下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1．老年衰弱的概念。
2．如何识别和评估衰弱。
3．衰弱老人的最佳管理策略与实践指导。
4．衰弱的干预。
（1）衰弱的定义。
（2）衰弱的识别和评估。
（3）衰弱的干预。
衰弱老人的管理策略与实践指导。
衰弱的流行病学现状。
2000年，美国约翰霍普金斯大学医学院的Fried博士提出衰弱是一种临床综合征，表现为生理储备功能减弱、多系统失调，机体对应激和保持内环境稳定的能力下降，对应激事件的易感性增加。同期，加拿大学者Rockwood认为，衰弱是一种健康缺陷不断累积而导致的危险状态。
随着衰弱综合征给全世界带来重大挑战，越来越多的国家和临床研究工作者对衰弱及衰弱综合征有了更多的认识。2017年，中华医学会老年医学分会组织制定了《老年患者衰弱评估和干预中国专家共识》，《共识》提出，衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，涉及多系统病理、生理变化，包括神经肌肉、代谢及免疫系统等，常为多种慢性疾病、某次急性事件或严重疾病的后果。遗传因素，增龄，经济条件差，教育程度低，不良的生活方式，老年综合征（跌倒、疼痛、营养不良、肌少症、多病共存、活动能力下降、多重用药、睡眠障碍、焦虑和抑郁），未婚及独居等均为衰弱的危险因素，可促进衰弱发展。
同年，发布了《亚太区老年衰弱管理临床实践指南》；2019年，国际衰弱和肌肉减少症研究会议工作组提出《国际临床实践指南：身体衰弱的识别和管理》；2020年，国际衰弱和肌肉减少症研究会议发布了《基层医疗中衰弱患者的筛查和管理共同指南》。衰弱及衰弱综合征已然成为现代老年医学研究的热点问题之一。
循证医学证明，除地震、火灾、车祸等灾难和急性病导致老年人死亡之外，其死亡的主要原因是老年衰弱综合征。65岁以上的老年人约有10%患有衰弱，85岁及以上老年人患衰弱的比例甚至达到25%～50%。衰弱有程度不同和个体差异，其严重程度处于变化中，随着年龄增长会出现渐进性加重。衰弱也是衰老过程中不可避免的。衰弱综合征的严重程度与老年死亡率成正比。衰弱综合征的存在对老年患者疾病的发生、发展与转归有明显不良影响。
研究表明衰弱老年人仅有一半接受了有效的医疗干预。如果在未识别衰弱的情况下进行常规的医疗干预，对这些衰弱老年人可能会有风险和危害，达不到预期的治疗效果。老年人衰弱严重影响其生活质量，急需针对衰弱老年人制定相应的医疗和护理服务。骨骼肌肉减少症（sarcopenia）是衰弱的核心病理基础，其机制是增龄性失能、疾病、营养不良、运动系统老化等原因导致了肌肉萎缩，肌纤维被脂肪组织替代，最终机体组成改变，易发生胰岛素抵抗、骨质疏松及全身炎症反应，表现为肌肉力量下降或无力、步行速度下降、活动量减少、体重减轻等问题。这些问题相互作用的同时又引起了免疫、内分泌和其他系统的功能失调，出现机体储备能力和抵御能力下降，最终出现对不良后果的易感性增加，即个体潜在的脆弱性增加，无法应对疾病、意外和其他应激源。
老年人往往会因为各种因素诱发并加速衰弱，如吸烟、酗酒、缺乏锻炼、饮食不合理、生活不规律等。同时，感染、服用新药、跌倒、便秘或尿滞留等也可能使身体健康较前恶化。这些应激因素都与老年患衰弱综合征密切相关。衰弱也可能出现症状不明显，这时需要积极主动地识别。许多老年人常将注意力放在特定疾病，如高血压、糖尿病或心力衰竭上，而忽视了衰弱。也有些衰弱的老年人，并没有意识到要去寻求基本的医疗评估，及时到当地权威机构进行治疗，直到行动不便、卧床不起，甚至由于很微小的刺激（如普通的感冒）而出现谵妄。对于衰弱的老年人，以个体为中心的目标驱动的综合治疗途径可减少不良后果，减少住院率。
目的就是推荐采取哪些措施可以识别衰弱和预防这些不良后果，使衰弱的老年人尽可能保持生理功能，改善生活质量。虽然衰弱的评估方法较多，但目前还未形成衰弱评估的“金标准”。
任何与老年人有关的健康或照料专业机构或人员，包括门诊医务人员、照料和支持的社会服务机构、干预后社区服务团队、基本的医疗保健机构、社区内的家庭照料者、急救人员，遇到老年人跌倒或其他紧急事件等的时候，都应该对其进行评估，明确是否存在衰弱的可能。
最近1年内，≥70岁的所有老年人及患有慢性疾病、伴体重减少超过5%的老年患者均应进行衰弱筛查。对未识别出衰弱的老年人实行常规干预，如急诊住院或手术，都可能会打破获益和风险的平衡。识别出衰弱后，专业人员可以采取有效措施来预防不良后果，并且可着手去除导致衰弱的相关因素。
