脉症总论

鳌按：仲景自序云：“著《伤寒杂病论》十六卷。”仲景原书故合伤寒、杂病而为一也，迨叔和编次，始分伤寒、杂病为两书，于本论削去杂病，然论中杂病，留而未去者正多，于是仲景原书，后人不得一见。叔和后，注释者不下什百家，又各以意颠倒，纷纭傅会 ^[1] ，更兼日久残缺，仲景之原文益失，仲景之书益难读矣。鳌今辑《伤寒论纲目》，分条析款，各循六经分次，而其论有不得分属六经者，因辑脉症总论、六经主症、阴阳、表里、传变、愈解六篇冠于前，以为卷首。又辑诸寒热症、阴阳易、劳复食复、百合病、狐惑病、阴毒、阳毒、阴阳交、差后诸病、妇人伤寒十篇，次于六经之后。实不免剪缀割裂之讥，然仲景原书，既不复睹，而苟可以发明仲景之书之旨，将质诸冥冥，仲景当亦曲恕，而不以剪缀割裂为余首罪也，阅者其更谅之。

● 【纲】 仲景曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也 ^[2] 。

● 【目】 朱肱曰：太阳、阳明、少阳，皆阳症也 ^[3] 。桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，治太阳伤风寒也；大柴胡汤、大承气、小承气、调胃承气汤，治阳明伤寒也；小柴胡汤，治少阳伤寒也。其他药，皆发汗吐下后症也。若阳气独盛，阴气暴绝，即为阳毒，当以酸苦之药投之，令阴气复而大汗解，如苦参、大青、葶苈、苦酒之类，皆复其阴气也，微止用苦，甚则兼用酸苦，折热复阴。若热极发厥，阳症似阴者，当以脉别之。太阴、少阴、厥阴，皆阴症也。三阴中寒微，则理中汤；稍厥或中寒下利，干姜甘草汤；大段重者，四逆汤；无脉者，通脉四逆汤。若阴气独盛，阳气暴绝，则为阴毒，急灸脐下，服以辛热之药，令复阳气而大汗解，如桂枝、甘草、干姜、附子之类，能复其阳气也，微用辛甘，甚则用辛苦。若阴极热躁，阴症似阳者，亦当以脉别之。

戴原礼曰：凡治伤寒，须辨阴阳二候。阳经有三，阴经亦有三，经之阴阳，以脏腑言，腑阳、脏阴也；病之阴阳，乃是外邪之阴阳，阴气、阳气也。病在太阳，则热在皮肤之分，翕翕怫怫而热，便有头疼、恶寒、体痛，其脉浮紧；病在阳明，则热在肌肉之分，或壮热，或熇熇 ^[4] 热，或蒸蒸热，便有头额痛，或潮热自汗，其脉长大；病在少阳，则必半表半里之热，或往来寒热，便有头角痛、口苦、呕而胸满胁痛，其脉弦数；病在太阴，则手足渐冷、脉息渐沉，或自利腹满、呕吐不渴；病在少阴，虽发热、手足自冷，其脉沉细；病在厥阴，则手足厥冷，甚则舌卷、唇青、囊缩，其脉微缓。三阴症，虽肌表有热，以手按之，则不甚热，阴甚者，则冷透手也。阴阳二气，皆能犯脏腑，故阳气犯太阳，则为伤风，恶风而有汗；阴气犯太阳，则为伤寒，恶寒而无汗 ^[5] 。在太阳未得解，转入阳明、少阳二经，则纯乎阳，不如太阳之易治；若阳气未能罢，以次传入阴经，则为阴中之阳，盖缘阳经之阳气来入阴经，虽有自利欲寐、唇青、厥冷、舌卷、囊缩等症，亦不可妄投热药，宜泻其阳之在阴经也。若阳病下之太过，阳气已脱，遂变为阴，所谓害热未已，寒病复起；或初得病便是阴症，此是阴中之阴，盖缘阴气攻阴经，阴自得传，非自阳经传来，只当以温药回其阳。故阳入阴者变阳以救阴，阴入阳者用阳以救阳，二者不可不辨。有伤寒正病，有伤寒杂病。伤寒杂病者，难以正病治，如病人症状不一，有冷有热，阴阳显在目前，当就其中大节先治，其余症则徐治，然亦不可用独热、独寒之剂。又如呕渴烦热，进小柴胡汤，呕渴烦热止矣，而下利不休，以小柴胡为非，则呕渴烦热不应止，以为是，则下利不应见；吐利厥逆，进姜附汤，吐利厥逆止矣，而热渴谵语、昏不知人，以姜附汤为非，则吐利厥逆不应止，以为是，则热渴谵语不应见。此亦伤寒杂病，虽无前项冷热二症显然并见之迹，而阴中有阳，阳中有阴，潜伏其间，未即发见，用药一偏，此衰彼盛，医者当于有可疑之处，能反复体认，无举一废一，则尽善矣。

