身疼

● 【纲】 仲景曰：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表症仍在，此当发其汗，麻黄汤主之。脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，以营气不足，血少故也。

● 【目】 朱肱曰：尺脉迟者，先以小建中汤以养之。

王肯堂曰：体痛，乃六经俱有之症，有表有里，有寒有热，有风有湿。如太阳伤寒，荣血不利身疼者，宜发汗；若汗后脉沉迟，体痛者，又宜温之；中暍身疼者，白虎汤解之；里寒外热身疼者，先与救里，而后攻表；寒在三阴则脉沉、身疼，寒在三阳则一身支节烦疼 ^[1] ，四逆、柴胡可不辨欤？太阳身痛，但拘急耳；中湿身痛，不可转侧；阴毒身痛，体势沉重，宛如被杖，以此别之。发热恶寒，身体痛者，属太阳，麻黄汤、大青龙汤是也。若兼心下支结，柴胡加桂枝汤；若兼下利清谷、腹胀，先以四逆温里，后以桂枝发表；若尺迟血少，营气不足也，《活人》先以小建中汤养血，俟尺脉回，却用柴胡等汤剂解之。 按：热多寒少，尺脉沉迟者，荣血不足，黄芪建中汤。夫血不足而用黄芪者，黄芪味甘，加以甘草，大能生血，此仲景妙法。盖稼穑作甘，甘能补胃，胃为气血之海，血所从以生。又《经》云：“无阳则阴无以生。”以甘益胃而生血，旨哉！今人但知参、芪为气药，故表而出之。

柯琴曰：太阳受病，当一二日发，盖寒邪凝不遽发，非若风邪易于发热也。然不论已未发热，而恶寒、体痛、呕逆之症，阴阳俱紧之脉，先见即可断为太阳之伤寒，而非中风矣。寒邪外束，故体痛；寒邪内侵，故呕逆；太阳主一身之表，风寒外束，阳气不伸，故一身尽疼。此麻黄八症，头痛、发热、恶风同桂枝症，无汗、身疼同大青龙症，本症重在发热、身疼、无汗而喘。

鳌按：法者，脉法也。以浮紧之脉法言，当身痛，宜发汗。然必三部浮紧，乃可发汗，今浮紧之脉虽见寸口，而尺中迟，则不得主发汗之法矣。且尺主血，血少而尺迟，虽发汗亦不能作汗，不但身疼不除，必至有亡血、亡津之变。

● 【纲】 仲景曰：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜人参新加汤主之。

● 【目】 成无己曰：汗后身痛，邪气未尽也，脉沉迟，营血不足也。《经》云：“其脉沉者，营血微也。”又云：“迟者，营气不足，血少故也。”与桂枝以解未尽之邪，加参、芍、姜以益不足之血。

朱肱曰：小建中汤，兼治汗后身疼，脉沉而迟者。若霍乱吐泻止而身疼痛不休者，少与桂枝汤即愈。《金匮要略》云：“疮家虽身体痛，不可发汗，汗出则痉。”

张元素曰：《经》言表邪盛，“脉浮而紧，法当身疼痛，宜以汗解之”，况身疼皆系表邪未尽，此又加人参、芍药、生姜以益血，何也？予曰：“表邪盛则身疼，血虚则身亦疼，其脉浮紧者，邪盛也；其脉沉迟者，血虚也。盛者损之则安，虚者益之则愈。仲景凡言发汗后，以外无表症，里无热症，止余身疼一事而已。若脉稍浮盛，则为表邪未尽解，今言脉沉迟，此血虚致然也，故加三味以益血。” ^[2]

● 【纲】 仲景曰：伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后清便自调，身体痛者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

● 【目】 柯琴曰：寒邪在表而妄下之，移寒于脾，下利完谷，胃阳已亡，身疼未除，是表里皆困。身疼犹有表邪也，然当舍表而救里，里症既差，表症仍在，救表亦不容缓。身疼本麻黄症，而下利清谷，腠理之疏可知，必桂枝汤和营卫而痛自解，故不曰“攻”而仍曰“救”，救表仍合和中也，温中之后，仍可用桂枝汤，其神乎！下利而腹尚胀满，即伏清谷之机，先温其里，不待其急而始救也。里和而表不解，可专治其表，故不曰“救”而曰“攻” ^[3] 。吐利是脏腑不和，非桂枝汤所治。止后而身痛不休，是营卫不和，非麻黄汤所宜和解其外，惟有桂枝之法消息其宜，更有小与之法也。

● 【纲】 仲景曰：病者一身尽疼，发热日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤寒冷所致也 ^[4] 。问曰：值天阴雨不止，风湿相搏，一身尽疼，法当汗出而解，医云此可发汗，汗之病不解者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，风湿俱去也。湿家之为病，一身尽疼，发热，面色如熏黄。伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕，不渴，脉虚浮而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

● 【目】 成无己曰：伤寒与中风家，至七八日再经之时，则邪气都在里，身必不苦疼痛。今日数多，复身体痛烦，不能自转侧者，风湿相搏也。烦者，风也；疼者，湿也。《经》曰：“风则浮虚。”《脉经》曰：“脉来涩者，为病寒湿也。”不呕渴，里无邪也。脉得浮虚而涩，身疼烦，知风湿俱在经也，与桂枝附子汤，以散表中风湿。

