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一人多病，据报道，60～69岁组的老年人平均患病7.5种，70～79岁组为7.8种，80～89岁组为9.7种，≥90岁组为11.1种，没有只患1种疾病的患者。因病致残，病残交织，互为因果，给诊断和治疗带来极大的困难。
应对策略：①必须强调老年患者是人的整体观念，而绝非单纯治一个疾病；②必须全面如实了解和掌握患者的全部真实多病的病史资料；③抓住主要矛盾，科学综合评估，权衡轻重缓急和受益风险比后，制订多学科个体化的综合治疗方案。
由于老年人衰老所致增龄性失能，加之多病共存，部分患者又无法如实确切反映病情，这必然使老年疾病的临床表现复杂而不典型。
常表现为病情重而症状轻或无症状：①该有的没有、不该有的却有；②该高的不高、不该高的却高；③该低的不低、不该低的却低；④极易造成漏诊、误诊与误治。如老年心肌梗死40%可无心前区疼痛而仅有气急，甚至无任何症状而不被患者、家属乃至医师认识。有25%的老年心肌梗死是在行心电图检查时发现病理性Q波而做出诊断，其中48%为确实无临床表现的无痛型心肌梗死。无痛型心肌梗死随增龄而发生率增高，年龄75～84岁组的发生率可增高至42%，女性较男性更高。无痛型心肌梗死住院死亡率可高达64.9%。因此，无痛型老年心肌梗死更具风险性；患重症肺炎可仅表现为意识障碍谵妄，而无发热、咳嗽、咳痰，血象白细胞计数也不增高；老年甲亢可以阵发快速房颤及心衰为首要表现却无其他任何甲亢毒性症状。
老年疾病有着与青壮年不同的独特规律和特点：如我们熟知的老人无论何种疾病通常都表现为：急性意识紊乱、抑郁、气短、胸闷、乏力、头晕、跌倒、晕厥、排尿困难、便秘和（或）腹泻等综合征，这些综合征统称为“老年综合征”（geriatric syndrome，GS）。这给老年患者进行鉴别诊断带来了极大的困难，也是造成漏诊、误诊及误治医疗安全隐患的重要原因之一，同时也是老年疾病最重要的特点。
老年患者的症状是多病所致：诊断时不能应用一般成年人的理学诊断方法。如青年人“发热、视网膜动脉栓塞、心脏杂音”诊断为感染性心内膜炎。而老年人可能是服用阿司匹林导致慢性出血、胆固醇性视网膜动脉栓塞、严重的主动脉粥样硬化、病毒感染等几种疾病，警惕漏诊、误诊。
应对策略：①高度重视老年人患病时其临床表现不典型的特点；②加强和规范对症状、体征、实验室及辅助检查的监测，及时搜集诊断依据和拓展分析思路尤为重要；③熟练掌握和应用综合评估技能；④建立规范健康档案。
老年人免疫系统老化致免疫功能降低，应急能力减退，多病共存，一旦发病，病情迅速恶化，治疗极为困难。如老年重症肺炎可很快继发呼吸衰竭、心力衰竭、脑病、多器官功能衰竭而死亡。这也说明为什么非典型肺炎、新冠病毒肺炎感染老年人的病死率最高。
老年人存在多个心脑血管意外的危险因素，故猝死发生率高，如老年急性心肌梗死的猝死率高达8%。
应对策略：①必须提高警惕，加强监护，密切观察病情变化，随时进行综合评估，调整治疗方案；②制订个体化有效防范措施；③加强持续与家属有效沟通。
老年患者尤其是高龄老人患病后常可发生多种并发症，这是老年人患病的最大特点之一，新冠肺炎的老年患者也有该特点。
老年人患急性肺炎、急性心肌梗死、消化道大出血、败血症等危重症疾病时，主要表现为：对答不切题、淡漠、谵妄、躁狂及昏迷等意识障碍，一旦危重症控制后，以上症状消失。此外，应注意镇静剂的使用情况，个别患者在肌注12.5mg异丙嗪后也会发生严重意识障碍。老年人出现意识障碍时，要及时进行鉴别，明确诊断，以免延误治疗。
老年人肌肉萎缩、细胞数减少、脂肪增多、水摄入量不足，患发热性疾病或腹泻时易发生失水性脱水及低钠性脱水。老年人体内含钾量减少，保钾能力降低，因此，临床上常见低钾血症，但他们又容易因肾功能减退而并发高钾血症。电解质紊乱可致严重室性心律失常，导致心力衰竭加重、洋地黄中毒及意识障碍等。高钾血症可发生心搏骤停。故应注意老年人的皮肤弹性，加强出入量及电解质的监测，及时纠正异常。
