视该问题，而非将其视为正常的衰老现象。因此，早期诊断非常重要。

（二）临床特点

临床表现为：①缺乏进食意识：老年痴呆患者因缺乏自知能力，缺乏主动进食的意识和行为，无法保持食物在口中咀嚼并达到最终的吞咽；②咀嚼食物困难：患者因牙齿缺失、口腔黏膜破损等原因，无法将食物咀嚼成能够吞咽的形状；③吞咽食物困难：吞咽的过程可明显感觉费力，饮食速度慢，一口食物会分几次吞咽，患者吞咽时出现停顿、梗阻的感觉，食物无法下咽，或者是准备吞咽时发生恶心、窒息、误吸及多次尝试吞咽无效等状态；④饮食过程中或饮食后出现咳嗽（误吸），甚至出现呼吸困难或气短；⑤饮食过程中可听见水泡音，颈胸部明显充血；⑥食物会向鼻腔反流；⑦饮食后30～60min体温可升高；⑧随着饮食过程的减慢和食量的减少，导致体重下降；⑨反复发生肺炎。

二、老年吞咽障碍的分型

（1）依据解剖功能结构的变化情况，吞咽障碍可分为功能性吞咽障碍和器质性吞咽障碍两类。①功能性吞咽障碍：由中枢神经系统或周围神经系统损伤、肌病等引起运动功能异常，无器官解剖结构改变的吞咽障碍；②器质性吞咽障碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。

（2）按发生部位可分为口咽吞咽障碍和食管吞咽障碍。①口咽吞咽障碍：患者引发吞咽动作时较费力，通常认为颈部是存在问题的部位。口咽性吞咽困难起因于肌肉，神经或口腔，咽部和食管上括约肌的结构异常；②食管吞咽障碍：可能的发生部位多在近端和远端食管，分别称为“高位”和“低位”吞咽障碍。

三、老年吞咽障碍的常见原因

（一）口咽型的常见原因

（1）中枢神经系统疾病：脑卒中、脑外伤、帕金森病、放射性脑病、严重认知障碍或痴呆、闭锁综合征、脑干或小脑病变（卒中、外伤、炎症或肿瘤）、第四脑室肿瘤、舞蹈病、脑瘫、手足口病后脑干脑炎、脊髓灰质炎累及球部口颜面或颈部肌张力障碍。

（2）颅神经病变：放射后颅神经损伤、多颅神经炎、吉兰-巴雷利综合征、神经肌肉接头疾病、重症肌无力、肉毒中毒、Lambert-Eaton综合征。

（3）肌肉疾病：多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、代谢性肌病、眼咽型肌营养不良症。

（4）口咽部器质性疾病：咽喉、头颈部深部感染等感染性疾病、口腔及头颈部恶性肿瘤或赘生物、颈部骨赘、先天性腭裂、颈椎、口腔、咽喉等手术后，舌、下颌、咽、颈部的外伤或手术切除，口腔、鼻咽及头颈部放疗或化疗后。

（5）其他：精神心理因素（抑郁症、癔症、神经性厌食症），牙列不齐或缺齿，口腔溃疡或干燥，气管插管或切开，服用使唾液分泌减少或影响精神状态的药物，高龄引起的体质虚弱或肌肉萎缩。

（二）食管型的常见原因

（1）神经肌肉疾病：贲门失弛缓症、硬皮病、胃食管反流病、弥漫性食管痉挛、食管憩室。

（2）器质性病变：缺铁性吞咽困难，继发于胃食管返流病的溃疡性狭窄，良恶性食管肿瘤化学损伤，摄入腐蚀剂，药物性食管炎，对曲张静脉行硬化剂治疗，放射性损伤，感染性食管炎，嗜酸细胞性食管炎，食管手术后（胃底折叠术或抗返流术）。

