新冠肺炎疫情背景下的美国卫生体系概述

方　海

摘要： 新型冠状病毒肺炎疫情在全世界范围的大流行，给各国的卫生体系带来了严峻的挑战。本文在新冠肺炎疫情的背景下，概述美国卫生体系。首先，介绍了美国及其卫生体系，重点阐述了美国卫生体系的特点、优点和不足；其次，分析了美国的公共卫生体系与疾病预防控制体系，尤其是美国疾病预防控制中心的功能与定位；最后，研究了美国卫生体系在新冠肺炎疫情防控中的作用，指出了未来改进的重点和方向。

关键词：美国　卫生体系　公共卫生　新冠肺炎

在人类的历史上，无论是在以中国为代表的发展中国家，还是在以美国为首的发达国家，传染病都是严重危害人民健康和生命的主要因素：天花、鼠疫、霍乱带走了无数人的生命，骨髓灰质炎、麻疹、流感等造成了极大的疾病负担。随着经济不断发展，特别是医疗卫生条件的改善，在一些发达国家，如美国、英国、西班牙、意大利，传染病已不再像从前那样令人谈之色变，加之科学技术的进步，科研人员研制出的疫苗已经能够实现多种传染病的有效防控，全球大多数国家的传染病发病率和死亡率显著下降。非传染性慢性病如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等成为全球主要疾病负担。传染病对人们生产生活的影响相较从前逐渐减少，整个卫生体系也更多地侧重于慢性非传染病的防控和治疗。

新冠肺炎疫情的世界大流行，给国际政治、经济、文化等方面带来严重影响，人们对公共卫生和传染病的关注也达到了前所未有的高度。疫情过后，各方可能要将重大传染病防控纳入日常工作。疫情暴发前，国人对公共卫生的概念比较模糊。由于没有得到足够的重视，我国的公共卫生体系存在一些问题。鉴于此，审视美国的卫生体系，有利于对我国的卫生体系进行改进，提高我国卫生体系的质量，加强传染病的防控。

一、美国及其卫生体系概述

美国位于西半球的北美大陆，横跨东西两大洋，国土面积广大，自然资源丰富，人力资源充沛；经济发达，人均GDP水平位于世界前列；文化上较为开放包容。美国政治上实行立法、司法、行政三权分立与制衡相结合的政治制度。实行联邦制，中央将权力下放给地方政府，除一州政府无法单独行使的权力之外，地方州保留立法、执法、行政等自主权 。在分权制衡体系的影响下，卫生体系亦有类似的权力分配。在联邦或州一级进行中央规划或控制相对较少。

（一） 卫生系统的组织和治理

美国各州的卫生体系是与联邦体系相互独立的，在一定程度上也相互协作。一方面，卫生部门的权力由联邦政府和州政府分配。例如，各州政府有权管理本州的卫生体系，支付部分医疗补助费用；各州制定政策，帮助没有能力缴纳医疗保险的贫困人口进行医疗。另一方面，药品和医疗器械等产品在联邦一级受到管制。

图1和图2显示了美国卫生体系组织结构。联邦政府下属立法（国会）、司法、执行三个互相独立的体系 。执行体系下属的各个机构相当于中国国务院下属的各部委，如农业部、商业部、国防部等。多个部门与卫生体系有关。美国健康与人民服务部（Department of Health and Human Services，DHHS）相当于中国的国家卫生健康委员会，我们通常称之为美国卫生部。其下有20多个司局：卫生保健研究与质量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ），管理医疗卫生质量；美国的疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC），主要管理公共卫生；食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA），管理药品和医疗器械；国家医学研究所（National Institates of Health，NIH），负责组织科研，促进医学发展等；医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services）管理“医疗保险”（Medicare）

和“医疗补助”（Medicaid）两个联邦政府健康保险计划等。美国国防部（Department of Defense），也有部分医疗卫生方面的职能，旗下的“美军医疗保险”（TriCare）是军队人员医疗保险计划，现役军人、现役军人家属，如直系亲属、配偶和孩子都纳入这一医疗保险计划。另外，退伍军人事务部（Office of Veterans Affairs），管理着一个针对退伍军人的庞大的医疗卫生服务体系。

