里症

●【纲】仲景曰：阳明之为病，胃家实也。

● 【目】 朱肱曰：不恶寒，反恶热，手掌心并胁下濈濈汗出，胃中干燥结聚，潮热，大便闭，小便如常，腹满而喘，或谵语，脉浮而滑者，里症也。里症者，内热也，内热属阳明，下之 ^[1] 。

李梴曰：里症，始焉脉浮而大，今则沉而数；始焉惺而静，今则躁而动；始焉头疼、发热恶寒，今则不恶寒反恶热。烦躁倍加，胸连脐腹满痛，胁下、掌心自汗濈濈，以致胃干，屎燥秘结，小便赤涩，口干，发狂谵语，掀衣揭被，扬手掷足，六脉有力，即是传经热症。又谓阳盛误汗即死，或有初病即见此症者，不拘日数多少，便宜通利，失下，则血气不通而发厥矣。抑又有说，纯乎表而里无一毫病者，当解表时勿攻里；纯乎里而表无一毫病者，当攻里时勿解表。如表里俱见，或表多里少，表急里缓，则先治表，后攻里；或里多表少，里急表缓，则先攻里，后救表。又表虚里实，药宜辛凉；里虚表实，药宜辛热，皆以里为主，内气正而后可以治表，虽莫急于内，表亦不可缓也。表里虚实，而医之大分明矣。

鳌按：阳明虽亦有表病，其根总在胃家实，提纲是揭其根，非意不在表也。

● 【纲】 仲景曰：伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。渴欲饮水，无表症者，白虎加人参汤主之。伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。不可下，于寒湿中求之。阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转失气者，更服一升；若不转失气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

● 【目】 朱肱曰：伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁；始脉浮大，今洪实，或沉细数；始惺静，今狂语。此为胃实阳盛，再汗即死，须下之愈。发汗后不敢再表者，为脉沉实耳；脉若浮者，须再汗也。发汗后不恶寒，只发热，脉沉实，或狂语，此为胃实阳盛，即不可再汗，须下之。设令下后又不解，表里邪亦衰矣。阳明病，头疼，不恶寒，反恶热，胃实故也。阳明气实，故攻头也，调胃承气汤。病人无表里症，发热，八九日，脉虽浮数，宜大柴胡汤下之。大便秘，加大黄。亦有始得病，便变阳盛之症，便须下，勿拘日数。更有心胸连脐腹大段疰闷，腹中疼，坐卧不安，冒闷喘急极者，亦不候他症，便下之。凡大便秘，妨闷，尚有表症者，亦须少少饮小承气汤解之，不可过多，令大泄也 ^[2] 。失下，则气血不通，四肢便厥，医人不知，反认是阴厥，复进热药，祸如反掌，不可不察也。

刘完素曰：凡里症，脉实而不浮，不恶风寒，身不疼，自汗谵语，不大便，或咽干腹满者，可下不可汗也，宜三承气汤选用。又不问风寒暑湿，或表里症俱不见，但无表症而有可下者，三一承气汤。此药虽峻攻，使无表热入里，而无结胸或痞之象也；或热结极深，而诸药数下，毕竟不能通利以致将死者，宜大承气加甘遂一钱下之。病在里，脉沉细者 ^[3] ，不问风寒暑湿，或表里症俱不见，或内外诸邪所伤，有汗无汗，心腹痛满，谵妄烦躁，畜热内盛，但是脉沉者，皆宜三一承气汤合解毒汤下之。解毒调胃汤及承气汤，皆能泻大热。

魏荔彤曰：脉滑而疾，滑虽热盛于里之兆，而疾则热未成实之征。盖热初传入腑，或由浮而变沉大兼迟滞，方可攻下，今脉滑疾，是犹带数，热变而传入，尚未坚凝结聚，小承气汤消热调津，足以已病矣，以下尤斟酌尽善之处。

鳌按：里症有虚、有实、有寒、有湿、有热，其邪之入里者，皆为里症，不专指邪实阳盛一边说也。

● 【纲】 仲景曰：伤寒脉浮滑者，此表有热，里有邪 ^[4] ，白虎汤主之。

● 【目】 张介宾曰：阳邪在表则表热，阴邪在表则表寒；阳邪在里则里热，阴邪在里则里寒；邪在半表半里间而无定处，则寒热往来。邪在表，则心腹不满；邪在里，则心腹胀痛。邪在表，则呻吟不安；邪在里，则躁烦闷乱。邪在表，则能食；邪在里，则不食；邪在半表里，则不欲食，未至于不能食也。邪在表，则不烦不呕；邪在里，则烦满而呕。凡初见心烦喜呕，及胸膈渐生痞闷者，邪自表方传里也，不可攻下。凡病本在表，外症悉具，脉反沉微者，以元阳不足，不能外达也，但当救里，以助阳散阴为上策。

柯琴曰：此论脉而不及症，因有白虎汤症，而推及其脉，只据脉而不审其症。虽表里并言，而重在里热，所谓热结在里、表里俱热者也。

鳌按：发热无汗，口燥渴，心烦，舌上干燥，欲饮水数升，大便秘，皆白虎汤症也，皆应得此脉。

● 【纲】 仲景曰：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。

● 【目】鳌按：脉滑而厥者，阳厥也，所谓阳极似阴也。然必烦渴引饮，能食而大便难，乃为里有热。

[1] 【注文浅释】
阳明实证当分有形无形，有形之邪盛为实，无形之邪盛也为实也。有形当下，无形当清。

[2] 【注文浅释】
视病情缓急而定表里先后多少之治。

[3] 【注文浅释】
在里之病，若脉沉细无力，多为虚证，则不当下，宜辨明虚实，然后治之。

[4] 【医理探微】
表有热指热症，里有邪为热邪。热邪为本，表热为标，正因为有了里热之邪，才出现在外发热之症。 8hydRJj3lWNwLzNafP+Jphz1U8TAIEGjygA2YUo7WSk5x2+bBZjCfo3Nf0s01fLi