楼全善曰：《素问》云“脉从而病反”，言症似阳者，脉亦从症似阳，而其病反是寒也；症似阴者，脉亦从症似阴，而其病反是热也，故皆反其脉、症施治。如身热微热，烦躁面赤，其脉沉而微者，阴症似阳也。身热者，里寒故也；烦躁者，阴盛故也；面戴阳者，下虚故也。若不知脉，误谓实热，反与凉药，则气消，成大病矣。《外台秘要》云：“阴盛发躁，名曰阴躁，欲坐井中，宜以热药治之。”故仲景少阴症面赤者，四逆汤加葱白治之。

李氏杲曰：寒凉之药入腹，则周身之火得水则升走。阴躁之极，故欲坐井中，是阳已先亡，医犹不悟，复认为热，重以寒药投之，其死何疑焉？或因吐，因呕，因嗽而发躁，蒸蒸身热，如坐甑中，欲得去衣、居寒处、饮寒水，则便如故，振寒复至，则气短促、胸中满闷，甚则口开目瞪、声闻于外，而涕、泪、涎、痰大作，其发躁须臾而已如前，六脉弦细而涩，按之而虚，此大寒症也，以辛寒甘寒大泻南方，北方则愈。 ^[6]

张氏介宾曰：伤寒纲领，惟阴阳为最，有纯阳症，有纯阴症，当宜分治也。又有阴阳相伴症，如寒之即阴胜，热之即阳胜，或今日见阴，而明日见阳，或今日见阳，而明日见阴，然以阴变阳多吉，以阳变阴多凶。凡病人开目、喜明、欲见人、多谈者，属阳；闭目、喜暗、不欲见人、懒言者，属阴。《论》曰：“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。”又曰：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”此阴阳乃以寒热为言也。阳盛阴虚，言内热有余而外寒不甚也，夫邪必入腑，然后作热，热实于内，即阳盛也，故再用温热以汗之，则死矣；阳虚阴盛，言寒邪有余而郁热未深也，夫邪中于表，必因风寒，寒束于外，即阴盛也，故妄用沉寒以下之，则死矣。所以阳盛者，用桂枝则毙，阴盛者，用承气则亡也。

鳌按：三阳病，俱有不发热者，便是发于阴；三阴病，俱有反发热者，便是发于阳。 ^[7]

● 【 纲 】仲景曰：问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉浮、大、滑、动、数，此名阳也；脉沉、弱、涩、弦、微，此名阴也。寸口脉，浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。