州政府及下属的市县一级政府管理自身的卫生体系，并有义务对因为贫穷而无法获得保险的人提供帮助。联邦政府和州政府共同管理私人医疗保险，规范筹资和保险行业组织。

除了官方的医疗机构和部门，美国还存在大量的社会及行业组织，对医疗卫生机构的运行进行有效监管。其中，美国医学学会对其会员进行组织监管；各个医学专业的学术组织也会对各自的会员进行监管和评级；社会非官方的评级机构，如联席委员会（Joint Commission）会对各个医院的等级、综合性、是否符合标准进行考察与评定。

联邦、州或地方各级的公共或私营实体可制定实现医疗质量和成本控制的目标的规范。然而，在监管方面的规划相对有限，美国几乎没有协调的系统性规划。

（二） 健康保险与筹资

美国医疗保险体系以私人医疗保险为主 。美国人口中的54%通过私人健康保险获得保险，大多数私人保险个人通过雇主获得保险，私人第三方支付者占美国医疗支出的40%。

公共来源占美国医疗支出的48%，但只有30%的美国人口由公共融资体系覆盖——主要是通过联邦政府健康保险计划Medicare和Medicaid。Medicare为老年人和一些残疾人提供保险，Medicaid则为一些穷人提供保险。

公共和私人支付者均向受联邦、州和地方政府以及私营管理组织规定管制的医疗服务提供者购买医疗保健服务。

美国没有实现医疗保险全覆盖，有12%的医疗支出为个人自付，超过15%的公民没有医疗保险。这些人中有一部分富人因有足够的钱看病，不需要医疗保险，另一部分是没有工资收入的穷人，没有能力缴纳医疗保险。

奥巴马任总统期间推行医疗保险改革，主要目标是实现医疗保险全民覆盖 。但在美国实现医疗保险全民覆盖面临不小的阻碍。这种阻碍的根源是美国民主党和共和党不同执政纲领的冲突。奥巴马属于民主党，民主党更多地考虑保障人民福祉，希望朝着建立全民医保的方向努力，美国前总统克林顿也曾进行这方面的尝试；而共和党希望保持“小政府”的角色，政府只充当国民经济发展的守夜人，并不过多干预民众的自由。奥巴马在推行医疗保险改革时附加了条款，强制美国公民缴纳医疗保险，否则会被罚款。此项条款遭到了很多州和社会团体的反对，反对者认为该条款侵害了公民的自由。但美国最高法院最终裁定奥巴马的改革条款符合宪法，条款得以顺利推行。

医疗保险可以保障美国公民充分享受高质量的医疗卫生服务，但目前没有实现全民覆盖的美国医保正面临困局。美国医生基本都接受过高质量的医疗培训，具有很高的整体素质；美国医院的科研能力和医疗条件均位于世界前列。在美国无论是去找基层医师看病，还是去医院挂号诊疗，都会优先选择医疗保险的支付方式，因此那些没有缴纳医疗保险或受经济条件限制而不愿花钱看病的美国公民，就难以享受到高质量的医疗服务。同时，一些没有缴纳医疗保险，选择自掏腰包看病的美国公民表示，实际的花销远高于医疗保险的支付数额，花费更高效果却不是特别好，这种情况也引发了很多不满。

相较于其他西方发达国家，美国政府在医疗卫生服务体系掌握的权力以及发挥的作用要小，但美国在医疗卫生服务体系中却投入了大量资源。2017年，美国的医疗卫生支出占其GDP的18%左右，这一比例远远高于英国、法国、加拿大等国平均10%左右的数据；而中国只有6%，仅相当于美国20世纪后半叶的水平。美国公民的人均医疗卫生花费数额为世界第一，比人均花费第二多的挪威高出了约53%。由于投入了大量资源维持其医疗卫生体系的运行，美国的医疗条件较好，医生的整体素养较高，在部分疾病治疗上有丰富的经验和较优的效果，例如癌症患者生存率就很高。

（三） 卫生服务体系

美国的基层医疗服务较为发达，从事基层医疗的医师人数约占美国医生总数的三分之一。从事基层医疗的医师大部分为自由职业者，他们大多几个人共同开设一个小诊所，为有需要的居民提供医疗服务。较之中国的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构，美国的此类诊所规模要小得多。但从事基层医疗的医生必须拥有职业资格证，大部分岗位还有学历要求，一般要求获得医学博士学位，医疗服务的质量因此有所保证。医生的服务费用由居民的医疗保险支付，支付方式有多种，包括按项目付费，按人头费用标准付费，按（疾病）诊断相关分类付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）等。

