发热

● 【纲】 仲景曰：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。发汗已，身灼热者，名曰风温。太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。伤寒脉浮缓，发热恶寒，无汗烦躁，身不疼但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤主之。

● 【目】 朱肱曰：发热而恶寒者，属太阳也。盖太阳主气以温皮肤分肉，寒气留于外，皮肤致密，则寒栗而发热，宜发其汗，故麻黄、大青龙主之。若温病，则发热而不恶寒；风温，亦灼热而不恶寒也。

刘完素曰 ^[1] ：潮热，有时而热，不失其时；寒热，寒已而热，相断而发；发热，则无时而热也。翕翕发热，热在外也，故与桂枝汗以散之；蒸蒸发热，热在内也，故与调胃承气下以涤之。发热属表，风寒客皮肤，阳气怫郁也；发热属里，阳气下陷阴中也。观其热所由来而汗、下之。若热先自皮肤发者，邪在外也；热先自里生而发达于表者，邪在里也。在表在里，俱有发热，邪在半表半里者，亦发热也，或始自皮肤而渐传里热，或始自内热而外达于表。盖邪在表，表热里不热也；邪在里，里热甚而达于表也；在半表半里，则表里俱发热也。

王肯堂曰 ^[2] ：凡病鲜有不发热者，内伤、外感其大关键也。人迎脉大于气口为外感；气口脉大于人迎为内伤。外感则寒热齐作而无间；内伤则寒热间作而不齐。外感恶寒，则近烈火不能除；内伤恶寒，得就温暖而必解 ^[3] 。外感恶风，乃不禁一切风；内伤恶风，惟恶些小贼风。外感症显在鼻，故鼻气不利，壅盛而有声；内伤症显在口，故口不知味，而腹中不和。外感则邪气有余，故发言壮厉，先轻而后重；内伤则元气不足，故出言懒怯，先重而后轻。外感头痛，常常而痛；内伤头痛，时止时作。外感手背热，手心不热；内伤手心热，手背不热。东垣辨法大要如此。或有内伤而无外感，或有外感而无内伤，以此辨之，判然矣。若夫内伤、外感兼病者，则其脉症并见而难辨，尤宜细心求之。若显内症多者，则内伤重而外感轻，宜以补养为先；若显外症多者，则外感重而内伤轻，宜以发散解表为急。此又东垣未言之意也。

陈士铎曰：人病发热，必先散其邪气，俟邪气速去，然后再扶其正气，则正气不为邪气所害，方用柴胡、荆芥、半夏、黄芩、甘草各一钱煎服，则邪散而身凉 ^[4] 。盖四时不正之气犯人，必由皮毛而入营卫，今用柴胡、荆芥，先散皮毛之邪，邪既先散，安得入里？半夏祛痰，使邪不得挟痰作祟，黄芩使不得挟火作殃，甘草和中，邪既先散，而正气又不相亏，人肯先服此药，何至由皮毛以入营卫，入脏腑，至传经深入哉！一方，柴胡、当归、山栀、甘草、陈皮各一钱，花粉、白芍各二钱，此方凡肝气郁者，一剂即快，不必专治外感也，治内伤初起者，神效。又方，当归二钱，柴胡、白芍、茯苓、甘草、桂枝各一钱，陈皮五分，冬月，加麻黄，此方专治伤寒初起者，神效。乘其尚未传经，可从补正之中，兼用祛邪之品而热散之也。盖初起之邪，尚不敢与正气相敌，故一补正气，而邪气自消。及一传经，则正气遁入脏腑不敢与邪相争，愈补而愈不能出矣，故一传经，药即不可用补 ^[5] 。今用桂枝以散热，或加麻黄以祛寒，寒热相攻，邪难内入，又有正气之健以助之，所以一剂而愈也。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡桂枝汤主之。