（3）外源性纵隔疾病：肿瘤（肺癌、淋巴瘤），感染（结核、组织胞浆菌病），心血管因素（左心耳扩张、血管受压）。

四、老年吞咽障碍的常见临床表现及并发症

吞咽障碍的临床表现和并发症是多方面的，不仅可表现为明显的进食问题，也可表现为一些非特异性症状和体征。

（一）常见的临床表现

口水或食物从口中流出、长时间将食物停留在口腔内不吞咽、食物或水从鼻腔流出（鼻腔反流）、食物粘在口腔或喉部、进食或喝水时出现呛咳、进食习惯改变、不能进食某些食物、需要额外液体将食物湿化或帮助吞咽、声音暗哑变嘶、频繁清理口腔、咀嚼困难或疼痛、反复发作的肺炎、不明原因的发热、体重下降。

（二）吞咽障碍并发症

（1）误吸：是指将口咽部内容物或胃内容物吸入声门以下呼吸道的现象。误吸是吞咽障碍最常见、且需要即刻处理的并发症。食物残渣、口腔分泌物等误吸至气管和肺引起反复肺部混合性感染，严重者甚至出现窒息而危及生命。特别是在以下危险因素并存时更易出现：喂养依赖、口腔护理依赖、单侧/双侧声带麻痹、龋齿、管饲、多种疾病并存及吸烟等 。医源性因素例如气管切开术、长期辅助通气、持续输注及管饲、行上消化道或支气管内窥镜检查等均可导致误吸发生。误吸发生后患者立刻出现刺激性呛咳、气急甚至哮喘称为显性误吸。患者误吸当时（＞1min）不出现咳嗽等外部体征，没有刺激性呛咳、气急等症状称为隐性误吸，常被漏诊。

（2）肺炎：吸入带有病原菌的口咽部分泌物或经过口咽部的食物等细菌进入肺内繁殖或胃食管反流使内容物流入气管和肺，导致肺的化学性损伤最终均可致肺部混合性感染。

（3）营养不良：指能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和消瘦。吞咽障碍将明显增加患者误吸及肺炎的风险，减少经口进食的量导致脱水、电解质紊乱及营养不良，增加患者的病死率和不良预后。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，婴儿可引起生长发育障碍 甚至因营养不良死亡 。

（4）心理与社会交往障碍：因不能经口进食、佩戴鼻饲管等原因，患者容易产生抑郁、社交隔离等精神心理症状 ，对于儿童来说甚至可出现语言、交流技巧发育迟滞或障碍 。

五、老年吞咽障碍的诊断要点

老年患者吞咽障碍的诊断相对比较困难，因为它常常会被误解为正常的衰老现象，而被患者及其家属忽视。老年患者的吞咽困难评估方法包括床边临床评估和影像学评估两大类，其中影像学评估学可以明确诊断患者是否存在吞咽困难的障碍，这种评估方式一般是侵入性的，而床旁吞咽功能的评估是非侵入性的，低成本地判断患者吞咽困难的方法，因此，在临床的实践中，需要根据患者的情况选择适合的评估方法。

目前吞咽障碍筛查工具有：视频透视吞咽功能检查、WST、SSA、Gugging吞咽功能评估量表等。视频透视吞咽功能检查是公认的筛查吞咽障碍的金标准[ , ]，但需专业技术人员操作专门设备完成，不能床边进行，且要求受检者有一定的体力配合才能完成检查，并接受放射线暴露，不适合反复检查评估。最重要的是视频透视吞咽功能检查须确定患者无误吸危险才可进行 ，在一定程度上限制其临床应用，大约只有20%的吞咽障碍的患者能进行“金标准”的筛查 ，尤其是高龄老年患者一般衰弱且多病共存，部分患者长期卧床一般情况差，完成“金标准”的筛查难度更大。临床吞咽功能判定多采用洼田饮水试验，但略为简单，易出现假阳性。国外使用较多的吞咽障碍评定工具需要对吞咽障碍进行定量或定性的诊断，不适用于护理人员应用。临床旁评估是目前临床用于筛查吞咽障碍的首选方法 （见图4-5-1）。