下列因素是老年并发感染的危险因素：高龄、瘫痪、肿瘤、长期卧床、住院≥5d、应用化疗及抗生素者更易发生多菌种感染、多重感染。据统计，老年人各类感染的发生率依次为尿路感染、肺炎、结核、皮肤和软组织感染、带状疱疹、骨髓炎、菌血症、感染性内膜炎、胆囊炎、憩室（尤其是肠憩室）炎及腹腔脓肿。与青壮年相比，老年人感染的危险性明显增高。如肺炎的发病风险为青壮年的3倍，肾盂肾炎为5～10倍，菌血症为3倍，阑尾炎为15～20倍，胆囊炎为2～8倍，结核为10倍，心内膜炎为2～3倍，化脓性脑膜炎为3倍。
老年人常因各种疾病或手术长期卧床，易发生深静脉和肺动脉的血栓形成或栓塞，严重者可致猝死，这也是当今老年猝死的重要原因之一。这与老年人肌肉萎缩、血流缓慢、血液黏度增高及静脉曲张等有关。临床医师应提高对该并发症的认知和重视。首先应积极提高医护人员与家属对老年患者血栓和栓塞防治意识。要在常规进行患者是否存在血栓和栓塞危险因素的评估后，及时去除危险因素，卧床或久坐老年人定时做床上的主动及被动肢体活动（每15分钟一次）和翻身（每小时1次）是预防血栓和栓塞并发症的简易有效方法，及时应用低分子肝素皮下注射也是有效和安全的防治方法。
老年患者所患较为危重的疾病、各类手术及微创检查均可并发多器官功能障碍综合征，如慢性支气管炎的患者患重症肺部感染后很快出现呼吸衰竭，继之出现心力衰竭、脑功能不全、肾功能不全、弥散性血管内凝血（DIC）等，最终导致死亡。
应对策略：①必须高度重视和警惕老年人并发症多的特点；②努力提升临床医师扎实的多学科理论基础，积淀丰富的临床经验；③应用科学思维的方法，早期发现、早期干预，将并发症的发生率降到最低；④一旦发生应及时处理，将损害降到最低，避免发生严重后果。
社会—心理—生物学模式与衰老的关系，已越来越广泛地被学者们认可。国内外研究表明，70%～80%的老年疾病与心理、精神因素有关。进入老年期后，由于社会地位、家庭及经济收入的改变，躯体和心理都会发生变化，心理方面就面临一个再适应的问题。据报道，在综合性医院内老年患者中心理障碍的患病率可达60%。老年人存在着焦虑、忧郁、孤独感、急躁及多疑等状况，使一般疾病的症状加重。在老年人急性躯体疾病的发病过程中，有时精神方面的改变较体温、心率、呼吸、血压等变化更为突出。此外，老年期心理障碍往往以躯体障碍的形式出现（指患者诉躯体不适，如同冠心病心绞痛发作的症状，不断要求给予医学检查，但虽经多方检查，未发现异常，且给予解释仍不能打消其疑虑。有时患者存在某种躯体疾病，但其躯体疾病的严重程度不能解释其症状的严重程度，经心理疏导及适当应用抗焦虑或抗抑郁药物后症状明显缓解），以上情况使老年期疾病治疗更为复杂。抑郁紧张的心理也会破坏机体的免疫力，加速肿瘤患者死亡，故有学者提出“心理疾病烈于癌”的观点。
应对策略：①老年心理障碍的特点说明，开展老年心理学的研究和应用非常紧迫；②老年医学工作者应积极开展预防心理教育，开展身心关怀，争取家属的支持；③掌握心理疏导方法，合理、正确应用抗焦虑、抗抑郁的药物，从而改善老年人的生活质量，节约卫生资源。
老年患者一人多病，用多种药物，治疗矛盾多，且需长期应用。增龄、疾病及药物的特殊影响：由于增龄失能加病理性损害，老年患者对药物的吸收、分布、代谢、排泄和药物的相互作用等均发生不良影响，从而使药物的不良反应发生率增高，临床表现复杂、不典型，病死率高。对某种疾病有治疗作用的药物可加重、诱发另一种疾病。
