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导读
沈金鳌与《伤寒论纲目》

《伤寒论》作为四大经典之一,在中医学中具有不可替代的地位,研读《伤寒论》也是成为一名合格的中医必须做的重要功课。《伤寒论》成就了历代名学大家,同时,历代医学先哲也通过他们的长期实践、反复钻研、临床验证、不辍耕耘,使《伤寒论》成为一门专门的学科。从历代研究和注解《伤寒论》的方法来看,大致可以概括为四大流派:一是以成无己为代表的随原文顺序注释派,二是以方有执和喻昌为代表的错简重订派,三是以张志聪和张锡驹为代表的维护旧论派,四是以柯琴为主的辨证论治派。其中辨证论治派又可分为以经类证、以方类证、以因类证、以症类证四种。《伤寒论纲目》就是以症类证的代表。

一、《伤寒论纲目》与作者

《伤寒论纲目》为清代医家沈金鳌所撰。沈金鳌,江苏无锡城内西水关堰桥人,字芊绿,晚号尊生老人,生于康熙五十六年(1717年),卒于乾隆四十一年(1776年)。早年习儒,博闻强记,经史诗文、医卜星算,皆多涉猎。曾举孝廉,因屡试不进,中年后遂潜心医学。他披阅仲景以降大量诸名家医籍,详研其理,审其要旨,参互考订,辑录成书。由于长期受儒家思想熏陶,使其有强烈的“尊生重命”思想,认为“人之生至重,必知其重而有以尊之,庶不致草菅人命”,故以“尊生”为书名,编成其代表作《沈氏尊生书》(1773年),其中包括《伤寒论纲目》十八卷、《脉象统类》一卷、《诸病主脉诗》一卷、《杂病源流犀烛》三十卷、《妇科玉尺》六卷、《幼科释谜》六卷、《要药分剂》十卷,共七种计七十二卷。此书辑前贤名论,撷各家之长,附己之灼见,括各科要义,凡药物、脉象、伤寒、杂病、妇儿科等,内容赅博,论述精辟。更为难能可贵的是,他治学严谨,追本溯源,重在务实求效。如其在《妇科玉尺》凡例中所言:所采古方,除试验获效外,其余必取方药之性味,按合所主之症,再四考订,果属针对不爽,才敢载笔。这种治学作风和品格,无疑为其著作增辉添彩,成为后世学者推崇的重要典籍。其中的《伤寒论纲目》,也成为《伤寒论》注本中独具特色的代表著作之一。

二、《伤寒论纲目》的学术成就

《伤寒论纲目》成书于乾隆三十九年(1774年)。卷首冠以总论,分为脉证、六经主证、阴阳、表里、传变、愈解6篇;自卷一至卷十五,编列张仲景《伤寒论》原文为纲,选辑后世医家“其语尤精且当者”注解为目,其分属六经次第者,则以柯琴之说为主;其不得分属六经者,如伤寒后证、伤寒所属诸病、辨脉法、平脉法等悉列于后。沈氏认为如此排列,虽有剪缀之嫌,却可揭仲景《伤寒论》辨证之旨。同时他还认为,《伤寒论》所论伤寒病证不全,乃王叔和编次之误,于是取《金匮要略》中属伤寒证者补之,以发先旨之微奥,于后世伤寒更加翔实、精当。

1.崇古为法,变化不泥

《伤寒论纲目》是《沈氏尊生书》的一部分,其中有沈氏编写《沈氏尊生书》时的重要思路和方法,即“崇古为法”。他在《杂病源流犀烛》中于每篇源流之下,首列《灵枢•经脉》的十二经脉起止循行及某经之气血多少,再以《黄帝内经》《难经》脏腑学说以澄其源,并采后世各家论述来析其流。《伤寒论纲目》的撰写也以此手法进行论述,如在《摇头直视》条下的“目”中选戴元礼注云,“《针经》云‘五脏六腑之气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑睛,血之精为络,气之精为白睛,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精与脉并为系,上属于脑’”;在《身疼》条下的“目”中选王肯堂注云,“又《经》云,‘无阳则阴无以生’”;在《筋惕肉瞤》条下的“目”中选陶华注云,“《内经》曰,‘阳气者,精则养神,柔则养筋’”。如此例子,俯拾皆是。沈氏崇古尊古,然并非泥古不化,而是“变化不泥”。如在《自序》中所言:“《内经》揭伤寒之症,未详伤寒之变,自仲景创论,分阴阳,析六经,立方治,人始知伤寒之病之大与伤寒之病之治矣,而实未知其所以大、所以治也……不知一百一十三方,方方皆活;三百九十七法,法法皆通,即其法与方,融会贯通之,诚有取之无尽,用之不竭者。”其论经方临床应用,也紧贴实践,而无虚妄之言。