（1）疲劳、无法解释的体重下降和反复感染。
（2）跌倒：平衡功能及步态受损是衰弱的主要特征，也是跌倒的主要危险因素。衰弱状态下，即使轻微疾病也会导致肢体平衡功能受损，不足以维持步态的稳定性而跌倒。
（3）谵妄：衰弱老人多伴有脑功能下降，应激时可导致脑功能障碍加剧而出现谵妄。
（4）波动性失能：可出现独立自主功能状态变化较大，常表现为功能独立和需要依赖他（她）人照顾交替出现。
（1）临床表现：如果出现以下症状中的一种或以上，就要怀疑该老年人是否患有衰弱。跌倒（如轰然跌倒、骨折、被发现躺在地上），无法动弹（突然不能动、无腿感、在厕所出不来等），谵妄（急性昏迷、较前恶化或短期记忆、认知功能下降），失禁（新发现或较前恶化），对某些药物（如降血压与抗抑郁药合用等）的不良反应敏感。
（2）评估方法或工具：所有≥70岁及以上人群或最近1年内、非刻意节食情况下出现体重下降（≥5%）的人群均应进行衰弱的筛查和评估。已有许多识别衰弱的测验工具或方法，但准确性不一。现推荐了2种筛查方法，分别是Fried衰弱综合征标准（见表4-3-1）和FRAIL量表（见表4-3-2）。其中，Fried衰弱综合征标准适用于医院和养老机构，在临床研究中也常被应用。衰弱指数评估项目多，需要专业人员进行评估。FRAIL量表较为简易，更适合进行快速临床评估。
表4-3-1 Fried衰弱评估方法
注释：MLTA，明达休闲时间活动问卷；CES-D，流行病学调查用抑郁自评量表。
标准：具备≥3条可诊断为衰弱综合征，＜3条为衰弱前期（pre-frail）,0条为无衰弱健康老人（Robust）。
表4-3-2 FRAIL量表
标准：具备≥3条可诊断为衰弱综合征，＜3条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。
（1）当实施和评估干预措施时，需考虑进行综合评估这些过程环节中需要的时间和照料转移的延迟等。
（2）需考虑到自我检测的主观性和凭经验的武断性，包括生活质量、孤单、疼痛、功能和危害（如跌倒、不良药物应用事件），其结果要慎重客观判断。
（3）需考虑到当地健康服务水平，包括基础医疗咨询服务人员、床位、门诊等软、硬件的不足，可能出现无法最佳状态配合。
衰弱老人的最佳管理策略是被称为老年人综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）的照料过程。该过程设计整体的、多学科的评估，已被证明可以改善预后。所有的衰弱老人都应该由全科医师进行基于老年人综合评估原理的全面医学问题回顾或总结，包括目前症状、体征、药物等，这是照料计划的重要组成部分。当老人合并有精神心理问题，包括痴呆表现时，应协同老年精神病专家进行诊断、干预或照料计划的支持。对衰弱老年人进行个体化的用药评价，应考虑药物与衰弱的相互作用。当衰弱病情非常复杂、诊断不确定，或者症状控制较棘手，需求助于老年医学专家，强调亲属和照料者参与协助。
在基本医疗、急救服务、二级医疗和社会服务机构间建立健康记录信息（包括CSP）的共享系统，建立适合当地情况的照料衰弱老年人的协议和途径，对常见的急性表现（如跌倒、谵妄等）有一定的应急预案，确保对这些突发事件能作出快速反应。
老年人综合评估后应该建立一套基于衰弱老年人的需求和康复目标，最终形成个体化的衰弱照护和支持计划（care and support plan，CSP），包括优化和保持老年衰弱患者身体功能以及进一步扩大计划，应激时的照料计划和临终照料计划。对已备有CSP计划的老年人进行紧急时刻的诊疗决策，根据患者状态变化情况，立即进行综合评估，决定是否有必要立即送进医院或转到社区服务场所照料。衰弱是老年人术后重要并发症、致死率、住院时间长的独立危险因素，需要麻醉师、手术人员和老年医学专家的精诚合作，在术前识别衰弱，拟定改善措施，能有效降低风险。衰弱表型定义以及身体衰弱的核心是肌肉质量和功能减少，加强运动和营养等干预措施可以使衰弱患者改善肌肉力量和平衡，对衰弱的身体特征进行管理。
通过有效干预，衰弱状态可以实现不同程度的纠正。
（1）坚持动态、整体性、躯体与心理、个体化、获益大于风险的原则，制订干预方案。
（2）药物干预并不是衰弱的最佳干预方式：药物干预以激素替代疗法为主，存在较多的禁忌证和不良反应。