药物不良反应及生活习惯影响病情：增龄使老年人患病数增多，用药数亦增多，药物不良反应（adverse drug reaction,ADR）会相互叠加，而且可以加重原有的疾病。老年药物不良反应发生率高，WHO指出全球死亡患者中1/3与药物不良反应有关，我国每年5 000万住院患者中，至少有250万人入院与药物不良反应有关，其中重症药物不良反应约50万人。
应对策略：①老年人用药的原则：个体化、慎选、小剂量开始、控制用药数量、密切监测、随时修正、高度警惕药源性损害，以受益和安全为目标；②特别提示：一旦发生药物不良反应立即停药，紧急采取相应措施。每位临床医师必须高度重视老年患者此项特点，不能教条主义般地将指南硬套于老年患者，用药必须个体化。
由于生理老化、多病的病理变化及心理障碍，绝大多数老年患者常合并不同程度的意识障碍及伤残。因此，老年病护理有其特殊性、复杂性及高难度，要求个体化程度更高的护理计划。
老年病的护理原则为“3个结合”：①优质的基础生活护理与专病专科护理相结合，体现全科护理的原则；②躯体与心理护理相结合，体现整体性老年护理；③疾病治疗与康复相结合。
老年护理的目标：①增强自我照顾能力；②延缓老化及功能衰退；③提高生活质量，帮助老人及其亲属正确面对死亡；④训练有素、操作熟练与诚挚爱心相结合的呵护。
老年护理的道德准则：①尊重老人和友善的准则。老年人的人格、自主权及作为社会成员应有的尊严，不能因病而予以否定，不能因病而受到训斥、侮辱、嘲弄及歧视，即使是老年精神病或临终老人亦然；②慎独精神的准则。在任何情况下都自觉地对老年人的健康负责，任何护理措施均应使老年人受益。
长期临床研究发现：①运动锻炼对生存和健康有利；②如高血压的治疗，即使是高龄老人在靶器官损害的情况下同样可获益；③如急性心肌梗死时溶纤治疗和β受体阻滞剂在排除禁忌证的情况下应用同样可获益；④免疫增效剂（丙种球蛋白、胸腺肽）在流感、新冠肺炎病毒感染及各类重症感染的防治中明显有效；⑤老年人补钙虽然无明显增加骨密度的证据，但降低骨折的发生率是肯定的。
正确诊治难度高的原因及应对策略如下：
（1）老年人病史的不可靠性。
（2）体检应给予特别的关注：首先要有深厚扎实的老年医学理论基础，牢记老年病的特点，掌握老年病患者某些特殊评估的方法与技能，但评估标准掌握尺度上变异度很大，如记忆症状的评估。介入性的诊治技术应慎重且尽可能避免在生命终末期应用，即使是微创性的检查，同样要进行严格的受益/风险的评估后才能进行。
（3）某种程度上医师比患者更需要家属的支持和帮助。
（4）实验室及有关辅助检查是确定诊断的主要依据。
因增龄性失能，老年人对内外环境变化适应能力逐渐降低，而所有的风险就相应递增，任何不恰当、过度或不足的防治均可造成严重后果。下列几方面需特别重视掌握“适度”：
（1）限食与限运动。
（2）治疗适度达标的标准与控制达标时间。
（3）适度用药的种类、剂量、途径、时间和配伍。
（4）适当的手术时间、范围、方法与麻醉的选择。
以上10个老年病的特殊临床表现，足以说明现代老年医学面临的严峻考验与挑战，真可谓使命重大，挑战空前。打铁必须自身硬，我们应该重视理论与实践相结合，夯实提升自己的临床医师胜任力，充分了解掌握老年病的特殊临床表现，从关爱老年弱者出发，在诊治老年患者全过程中予以应用，最终确保老年医疗临床安全，为建设健康老龄化社会保驾护航。
1．老年病有着与青壮年发生的疾病截然不同、复杂而独特临床表现，导致老年病极易被漏诊、误诊、误治及难治，归根结底的原因是老年人发生了什么变化？
2．您是否重视和了解老年流行病学的特点？请列出老年发病率前6位的疾病依次排位和老年死因前5位的原因依次排位。
3．如何从老年病的特殊临床表现，说明现代老年医学面临的严峻考验与挑战？今后在临床诊治患者时会考虑到老年病的临床特点吗？针对老年病的临床特点，您有应对策略确保老年医疗安全吗？
（陆惠华）
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