头痛项强

● 【纲】 仲景曰：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

● 【目】 朱肱曰：头疼者，阳症也。太阳症头痛，必发热恶寒，无汗麻黄，有汗桂枝。若已发汗，或未发汗，头疼如破者，连须葱白汤；服汤不止者，葛根葱白汤。

成无己曰：头痛，邪气外在经络，上攻于头也。伤寒头痛者，太阳专主也，故阳明、少阳亦有头痛，不若太阳专主也。盖太阳为病属表，而头痛专为主表症，虽有风寒之不同，必待发散而后已。

李杲曰：太阳膀胱脉浮紧，直至寸口，所以头痛者，头与寸口，俱高之分也。盖厥阴与督脉会于巅，逆太阳之经，上而不得下，故壅滞为头痛于上也。左手浮弦，胸中痛也；沉弦，背痛也。右手浮弦亦然。头痛者，木也，最高之分，惟风可到，风则温也，治以辛凉，秋克春之意，故头痛皆以风药治之，总其体之常也 ^[1] 。然有三阴三阳之异焉，故太阳宜川芎，阳明宜白芷，少阳宜柴胡，太阴宜苍术，少阴宜细辛，厥阴宜吴茱萸。

王肯堂曰：伤寒头痛，虽属三阳，惟太阳经独多，盖太阳为病属表，而头痛专主表，虽有“伤寒六七日，头痛，不大便，有热，而与承气汤下之”者，却云“若小便清者，知热不在里，仍在表”，是知头痛属表明矣。太阴、少阴之脉，从足至胸而还，不上循头，故无头痛。惟厥阴脉循喉咙之后，上连目系，与督脉会于巅，亦有头痛、干呕、吐涎沫吴茱萸汤一症，却无身热，亦与阳症不同也。然风温病在少阴，湿温病在太阴，而头反痛，至于阴毒亦然，是又不可拘者。内因头痛，作止有时；外因头痛，常常有之，直须传入里方罢 ^[2] 。

鳌按：太阳经脉营于头，会于项，故头连项而强痛者，为太阳也。

● 【纲】 仲景曰：湿家病，身上疼痛，发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，纳药鼻中则愈。

● 【目】 朱肱曰：纳瓜蒂散鼻中也。

柯琴曰：种种皆是表症 ^[3] ，鼻塞而不鸣，脉大而不浮，不关风矣；脉不沉细，非湿痹矣；腹初不满，非瘀热在里矣。重于头痛，是头中寒湿可知。寒湿从鼻而入，故鼻塞，亦当从鼻而出，故纳药鼻中，塞因塞用也。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，发汗太多，因致痉。脉沉而细，身热足寒，头项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痉病也。

● 【目】 王肯堂曰：太阳伤寒项背强，其或太阳中风，加之寒湿而成痉者，亦项强。《金匮》云：“太阳病，项背强几几，然脉反沉迟者，此为痉，桂枝加瓜蒌汤主之。”

陶华曰：项背强者，太阳表邪也，发散则解；结胸项强，大陷胸汤下之；太阴结胸项强，大陷胸丸，或频与理中丸，损甚者，兼与四逆汤 ^[4] ；项强胁下满，身热恶风，手足温而渴，小柴胡汤；阴毒初得病，项背强，咽痛，心腹痛，短气，厥逆吐利，身如被杖，附子汤，阴毒甘草汤，正阳散；天行复作热，至晚则腰痛，头项强，身重，葛根生姜豉汤。

鳌按：痉病由来不一，而伤寒发汗不如法者，亦能致之。本症头痛虽止，而头项强急，尚属伤寒，“头面摇”以下，乃言痉病也，此汗多亡液，不转属阳明而成痉者。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。太阳病，项背强几几，而汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

● 【目】 成无己曰：太阳别脉，下项挟脊，故太阳感风寒，则经脉不利，而项为之急，颈为之强，是太阳表症也，必发散而解之。此二条，均是项背强，而发散有轻重者，盖发热汗出恶风者，为表虚，可解肌；无汗恶风者，为表实，可发汗也。