● 【目】 张介宾曰：按“浮为在表，沉为在里”，此古今相传之法也。然沉脉亦有表症，此阴实阳虚，寒胜者然也；浮脉亦有里症，此阳实阴虚，水亏者然也 ^[8] 。故凡欲察表邪者，不宜单据浮沉，只当以紧数与否为辨。盖寒邪在表，脉皆紧数，紧数甚者邪亦甚，紧数微者邪亦微；紧数浮洪有力者，邪在阳分，即阳症也，紧数浮洪无力者，邪在阴分，即阴症也，以紧数之脉而兼见表症者，其为外感无疑，即当解散。然内伤之脉，亦有紧数者，但其来有渐，外感之紧，发于陡然，以此辨之最切当。其有似紧非紧，但较之平昔，稍见滑疾而不甚者，亦有外感之症，此其邪之轻者，或以初感而未甚者，亦多此脉，又不可见症而不察之也。若其和缓，而全无紧疾意，则脉虽浮大，自无外邪之症。陶节庵曰：“夫脉浮当汗，脉沉当下，固其宜也。然其脉虽浮，亦有可下者，谓邪热入腑，大便难也，使大便不难，岂敢下乎？脉虽沉，亦有可汗者，谓少阴病，身有热也，使身不热，岂敢汗乎？”据此，可见沉有表，浮亦有里也。伤寒之邪，实无定体，或入阳经气分，则太阳为首；或入阴经精分，则少阴为先。其脉以浮紧而有力无力，可知表之虚实；沉紧而有力无力，可知里之虚实；中按而有力无力，可知阴阳之吉凶。所当问症以知其外，察脉以知其内，先病为本，后病为标，合参脉症，而知缓急先后者，乃为上工。诊法曰：浮脉为在表，凡脉见浮紧而数者，即表邪也，再加头项痛、腰脊强等症，此即太阳经病，当求本经轻重为解散之；脉见洪长有力，而外兼阳明症者，即阳明在经之邪也，宜求本经之寒热散之；脉见弦数，而兼少阳之症者，即少阳经半表半里之病，宜和解而散之。沉脉为在里，病属三阴，但沉数有力，是即热邪传里也，若表症深入，而内见大满大实，阳邪热结等症，当下之；沉紧无力，而外无大热，内无烦渴等症，此阴症也，若或畏寒厥冷，及呕吐、腹痛、泻利者，此即阴寒直中，宜温中。脉大者，为病进，大因邪气胜，病日甚也；脉渐缓者，为邪退，缓则胃气至，病将愈也，故以大为病进也。然亦有宜大不宜大者，又当详辨，如脉体本大，而再加洪数，此病进之脉，不可当也；如脉体本小，服药后渐见滑大有力者，此自阴转阳，必将汗解，乃为吉兆，盖脉至不数者，由气虚而然，无阳岂能作汗也？

柯琴曰：脉有十种，阴阳两分，即具五法，浮沉是脉体，大弱是脉势，滑涩是脉气，动弦是脉形，迟数是脉息，总是病脉，而非平脉。二条，寸口兼两手六部言。三条，“凡”字不是承接语，阳脉指胃气言，所谓“二十五阳”者是也，五脏之阳和发见，故生；阴脉指真脏言，胃脘之阳不至于手太阴，五脏之真阴发见，故死 ^[9] 。要知上条沉、涩、弱、弦、迟，是病脉不是死脉，其见于阳病最多，若真脏脉至，如肝脉中外急，心脉坚而搏，肺脉大而浮，肾脉如弹石，脾脉如啄距，反见有余之象，岂可以阳名之？若以胃脉为迟，真阴为数，岂不误人！

● 【纲】 仲景曰：寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝，此皆不治，决死也。若计余命生死之期，期以月节克之 ^[10] 也。问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧，当愈。

● 【目】 张介宾曰：“阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”，“脉纯弦者死”，“脉阴阳俱虚，热不止者，死”，“脉阴阳俱盛，大汗出，热不解者，死”，“脉沉细，手足逆冷，谵语妄言者，死”，“脉症俱虚，而见谵妄者，死”，“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死”，“寸脉下不至关为阳绝，尺脉上不至关为阴绝，此皆不治，决死”，“伤寒下利，日十余行，脉反实者，死”。

魏荔彤曰：和而均平，在脉则无过、不及，故大小、浮沉、迟数本皆病脉，至于三处同等则为和脉也。曰脉病，以病时脉为问也 ^[11] ，今见此诊，竟可以和脉答之，即或病寒，或病热，而脉已同等，阴阳和平，即病剧，亦宜决之为愈而已，此辨脉察病进退之机也。