六、老年吞咽障碍的治疗

（一）康复功能训练

（1）吞咽功能训练：①帮助患者活动颈部肌肉，每天进行至少3次的颈部运动，颈部的旋转和前后左右的伸展练习；②增强患者舌体肌群功能。护理人员清洁手部戴一次性医用手套，清洁患者口腔，用蜂蜜或其他空腔润滑剂对患者舌部肌群进行按摩，按摩后嘱咐患者尽量伸舌，将舌头在嘴唇由左至右进行左右运动5次以上，再嘱咐患者将舌头舔上唇和下唇，尽量伸展到最大限度保持5次以上，然后嘱咐患者收回舌头闭口，进行叩齿20次左右，若患者无法自主伸舌，护理人员将患者舌头轻拉进行上下左右的运动，之后放回患者口中，使患者闭口，轻轻托住患者下颌进行左右磨牙的运动10次左右；③用冰水浸泡过的棉棒刺激患者软腭、舌根部位，提高吞咽敏感性，每次刺激20下左右，上午、下午各1次，同时嘱其做空吞咽动作，以改善吞咽功能。空吞咽动作每日3次，每次10 min，宜选在餐前训练，以不引起患者恶心、呕吐为前提。咽部冷刺激可有效提高相应区域的敏感度；④嘱咐患者进行假吞咽口水、吹纸片、吹蜡烛和微笑的动作，进行20次左右。

（2）有效咳嗽训练：锻炼腹式呼吸，深呼吸—憋气—咳嗽训练，提高胸腔压力，利于气道异物排除。老年痴呆患者无法长时间集中注意力，各项训练应在患者不反感的情况下进行，需要时可辅以音乐、游戏进行训练。

（二）正确护理干预

（1）心理疏导：老年病患者的吞咽障碍往往伴随着语言与运动障碍，这也极易导致患者出现心理上的焦躁和抑郁，甚至出现悲观厌世的消极情绪，对此护理人员要根据患者的具体情况制订出个性化的心理疏导方案，积极与患者进行沟通，向患者讲解关于疾病的知识，阐述进行吞咽训练的意义，并多请进行吞咽训练成功的患者进行现身说法，以提高患者的治疗信心。护理人员要注重对患者家属的喂食技巧和吞咽训练方法的指导，帮助患者家属了解喂食过程中的注意事项，以便更加顺利地完成康复训练。

（2）喂食技巧指导：在进食之前帮助患者选择合适的进食体位，帮助患者采取坐姿，在背部加靠背支撑，保持患者的头部前倾30°左右，颈部稍微往前弯曲，方便患者吞咽食物。进食时使患者头部转向患侧80°左右，保证食物顺利进入食管，防止患者误吸。对卧床无法坐姿进食的患者，将患者病床床头抬高约40°，将患者的患侧用被褥或者枕头垫高，在喂食中注意将食物从患者的健侧喂入，防止患者误吸。进食结束后应观察患者的进食反应，有无食物逆流，保持侧卧位20min，口腔护理等操作在进食结束30min后再进行。喂食中每汤匙喂食的量不高于4mL，将食物放入患者口中时应轻轻拿汤匙背部按压一下患者舌部，以刺激患者吞咽，然后让患者闭口，护理人员从患者嘴的一侧轻轻抽出汤匙，等患者闭口咀嚼下咽完口中食物再喂食一下汤匙。进食过程中如遇患者咳嗽应当暂停喂食。饮水采取少量多次的原则，护理人员将水杯沿患者下齿内缓慢倒入患者口中，使患者头部位置保持水平，避免误吸。

通过功能强化训练和喂食技巧的指导，提高了患者的吞咽能力，帮助患者病情恢复，增强患者的生活信心，降低了患者的医疗支出，也帮助患者家属掌握了喂食技巧，在生活中更加方便的照顾患者，对老年病合并吞咽障碍的患者有积极的意义。

（曹洁） MWAF6for5zInvSCkqx2moOekHdnRfyFGfFlH1O2clqD9UZ8wHFNmGC8er+BBwmZ9