● 【目】 朱肱曰：此二汤，乃治发热而微恶寒者也。

张介宾曰：邪气在表发热者，表热里不热也，温散之 ^[6] ；邪气在里发热者，里热甚而达于外也，宜清之。

柯琴曰：热多，是指发热，不是内热；无阳，是阳已虚，而阴不虚。无阳不可发汗，便是仲景法旨。柴胡桂枝汤，乃是仲景佳方，若不头项强痛，便不须合桂枝矣。微恶寒，便是寒少，烦疼只在四肢骨节间，比身疼腰痛稍轻，此外症将解而未去之时也。微呕，是喜呕之兆；支结，是痞满之始，是在半表半里矣。外症微，故取桂枝之半；内症微，故取柴胡之半。虽不及脉，而微弱可知。发热而烦，则热多可知。仲景制此轻剂以和解，便见无阳不可发汗，用麻黄、石膏之误矣。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

● 【目】 戴原礼曰：阴经不发热，惟少阴能发热，然少阴发热有二症。初得病，即见少阴症，发热恶寒，头不疼，宜麻黄附子细辛汤；若下利清谷，身热躁扰，里寒外热，仲景谓之反发热，此乃阴盛格阳，宜四逆汤、附子理中汤。盖阳气传阴经而下利者，乃是热利，阳陷入里，外所以无热 ^[7] ；阴气入阴经而下利者，乃是里寒自利，寒既在里为主，则阳气必客于外，所以反发热。要知阴症发热，自是不同，发于阳而发热者，头必疼；发于阴而发热者，头不疼，此为验也。又有汗下后，阴阳不相入，水火不相济，致余热未退，不可更用冷药，内外俱未可妄治，故宜小建中汤。若其人已虚，虚能生热，宜小建中汤加当归，或四君子汤加黄芪，或十全大补汤调其荣卫 ^[8] ，虚者，真武汤。审是热邪未解，虽经汗下，却不畏寒，宜竹叶石膏汤。

王肯堂曰：汗后复发热，脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食，阴阳不交，及下利发热者，死。脉阴阳俱盛，热不止者，死。中风即发热者，风伤卫也；伤寒不即发热者，寒伤营也。其在少阴、厥阴发热者，谓之反发热，惟太阴无发热之候。

柯琴曰：此太阳症合用桂枝，却用麻黄之类发汗者，故多亡阳而仍发热，必主以真武汤也。

鳌按：真武汤，本少阴方，阳亡则内虚寒，故必用此也。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，重汗，而复大下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡小有潮热，从心下至小腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

● 【目】 朱肱曰：太阳有潮热乎？仲景大陷胸汤一症。结胸有潮热者为大结胸，属太阳也 ^[9] 。

楼全善曰：此妄汗、下而将转属阳明，犹尚未离乎太阳者也。日晡潮热，阳明病。然心下者，太阳之位；小腹者，膀胱之室。从心下至小腹痛，是下后热入水结所致，非胃家实，故不得名为阳明病。

● 【纲】 仲景曰：脉阴阳俱虚，热不止者，死。

● 【目】 朱肱曰：大抵伤寒八日以上，大发热者，难治 ^[10] 。

● 【纲】 仲景曰：伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

● 【目】 方中行曰：伤寒汗不出，得汗即解者。以有风而误于偏攻，热反入里，所以变痞鞕、呕吐而下利也，故用大柴胡合表里而两解之。

魏荔彤曰：发热汗出不解，太阳已传阳明，二者阳明症也。夫太阳所感寒邪入心中作痞鞕，而寒郁内生之热邪作呕吐而下利，是病全离太阳而入阳明矣。其不成胃实者，惟心中素有痰饮，故邪结于彼而成痞鞕，胃中自不能复结为实。故是已传阳明而未全在阳明，未可以承气下者，故制此方，于下之中兼升散、开破二义。阳明之邪，柴胡驱之于少阳而表解，大黄复通之于大便而里和，尚何有阳明之症足留乎？所谓两解之法也，是不必专言柴胡治少阳，而柴胡之用已神；不必专言胃实方可下，而大黄之用已得矣。非仲师孰能具此手眼乎？！