李杲曰：风湿相搏，一身尽疼者，补中益气汤加羌活、防风、升麻、藁本、苍术治之，如病去，勿再服，以诸风药损人元气而益其病也。麻黄复煎汤，治阴室中汗出，懒语，四肢困倦乏力，走注疼痛。乃下焦伏火不得升浮，而躁热汗出，一身疼痛，盖风湿相搏也。以麻黄发汗，渐渐发之，在经者，亦宜发汗，况值季春之月，脉缓而迟，尤宜发之，令风湿去而阳气升，困倦乃退，血气俱得生旺也。

王好古曰：神术汤 ^[5] ，治风湿恶寒，脉紧无汗；白术汤，治风湿恶寒，脉缓有汗。上二术汤治风湿，又当随症加减，其法详在二汤之后。

闵芝庆曰：汗出当风寒，则汗不得越，久留骨节，故一身尽痛，元府反闭，故发热。日晡为阳明之时，太阴湿土郁而不伸，故剧。此虽伤于湿，而实因于风寒也，《金匮》用麻黄杏仁薏苡甘草汤。凡湿不得泄，热不得越，则身黄。若伤寒发黄时，身疼已解，此湿流关节，故不解也，须用五苓散以除其湿。

鳌按：风湿身疼与伤寒身疼各不同，盖伤寒身疼无止时，风湿身疼多在日晡时发，若更遇阴雨，与天气相合，则疼更甚，亦不必拘于日晡时矣。

● 【纲】 仲景曰：太阳中暑者，身热疼重而恶寒，脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。太阳中暑者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；下之，则淋。

● 【目】 柯琴曰：中暑者，与伤寒迥别，而亦有因于伤寒者。太阳之气，在天为寒，在地为水，冬之伤寒，伤于天之寒风；夏之伤寒，伤于地之寒水。脉微亡阳，脉弱发热，此身热脉微，本是暑伤于气，而疼重恶寒，实由于寒水沐浴，留在皮肤而然，亦是伤寒所致耳，宜五苓散、藿香饮之类。弦细芤迟，不得连读，言中暑夹寒之脉。或微弱，或弦细，或芤迟，皆是虚脉，以此等而见发热恶寒、身重疼痛等症，虽当炎夏，而虚寒可知，东垣用补中益气汤，深合仲景心也。

●【纲】仲景曰：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也，以真武汤救之。

●【目】方中行曰：末“以真武汤救之”六字，黄氏正之，以原文为传写之误，甚是，当从之。盖既曰“不可服，服之为逆”，则安得又复有“大青汤主之”之文？故黄氏正以真武汤是也。

魏荔彤曰：既曰“中风”，又曰“脉浮紧”，浮为在表，紧为寒邪，则是合中风与寒邪在表为一症也。更见发热恶寒、身疼、不汗出烦躁诸症，大率伤寒之症多，然言太阳中风，而中风诸症亦在矣，主以大青龙，仍伤寒麻黄发汗之义也。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表症仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

● 【目】 魏荔彤曰：他条“脉浮紧，发热，无汗，而自衄愈”，纯是寒邪伤营，犹轻微也；此竟身疼痛，则寒伤者重矣。八九日不解，表症仍在，因以麻黄汤发汗，微除而不全除，其人发烦目瞑者，非麻黄治寒邪不效，必少带中风之阳邪，故用麻黄辛热至于发烦目瞑，剧者更必衄血也。设预审之，知其寒重风轻，斟酌青龙用之，不至是矣。然寒虽发汗未尽除，风因衄已悉去，乃解者，风邪解也。

[1] 【注文浅释】
一身肢节烦疼为太阳表证，非阳明少阳证。

[2] 【注文浅释】
成、朱、张三氏之解释，以张氏所言甚对。身体疼痛当分汗前汗后，汗前多表，汗后则为虚不能养。

[3] 【注文浅释】
仲景遣词用字严谨，柯琴阐释分析精当。

[4] 【案例犀烛】
张某，女，57岁，2015年7月11日初诊：患类风湿关节炎三年余，曾服用甲氨蝶呤、来氟米特、泼尼松、非甾体消炎药等，症状可部分缓解，但停药复发。两个月前因停服泼尼松，症状反复，经人介绍前来就诊。刻诊：双手近指关节、掌指关节肿痛，双手晨僵，持续一上午。全身拘急不适，静息时甚，活动后逐渐缓解，而且在阴天时症状加重。双膝关节肿痛，轻度畸形，不能完全直立行走。畏风怕冷，口干，纳眠差，大便黏滞，小便可。处方：生麻黄9g，苦杏仁9g，炒薏苡仁40 g，炙甘草6g，炒白术15 g，制附子15 g（先煎），桂枝12g，白芍30g，生黄芪18 g，石斛25 g，汉防己10 g，三七粉3g（冲服），雷公藤12g，延胡索30 g。服后症状缓解，后以上方为基础加减，服药至2016年2月底，症状基本消失。2019年10月随访，未复发。

[5] 【注文浅释】
王好古方，由白术三钱、防风二钱、甘草一钱组成。 /Kd3skCkvLfpfeyNjGZ9dBVovIiCgbb+JmvLzAdpG4HbWIS99ULMycBO2GyjDfb3