王肯堂曰：此二方，皆发散之剂也，而有轻重，以表虚、表实之不同也。

鳖按：太阳脉，自络脑而还出下项，挟脊背，此从风池而入，不上干于脑而下行于背，故头不痛，而项背强也。几几，项背牵动之象，动中见有强意。

● 【纲】 仲景曰：太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人¶¶汗出，发作有时，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

● 【目】 张兼善曰：或谓：“十枣汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，二者皆属饮家，俱有头项强痛之病，何也？”此经络所系，非偶然也。《针经》曰：“太阳膀胱之脉，起于目内眦，皆上额交巅上；其支者，从巅上至耳上角；直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。”络肾者，即三焦也 ^[5] 。夫三焦者，为阳气之父，决渎之官，引导阴阳，开通闭塞，水导得出，以气化而言也。缘太阳经多血少气，既病，则气愈弱，其时表病而里热未甚，微渴而恣饮水浆，为水多气弱，不能施化，遂停伏于内，则本经血气因而凝滞，致有头痛项强之病。若伏饮流行，经络疏利，而头痛自愈。

方中行曰：头痛本表症，此因心下水气泛溢，上攻于脑也，与“伤寒不大便六七日而头痛，与承气汤”同。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲再传经者，针足阳明，使经不传则愈。阳明病，表里大热，烦渴引饮，头痛如破者，宜竹叶石膏汤。阳明病，头痛，不恶寒，反恶热，大便实，调胃承气汤。

● 【目】 吴绶曰：阳明病，头痛额前，目疼，鼻干，脉长也。无汗者，葛根汤加葱白、白芷汗之；有汗，曾经发汗，头痛不解者，葛根葱白汤；不恶风，反恶热，自汗烦渴，脉洪数，饮水，头疼者，白虎加白芷汤；内有燥屎，蒸蒸发热，头痛者，调胃承气汤。凡阳明头痛，无汗者，葛根、麻黄、葱白、白芷、石膏之属；有汗，则白芷、石膏、葛根、川芎。少阳经头痛，头角或耳中痛，脉弦数，口苦发热，往来寒热者，并用小柴胡汤和之，加川芎尤妙，盖川芎亦胆经药也。凡少阳头痛，不分有汗、无汗，皆以柴胡汤主之。非次头痛，及发寒热，脉紧不大，即是上膈有痰，瓜蒂散吐之。

王好古曰：太阳头痛，有汗桂枝汤，无汗麻黄汤；阳明头痛，白虎汤；少阳头痛，小柴胡汤；太阴头痛，脉浮桂枝汤，脉沉理中汤，俱加川芎、细辛；少阴头痛，小柴胡汤、麻黄附子细辛汤；厥阴头痛，外传本经，桂枝麻黄合半汤，呕而微吐苦水者，吴茱萸汤。

李杲曰：太阴头痛者，必有痰也；少阴头痛者，足寒而气逆也。盖此二经，虽不至头，然痰与气逆壅于膈中，则头上气不得畅降而为痛也 ^[6] 。

张云岐曰：如脉浮而头痛，过在手足太阳，刺完骨、京骨；脉浮而长，过在手足阳明，刺合谷、冲阳；脉浮而弦，过在手足少阳，刺阳池、丘墟、风府、风池。此刺头痛之法也。

[1] 【医理探微】
高巅之上，唯风可到，故头疾常夹风邪。风虽为阳邪，但兼夹不同，其治亦异，不能只以辛凉，当分寒热虚实分别治之。

[2] 【注文浅释】
王氏此言甚当，头痛部位虽可确定所属何经，然症状特点更可决定病邪性质。少阴太阴经脉虽不达于头部，然因侵袭的邪气不同，一样可见头痛症状。

[3] 【注文浅释】
寒湿在表，可选用麻黄加术汤。

[4] 【临证薪传】
太阴结胸，乃寒湿结滞，用大陷胸丸非其所宜；理中、四逆力有不逮。

[5] 【注文浅释】
肾与三焦不同，不可混淆。

[6] 【注文浅释】
经验之谈。虽经不至而邪气至，故也有头痛。 MVQKXe8+/5uTNFVcvrmoIHKyt6yO+KOvjZ38sTVjjXlRM6KbP3qKsgve6XYKnWVB