● 【纲】 仲景曰：伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

● 【目】 喻昌曰：丸药大下，徒伤其中，而不能荡涤其邪，栀子干姜亦温中散邪法也。

虞抟曰：攻里不远寒，用丸药大下之，寒气留中可知。心微烦而不懊¶，则非吐剂所宜也。用栀子解烦，倍干姜以逐内寒而散表热，寒因热用，热因寒用，二味成方，而三法备。

● 【纲】 仲景曰：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。

● 【目】 魏荔彤曰：大下后，身热不去，犹带表症也。心烦变为心中结痛，是表症仍未解 ^[11] ，而里症已迫也。在表原属阴邪久未除，在里则为阳邪久成郁。栀子苦寒，治心中成郁之阳邪；香豉香辛，治在表未散之阴邪，而此症可愈。其胸中窒者，虽未至于结痛，而窒久必痛也，亦可早为之计，而仍主此一法也。

柯琴曰：病发于阳而反下之，外热未除而心中结痛，虽轻于结胸，而甚于懊¶矣。结胸是水结胸胁，用陷胸汤，水郁则折之也；此乃郁结心中，用栀豉汤，火郁则发之也。

● 【纲】 仲景曰：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

● 【目】 魏荔彤曰：小青龙治水气者，治在里久积之阴邪；治风寒者，治胸膈暂郁之热邪 ^[12] 。程氏谓“下寒者类多上热” ^[13] ，一句破的矣，学者识之。

● 【纲】 仲景曰：太阳病，脉浮紧，发热无汗，自衄者愈。太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表症仍在，此当发其汗。服药已，微除，其人发烦目瞑。剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

● 【目】 方中行曰：纯是寒邪伤营，故脉浮紧，发热无汗，然寒邪之着营轻微，且兼中风，阳邪变热上冲，故自衄愈。若脉浮紧，发热无汗，而身竟疼痛，则寒重风轻，当发汗矣，其剧者必衄，毕竟少带中风之阳邪也 ^[14] 。

● 【纲】 仲景曰：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

● 【目】 喻昌曰：服桂枝治风而遗其寒，所以不解而症变，设更下之，邪乘虚入里，在表之瓦寒未除，在里之水饮上逆。故变五苓两解之法，以茯苓、白术为主，虽因已误而去桂枝，不得不用白芍以收阴，甘草、姜、枣以益虚和脾胃也。 ^[15]

魏荔彤曰：太阳伤风，头项强痛，翕翕发热而汗出，今汗不出，则中风而兼伤寒矣，但与桂枝治风不效矣，复下，更误矣。心下满微痛，小便不利，乃下药阴寒之气，挟寒邪作痞，挟风邪作痛，动积饮而阻闭阳气，上下不流动故耳。本方专主补土渗湿，使在里下药之阴邪先除，然后可治其表邪耳。以表邪虽仍在而轻微，故先以误下之阴邪入里为患是急。《厥阴》所云“先温其里，乃攻其表”，亦此义也，参观之。

● 【纲】 仲景曰：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表症者，白虎加人参汤主之。

● 【目】 张从正曰：白虎汤但能解热，不能解表，必恶寒、身疼、头痛之表症皆除，但渴而求救于水者，方可与之。

楼英曰：如其人渴欲饮水，与之水果能饮，是表邪已变热而入之深矣 ^[16] ，再诊其脉，已无浮缓、浮紧之表脉，再审其症，已无头身疼痛、发热无汗之表症，即可用白虎汤，但加人参止其燥渴，仍藉辛凉为半表里之治耳。

● 【纲】 仲景曰：伤寒病，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

● 【目】 魏荔彤曰：吐、下俱非，致风寒之邪久而变热，热又久而结聚在里，而在里之气血亦郁而生热，所谓表里俱热者也。内热盛则外阳疏，时时恶风，若似表症。而大渴云云，俱是一派实热结里之象。故不特阳虚之里当急救阳，即阴消之里亦当急救阴也，故仍用人参白虎，兼内清、外散之用 ^[17] 。

