● 【纲】仲景曰:伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
● 【目】 喻昌曰:心下逆满,气上冲胸,塞涌于膈,所以起则头眩,脉见沉紧,明系饮中留结外邪。若但发汗以强解其外,外虽解而津液尽竭,反足伤动经脉,有身为振摇之患。盖人身经脉赖津液以滋养,吐下而津液一伤,发汗而津液再伤,令经脉失养而身摇。故遇此等症,不得不重在表,此症外邪已散,止存饮中之邪,故以桂枝加入制饮药内,俾之邪尽散,津液得以四布,而滋养其经脉 [1] ,千百年来,孰窥其批郤导窾之妙乎!
魏荔彤曰:沉则为里,紧则为寒,是里虚阳微而阴邪为患也。原在经络之症,误吐误下,乃为在脏腑之症矣。复不从里治,而又发汗以伤动其经络之表,卫外之阳亦自汗出而虚,身为振摇,亡阳之兆也。仲师以苓桂术甘内治其沉紧,阴寒上逆之邪可除;外治其振摇,表虚恶寒之象可止,四物俱投阳分,治表里阴邪至当之剂也。方喻皆谓挟饮为患,不知阴邪内盛,有饮固然,无饮亦然,饮或因阴盛而起,非饮独为病,阴消而饮亦安,非饮自为安也,则亦不必论列于饮矣。
鳌按:喻氏留饮之论,未尝不是本条病因,而魏氏专主阴邪内盛,包括留饮,见理自更圆通。夫世固有饮家而患本条之症者,则知喻氏非尽谬理也;亦有非饮家而犯本条之症者,则知魏氏为尤当也,故并存之。 [2]
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【医理探微】
此解甚妙!后面仲景之所以指出发汗云云,是仍有在表之证,即喻氏所谓的“饮中留结外邪”,乃表里证同见。此时不可单纯发汗解表,否则伤阳耗阴,扰动筋脉而见振振而摇。治当表里同治,桂枝于此一以解表,一以通阳化饮,一以平冲。
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【临证薪传】
从临床来看,单纯脾虚饮停,可用苓桂术甘汤;饮停兼表,亦可用苓桂术甘汤。但从原文而言,喻氏解释更切合仲景经旨。