2.仲景为先,兼顾诸家

沈氏对仲景成书以降的《伤寒论》注本进行深入研究,在撰写《伤寒论纲目》时,以仲景为先,将《伤寒论》原文为“纲”。为明仲景奥旨,采后世精华而为之羽翼。“纲也者,以为主也,伤寒之论,创自仲景,故独主仲景而取其论以为纲;目也者,以为发明也,仲景论后……独采叔和以下若干家,各摘其语之尤精且当者以为目。”“以仲景论为纲,历代诸家之语足以阐明仲景者为目,庶览是书者,可寻流溯源,而晓然于仲景之旨矣。”遍览该书,所有仲景条文,皆以此方式进行剖析,为后学研读《伤寒论》提供了便利。

3.立足症状,剖析病机

《伤寒论纲目》主要是“以症类证”,也就是说从症状入手来辨析疾病病机。在症状的具体病机分析中,《伤寒论纲目》有以下几个特点。

(1)从脏腑角度分析病机:如对茯苓桂枝甘草大枣汤证、桂枝加桂汤证及栀子豉汤证“动气”的病机分析:“首条脐下悸,乃肾水乘火而上克……二条,……是水邪欲乘虚而犯心……三条,胃中以下而空虚,邪之客上焦者,必不因下而除,故客气动于膈也。”

(2)从六经角度分析病机:如在解析“其脉浮而数,能食,不大便,此为实,名曰阳结”条文中的“不大便”时,认为“此条本论阴结,阳结亦是陪客,以阳结即是胃家实也。阴结本少阴病,无表症,当用温药。”明确阳结不大便属于阳明燥屎内结,阴结乃少阴阳虚,阴寒凝滞。再如在论述“小便难”的病机时,认为“三阳皆有小便不利症,不获太阳也。如少阳伤寒五六日,中风,往来寒热,心烦,胁痛,或心下悸,而小便不利者,仲景则主小柴胡汤;若五六日已汗复下,胁满微结,渴而不呕,但头汗出,心烦,往来寒热,为未解,而小便不利者,仲景又主柴胡桂姜汤;若八九日下之,烦惊,谵语,身重,而小便不利者,仲景又主柴胡加龙骨牡蛎汤也。”皆从六经角度来阐释具体症状的病机。

(3)从表里(内外)角度分析病机:在解析“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”的“口渴”时,认为“所以名之曰温者,以内外皆热也,发热为外热,渴为内热,所以别于中风、伤寒也”。再如解析“疮家身虽疼,不可发汗,汗出则痉”的“痉”症时,认为“疮家病与风寒不同,风寒外症,必头项痛、身腰痛、骨节痛,非痛偏一处;风寒内症,必呕逆,或干呕、不得饮食。故发热恶寒虽亦相同,而辨其内外症则可知彼此之异,不得误认痈脓为风寒而错治矣”。

(4)从三焦角度分析病机:在解析条文“湿家,但头汗出,背强,欲得被覆向火,若下之则哕,胸满,小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,口燥烦也”中的“口渴”时,认为“背强、恶寒尚属太阳,寒湿本当汗解,不汗而下,必致阳气扰上焦而满,伤中焦而哕,伤下焦而小便不利,既三焦受病矣。口燥烦而舌上苔,由丹田之有热,不能饮水,是湿犹在中”。

(5)用类比方法分析病机:在论述条文“病者一身尽疼,发热日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤寒冷所致也”的“身疼”病机时,认为“风湿身疼与伤寒身疼各不同,盖伤寒身疼无止时,风湿身疼多在日晡时发,若更遇阴雨,与天气相合,则疼更甚,亦不必拘于日晡时矣”。这种用类比法分析症状病机的方法,迄今仍是临床鉴别疾病病机的主要手法。

4.补遗拾缺,揭示经旨

在《伤寒论纲目•卷首总论》中,沈氏直言:“叔和后,注释者不下什百家,又各以意颠倒,纷纭傅会,更兼日久残缺,仲景之原文益失,仲景之书益难读矣。”为了使读者全面整体把握《伤寒论》,他辑“百合病、狐惑病、阴毒、阳毒……妇人伤寒十篇”等《金匮要略》内容“次于六经之后”,且不惧“剪缀割裂之讥”,只为“苟可以发明仲景之书之旨”,为求仲景著作全貌,为解仲景经旨的苦心,昭然若揭,值得肯定。