● 【纲】 仲景曰：伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。伤寒身黄发热者，栀子蘗皮汤主之。

● 【目】 喻昌曰：伤寒之邪得湿而不行，所以热瘀身中而发黄，故用外解之法。设泥“里”字，岂有邪在里而反治表之理哉？热已发出于外，自与内瘀不同，正当随热势清解其黄，俾不留于肌表间也。前条热瘀，故用麻黄，此条发热，反不用麻黄者，盖寒湿之症 ^[18] ，难于得热，热则其热外出而不内入矣。所谓“于寒湿中求之”，不尽泥伤寒定法，此其一征也。

方中行曰：热发于外，则里症较轻，故解之以栀子，而和之以甘草，以为退热之轻剂。

[1] 【注文浅释】
刘氏此段解释发热机制甚妙。

[2] 【注文浅释】
此段内外伤辨，很有参考意义。

[3] 【注文浅释】
虽有此说，但临床恶寒畏寒，还要和其他症状结合起来辨证，才能更好地识别内外之病机。

[4] 【案例犀烛】
小柴胡汤法。30多年前我读硕士时，有一同学外感十余天不愈，发热较重，伴有恶寒无汗，一派太阳表证。请导师杜雨茂教授诊治，处小柴胡汤加减，服一剂无反应，二剂服后，寒战振栗，遂盖被而卧，稍时汗出，诸症豁然而愈。

[5] 【注文浅释】
不尽然，桂枝人参汤、白虎加人参汤、麻黄附子细辛汤不皆为驱邪中有补益之药吗？要随证治之。

[6] 【注文浅释】
在表之热，也有表热之邪引起者，则当凉散之，后世银翘散、桑菊饮是也。

[7] 【注文浅释】
不尽然。仲景165条曰：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”表邪不解入于少阳阳明，下利而有发热，岂能说阳陷入里就无热呢？

[8] 【注文浅释】
甘温除热法。治病求本，本为气虚，故补气则发热除。

[9] 【注文浅释】
若从胸位置高而为阳中之阳乃太阳（最上面）之位而言，结胸属于太阳。但结胸绝非六经之太阳病，其虽可以有太阳病转化而来，但与太阳病迥异。

[10] 【注文浅释】
指虚阳外越。

[11] 【临证薪传】
从栀子豉汤证而言，为郁热在于胸膈，其治也以清宣郁热为法。虽然豆豉有表散作用，但此处绝非以治表证为主，否则栀子豉汤岂非表里双解之剂？

[12] 【医理探微】
言“小青龙汤治久积之阴邪”虽是，阴邪即水饮也；言该方“治胸膈暂郁之热邪”则非，既为热邪，当本热者寒之之旨，治以清热泄热之品，而小青龙汤一派温化之药，何能去其郁热？

[13] 【注文浅释】
在此处言下寒上热，非也。小青龙汤证不存在上热下寒问题。

[14] 【注文浅释】
郁热伤阳络之衄，非为风邪所致。

[15] 【注文浅释】
本条乃桂枝汤类证，喻魏二氏先贤于此考虑多了。辨太阳病不可仅拘泥于风寒之邪。所谓风邪、寒邪，抑或热邪、湿邪之辨别，皆以症状为依据进行辨识。

[16] 【注文浅释】
不尽然。第6条言“太阳病，发热而渴”，也是太阳表邪，不过乃表热罢了。表邪不止风寒，仲景在太阳篇也论述了风热、风湿。

[17] 【注文浅释】
既言表里俱热，何来“阳虚之里当急救阳”之说？白虎加人参汤又何来外散之用？

[18] 【注文浅释】
断无寒湿之症。诚为寒湿，岂有用栀子黄柏治疗之理？ i5ggtBWbSu8Gl1eRNZmLlC/p+M0tYQNnJB9XSwdJ7Y7JFvz3bohaj4xiwayo0mDV