● 【纲】 仲景曰：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也 ^[12] 。

● 【目】 李梴曰：三阴有中有传，故三阴最不可执，有宜下者，宜温者。自三阳气分传入三阴，谓之传经阴症，夫传非传入脾、肾、肝也，乃入三阴血分，胃与大小肠之腑也，仲景谓“已入于腑，可下之”是也；若不是阳经传来，直中三阴之经，初起厥逆腹痛、自利不渴，太阴自受寒也，上症加之呕吐，少阴自受寒也，又加小便清利，厥阴自受寒也，热药温之，犹恐或迟，阴阳一差，死生立判。虽然传经、直中先贤发之尽矣，然岂无传变者乎？假如传经之际，轻生者，或食生冷，或犯房欲，或粗工猛施汗下，真气衰弱，阳症变为阴症，如俗所谓阳症归阴，仍宜直中寒症法治，故《内经》止言传变而不言直中者，盖言变则包直中，《局方》言传阴传阳则不是，当言传阳变阴。夫传经为里热，直中与变为里寒，临症察脉，直中三阳，传经三阳，病在于表，脉浮长弦；传经三阴，病在于里，脉沉数实；直中三阴，病在于经，脉沉微缓，此表里、虚实、大小分焉，以阳为热，阴为寒也。

柯琴曰：此是阳邪自表入里之症，阴指里言，非指三阴也 ^[13] 。或入太阳之本，而热结膀胱；或入阳明之本，而胃中干燥；或入少阳之本，而胁下硬满；或入太阴，而暴烦下利；或入少阴，而口燥咽干；或入厥阴，而心中疼热，皆入阴之谓。

●【纲】仲景曰：风家表解而不了了者，十二日愈 ^[14] 。

● 【目】 魏荔彤曰：此病愈后风邪留滞之症，十二日愈者，阴气复而自神清气爽，不须妄治也。

柯琴曰：不了了，余邪未除也，此虽举风家，伤寒概之矣。仲景分别六经，各经各有中风、伤寒脉症治法。叔和时，《太阳篇》存者多而失者少，他经存者少而失者多，《阳明篇》尚有中风脉症二条，少阳经只症一条而不及脉，三阴俱有中风欲愈脉，俱无中风欲愈脉症。以《伤寒论》为全书，不亦疏乎？

鳌按：据柯氏说，知仲景当时，必六经皆有中风脉症治法 ^[15] ，今既非完书，则此条亦不得强隶《太阳》矣，故特列于总论中。

[1] 【注文浅释】
傅会：同“附会”。凑合，集合。

[2] 【注文浅释】
关于病发于阳和病发于阴，历代争议颇大，至今未有定论。

[3] 【注文浅释】
从此来看，朱肱认为发于阳为病在三阳，发于阴为病在三阴。

[4] 【注文浅释】
熇熇（hè hè）：火势旺盛。

[5] 【注文浅释】
此处阳气、阴气，似当看作风邪、寒邪。但从后面“阳气入阴经”“阴气攻阴经”等说来看，戴氏所谓的阴阳，只是一个属性归类概括而已。

[6] 【注文浅释】
李杲所言为寒热真假之辨。

[7] 【注文浅释】
沈氏所言之“阴阳”，乃属性的归类。

[8] 【注文浅释】
指出脉象当与症状互参，综合分析，方能明确证候之表里寒热虚实。

[9] 【注文浅释】
虽说脉有胃气者生，脉见真脏者死，但柯氏此处将阳脉指胃气、阴脉指真脏，和仲景原意相悖。

[10] 【注文浅释】
月节克之：指月令时节和疾病相克。

[11] 【注文浅释】
此处言病时脉象。疾病与脉象相应，虽病重，但预后好。

[12] 【注文浅释】
仲景所言，指疾病传变与否，当整体把握，不可以日计算。

[13] 【注文浅释】
柯氏所指，乃阳去入阴而言。

[14] 【医理探微】
为何十二日愈？仲景言“头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”。七日不了了，再加一候（五日为一候），时节变化，故有病愈可能。

[15] 【注文浅释】
六经皆有表证，确然。 SbUL9l5ffdYQMPS7faN2mDebG1A+xx6SpGbCXEwjVBpMjTKl42RQ8FyDKUp4EwXR