沈氏《伤寒论纲目》有其鲜明的撰写特点和独到的学术成就,他“分条析款,各循六经分次,而其论有不得分属六经者,因辑脉症总论、六经主症、阴阳、表里、传变、愈解六篇冠于前”,并将症状条析于后,为后来研究和学习《伤寒论》者提供了不同的视角和借鉴。但也存在一定的不足,如其本来以症状为基础阐释病机,但有非症状者而以症状列出,如“蓄血”“结胸”“脏结”本是病名,而列于症状之中;“可下”“不可下”乃是治法,也杂入症状之列。尽管如此,《伤寒论纲目》仍瑕不掩瑜,开创了“以症辨机”注解《伤寒论》的先河。

三、品读《伤寒论纲目》的目的和意义

学习中医经典著作的目的在于应用,应用的目的在于解决临床实际问题。如何将掌握的中医学知识正确、合理、便捷、有效地施用于临床实践,它的抓手在哪里,也就是说开启中医临证大门的钥匙在哪里,是每位中医人必须明了的一个核心问题。而这个核心就是病机,这把钥匙就是主症。主症从症状群中采集而来,病机则从主症中分析而得。沈氏的《伤寒论纲目》,从症状着手,条缕清晰地辨析仲景原文,真正找到了破解中医临床的奥秘,这是《伤寒论纲目》的独具匠心之处。我们品读该书,目的就是启迪读者思路,使中医学人明晰仲景学术的奥旨,领会《伤寒论》的精神实质,找到中医临床捷径,使经典著作能更好地指导临床诊疗工作。这也是我们注释该书的意义所在。

四、如何学习《伤寒论纲目》

1.熟记条文

由于年代久远,文法特点,我们在读《伤寒论》时总有词句謇涩深奥,医理义幽难明之感。中国有句古话谓“书读百遍,其意自见”。学习《伤寒论》亦然,要不断读,反复读,认真揣摩,仔细研究。熟记原文是学好《伤寒论》的前提和先决条件,只有对条文熟悉到一定程度,才能熟而生巧,为之后的领会、贯通、拓展、应用打下坚实的基础。

2.理解原意

熟记是为了理解,只有在理解的基础上,才可能将之应用于临床实践。要理解《伤寒论》条文本旨,领会仲景原意,明晰其精神实质。理解了原意,才能站在先贤的肩膀上,并以之为工具,去透析疾病的本质。

3.参考注家

知识积累既可依靠自己的直接努力,又可借助他人的间接成果。《伤寒论纲目》为我们提供了历代名家解析《伤寒论》的真知灼见,从不同层面展现了《伤寒论》的精华,这些宝贵的知识,可以启迪我们的思路,开拓我们的视野,避免我们走弯路,引领我们从不同的视野去透析《伤寒论》的精髓,使我们能更快、更好、更加全面地掌握仲景学术的精神实质。

4.归纳类比

以症类证是《伤寒论纲目》撰写的最大特点,它已经为我们总括了《伤寒论》具体症状的病机,并将相关条文归于一体,但由于引用注家较多,认识难免莫衷一是,且论述平铺直叙,难于明其要点。在研读时,需要我们进一步将之按症归纳,分辨相同症状的不同病机,类比对照,如此才能执简驭繁,简明扼要,更好地理解和应用。

5.联系所学

《伤寒论》既是中医学理论的基石,又是临床实践的指导,它是跨越理论与实践的桥梁和纽带,是中医思维的圭臬和临床实践的准绳,而《伤寒论纲目》是对这种圭臬和准绳的解析和展示。我们在研读该书时,要时刻联系《中医学基础》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》等中医基础知识,只有这样,才能系统、整体、全面地掌握中医学术,活学活用中医经典,提高临床技能。

6.临床应用

学习《伤寒论纲目》,要在学习中实践,实践中总结,总结中领悟,领悟中研究,研究中提高,理论——实践——再理论——再实践,反复揣摩,用心体悟,不断提高。如此反复,临床诊疗时必将得心应手,而医疗水平也会有一个质的飞跃。

王振亮
2021年7月 MI9hCLjXxZG4bf/DkvO+c5fH0J7kBSMgTUn5QiYFF8FKxnhyy4aVdg0R9GAS3IbR

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