恶寒

● 【纲】 仲景曰：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

● 【目】 朱肱曰：大抵太阳病，必发热而恶寒，恶寒家慎不可过当覆衣被及近火气，寒热相薄，脉道沉伏，愈令病人寒不可当。但去衣被、微火，兼与以和表之药，自然不恶寒矣。妇人恶寒，尤不可近火，寒气入腹，血室结聚，药不能治。刘完素曰：“恶寒者，不待风而寒，虽身大热而不欲去衣也，是由阴气上入阳中，或阳微，或风虚相搏之所致。恶寒，一切属表，虽里症悉具而微恶寒，亦是表未解也，治法当先解外 ^[1] 。”

王肯堂曰 ^[2] ：恶寒者，风寒客于营卫，非寒热之寒，又非恶风也，不待见风而后怯寒也，甚则向火添被，亦不能遏其寒。《经》云：“发热恶寒发于阳，可发汗；无热恶寒而踡卧，脉沉细，发于阴，可温里。”恶寒虽悉属表，亦有虚实之分，若汗出而恶寒，为表虚；无汗而恶寒，为表实。表虚解肌，表实发汗。伤寒太阳病在表，故恶寒；少阳在半表里，亦微恶寒；阳明在里，本不恶寒，而或恶者，与太阳合病也。

● 【纲】 仲景曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。

● 【目】 刘完素曰：恶寒者，必继之以发热，此发于阳也；恶寒而踡卧，脉沉细而紧者，发于阴也。在阳可汗，在阴可温。其止称背恶寒者，背为阳，腹为阴，阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒，若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。

张元素曰：恶寒有发阳、发阴二症，发于阳者脉必浮数，宜解表，属桂枝汤、桂枝二越婢一汤、麻黄汤、青龙汤症也。

● 【纲】 仲景曰：发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

● 【目】 杨士瀛曰：汗后反恶寒，表虽不解，急当救里。若反与桂枝攻表，此误也，故去桂、姜、枣，加附子以温经散寒，助芍药、甘草以和中。“脚挛急，与芍药甘草汤”，本治阴虚，此治阴阳俱虚，故加附子，皆仲景治里不治表之义。

● 【纲】 仲景曰：脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更吐，更下也。

● 【目】 朱㧑曰：若其人热虽多，而脉甚微，无和缓之意，是阴弱而发；寒虽少，而恶之更甚，是阳虚而恶寒。阴阳俱虚，当调其阴阳，勿妄治以虚其虚也。

● 【纲】 仲景曰：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

● 【目】 朱肱曰：太阳、阳明、少阴皆有恶寒，要之惟太阳病不问已发热、未发热，必恶寒也。

柯琴曰：心下痞，是误下后里症；恶寒，是汗后未解症。里实表虚，内外俱病，皆因汗、下倒施也。表里交持，仍当遵先表后里、先汗后下正法，盖恶寒之表，甚于身疼；心下之痞，轻于消谷，与救急之法不同。

● 【纲】 仲景曰：心下痞，大便硬，心烦不得眠，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。

● 【目】 柯琴曰：“心下痞”下，当有“便鞕，心烦不眠”，故用此汤。但心下痞而恶寒，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，误矣！但以医下之而心下痞，犹发热恶寒，故属太阳症。

● 【纲】 仲景曰：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

● 【目】 朱肱曰 ^[3] ：此阳明之表症也，同于太阳，而属之阳明者，不头项强痛耳。要知桂枝、麻黄二汤，专为表邪而设，不为太阳而设，见麻黄症即用麻黄汤，见桂枝症即用桂枝汤，不必问其为太阳、阳明也。若恶寒一罢，则二方必禁。

鳌按：仲景云“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”一条，乃言阳明之表脉，其症亦同太阳，故用麻黄汤发表，当与本条同看。

● 【纲】 仲景曰：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞭，脉沉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微结，假令纯阴结，不得复有外症，悉入在里矣，此为半在表半在里也。脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

● 【目】 王肯堂曰：三阴惟少阴有恶寒之症，然少阴恶寒又有二症。发于少阴者，无热而恶寒，宜温之，四逆汤、理中汤 ^[4] 。少阴无热恶寒，似与太阳经未即热一条相似，所谓寒未即热者，为太阳症具而未热耳，少阴之无热恶寒，盖无太阳头痛等症，知为少阴也。若少阴恶寒而踡卧，时时自烦，欲去衣被者，《活人书》用大柴胡下之。赵氏以为宜温散经邪，导引真阳，汗而解可也，若下之，非惟不能解表，反虚其里，使恶寒之邪乘虚内陷，纵使其脉沉滑而实，亦未可遽用大柴胡，必须先解表，使恶寒症罢，而后可用也。

“少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。”“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。”有太阴自利不渴，厥阴下利厥逆，俱或恶寒，太阴，宜理中汤；厥阴，宜四逆汤。前既言二阴不恶寒，今又言或恶寒者，要知太阴、厥阴本不恶寒，此阳传阴者也。三阴皆能恶寒者，阴入阴者也，特在少阴为多耳。

陶华曰：恶寒者，寒邪入营卫则洒淅恶寒，虽一切属表，尚在腑，阴阳所分，若发热恶寒，兼之头疼、脊强、脉浮紧，寒邪在太阳表症也，宜汗之，照时令用药 ^[5] ；若无热恶寒体踡，脉沉迟无力者，寒邪入少阴里症也，宜温之，四逆汤。

鳌按：此条但就脉言，曰沉曰细，俱是少阴，固不得与柴胡汤，惟推出头汗，则犹有少阳现症，而非尽在里矣，虽脉已属少阴而仍与柴胡也。且三阴脉不至头，其脉止在身，三阳脉盛于头，阳结则汗在头，今阳微结，虽曰少阳而微恶寒，毕竟尚有太阳表症之意，所以此条仍列入太阳恶寒门类。

[1] 【注文浅释】
关键在恶寒和畏寒的鉴别。单凭一症很难区分，要把一症放入症状群中分析才是。

[2] 【注文浅释】
王氏解释甚妙！

[3] 【注文浅释】
阳明之表与太阳之表，在于如何归类，不在于有无项强痛。但朱氏后面所述“见麻黄证即用麻黄汤，见桂枝证即用桂枝汤，不必问其为太阳、阳明也”，确为灼见。

[4] 【注文浅释】
恶寒畏寒，恶寒有表邪，畏寒乃阳虚，字面解释甚妙，然临床鉴别必须整体分析，绝非恶寒加衣盖被不能缓解，畏寒近火加衣可以减轻这么简单。另，少阴恶寒，当以四逆汤温之；而理中汤乃补脾阳不足之剂，当分辨之。

[5] 【注文浅释】
妙！虽言方机对应即可放胆遣方用药，然“四因制宜”，亦当时时注意。所谓第四“因”者，“因脏腑之性用药”之义，比如治肝病，要注意其体阴用阳的特性；再如治脾胃，要考虑其气机升降斡旋之作用。在此基础上用药方为至当。 dYRsJMNDTyOTj/c2q4I45KxaRsf2LvmOglL+3ze2PuZbYNqjIKNwoWe2WW4k2c/Q