（3）注重人文关爱，建立和完善个体化的人文关爱系统工程服务，能提供临终关爱照料计划。
（4）充分整合健康和社会照料系统，融合基础医疗、社区照料和二级照料的综合服务。
（1）运动锻炼：必须坚持力所能及、循序渐进、安全第一的个体化原则。运动对于衰弱老年人有益，有助于改善衰弱症状，提高躯体运动功能，改善认知状况和情绪，提高骨密度，降低跌倒发生率等。美国运动医学协会推荐衰弱老年人采用运动处方（如抗阻力运动、平衡训练、有氧运动等）。此外，应用传统中医学运动疗法有助于提高运动功能，促进老年人平衡能力、肌肉力量的改善，减轻慢性疼痛。
（2）营养干预：与营养相关的衰弱危险因素主要与不良饮食习惯有关。针对衰弱老年人营养干预的建议，包括：调整膳食结构、增加营养补充剂、纠正不良的饮食习惯等，避免偏食肉类、缺乏蔬菜水果、过量饮酒、膳食营养素缺乏（如硒、锌、类胡萝卜素、维生素D和维生素E）等。
（3）综合护理干预：整合多学科资源，将多种干预措施结合起来，同时用于延缓或者逆转社区老年人的衰弱状况。综合护理干预有很强的针对性，将多种干预的方法进行整合，相互促进和补充，干预效果呈叠加作用。
（4）共病和多重用药管理：共病包括抑郁、心力衰竭、肾衰竭、认知功能受损、糖尿病、视力及听力问题等。药物治疗可能涉及抗炎药物、激素类似物、性激素受体调节剂、血管紧张素转化酶抑制剂等。只有重视高度个体化治疗的原则，才能适应复杂的医患关系，对疾病进行有效的控制，提高生活质量。多学科团队合作的医疗护理模式能减少医疗伤害，避免过度医疗行为。
有效识别和管理衰弱的关键是培训和教育。发展适合当地情况的培训和教育框架，围绕衰弱老年人的多学科综合评估，培训和教育基础保健、社区多学科团队，最大限度地掌握这个技能，尽可能地去识别和干预衰弱综合征前期的患者，减少住院率，降低照料费用。衰弱这一概念的提出及对它的研究，有利于改进“头痛医头、脚痛医脚”的传统防治思路，为衰弱老年人提供更全面的照料服务系统，以达到改善老年人生存质量的目标。
1．简述你对老年衰弱的认识。
2．简述老年衰弱识别和综合评估要点。
3．病例分析型思考题：
周某，男，82岁，因出现脑认知功能下降，伴有谵妄半年入院。
长期居住于养老护理院中，近半年出现脑认知功能下降，严重时甚至出现谵妄，同时伴有体重下降≥5%。养老机构人员根据FRAIL量表进行快速临床评估，判断老年患者有衰弱综合征，联系全科医生进一步诊治，由全科医师对周某的目前症状、体征进行综合评估，决定立即送医院救治。
既往有高血压病、糖尿病、脑梗死、肺部恶性肿瘤、慢性肾功能不全病史。有吸烟史40余年，目前已戒烟。有饮酒史30余年，50～100ml/d。
查体：血压163/78mmHg，意识尚清，呼吸音低，双下肺可及干、湿啰音，脑神经检查正常，四肢活动不利，双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征阴性，其余神经系统查体未见明显异常。
思考要点：
（1）总结病史特点。
（2）该患者的诊断与鉴别诊断的思路是什么？诊断及诊断依据是什么？
（3）该高龄患者处理与预防有何特别提示？如何加强治疗，改善生活质量？
（李雯妮 刘建平）
[1] Fried L P, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity：implications for improved targeting and care[J]. J Gerontol, 2004，59：255-263.
[2] 蹇在金．老年人综合评估[J]．中华老年医学杂志，2012，31（3）：177-181．
[3] Byard R W. Frailtysyndrome-Medicolegal considerations[J]. J Forensic Leg Med,2015,30：34-38.
[4] Pilotto A, Cella A, Pilotto A, et al. Three decades of comprehensive Geriatric assessment：evidencecoming from different healthcare settings and specific clinical conditions[J]. J Am Med Dir Assoc, 2017, 18（2）：192.e1-192.e11.