美国的专科医生可以在私人诊所和医院工作。中国的专科医生大多在大医院工作，如果居民去社区卫生服务中心看病，能挂号的选择很少，可能只有内科、外科、中医等，而美国基层医疗可选择的医师种类则更多。美国专科医生收入高于基层医师，但工作更辛苦，他们的工作多是主刀手术或治疗住院病人。专科医师在病情严重的患者身上花费的时间更多，收取的费用也可能更高。值得一提的是，在住院患者中不再使用按项目付费的方式，而是按DRG，以控制医疗费用增长。

美国患者在多数情况下是有权利自由选择医师的，这与许多发达国家的情况不同。例如在英国，通常有固定的全科医生为患者提供初级医疗保健服务。如果想获得专科医生的诊疗需要先到基层医疗机构的全科医生处就诊，只有基层医疗机构的医生认为有必要获得更高级别的医疗服务，开具转诊单后才能去专科医生处就诊。这被称为“守门人”功能，是非常重要的一个降低医疗费用的方式，因为高级别医院的医疗费用非常昂贵。但在美国，大多数初级保健医生没有正式的“守门人”功能。只有一些保险计划（例如“健康维护组织保险”，Health Maintenance Organization，HMO）要求初级保健医生转诊到专科医生，并限制患者对专科医生的选择，而其他计划（例如“优惠服务提供者组织保险”，Preferred Provider Organization，PPO）则允许患者扩大就诊范围和直接就诊。但对于Medicaid受益人和没有医疗保险的人，接受专科医生的诊疗特别困难，因为一些专科医生可能由于报销率低而拒绝接受Medicaid患者。

美国的医院可以是私立非营利医院（拥有全国约70%的病床位），私立营利医院（拥有15%的病床位），也可以是公立非营利医院（也拥有15%的病床位）。美国有许多私人投资的非营利性质的医院，它们以服务社会而非赚钱为目的，医院拥有齐全的硬件设施与优良的治疗能力，例如美国的一些教会从其教众中获取资金建立的医院。公立医院也可以为自费的病人提供服务。医院是通过多种方法收费的，包括按服务项目、按床日，或按病例收费。一些医院的医生是受薪的医院雇员，但大多数医生是独立于医院的，是以某种形式的服务收费的。美国的医师收入水平名列世界前茅，拥有医学博士学位的普通专科医师的年收入能达到15万—20万美元，随着执业资格证年限的增加，医师的收入还会持续增长；优秀的专科医师，例如治疗癌症的医生、麻醉医师以及手术主刀医生的工资收入更为可观。

图3为2017年美国医疗费用统计。数据显示，美国的医药花费在医疗服务花销中所占比重较小，只有10%左右，而支付给医生的费用则超过了15%，住院的费用则达到了33%左右。近些年之前，中国的医疗体系实行“以药养医”制度，即通过药物价格的差价来补贴医生的工资收入，美国则没有这种制度。美国的药物价格并不便宜，因为美国的制药厂要考虑收回成本的问题。对比美国，加拿大的情况则有所不同，加拿大政府采取批量采购的方式，以优惠价格购买大量药品，再以较低的价格出售。但美国政府并不鼓励以此种计划经济的方式采购、出售药物，而是将采购与出售药物的环节交予医院和医疗保险，避免政府权力过大，因而经常会出现同种药物在加拿大的售价低于在美国的售价的情况。

二、公共卫生体系和美国疾病预防控制中心

美国各级政府进行公共卫生的管理和规范。在联邦一级，美国疾病预防控制中心（CDC）、环境保护局（Environmental Protection Agency，EPA）、美国农业部（U.S. Department of Agriculture，USDA）和职业安全与健康管理局（Occupational Safety and Health Adminstration，OSHA）都对公共卫生的各个方面进行规范。

美国疾病预防控制中心有两个重要任务：一是保护人民健康，二是护卫国家安全 。美国疾控中心实行的是每周7天每天24小时连续工作制，从健康、安保、人身安全等方面全天候全方位保护美国民众。无论疾病来自于美国本土还是国外，无论是慢性病还是急性病，无论疾病属于可治疗还是可预防阶段，美国疾控部门都要与之战斗，保障居民健康和社区安全。美国疾控部门还会进行科学研究，发表高质量的医学文章，提供医疗健康的信息。例如在美国疾控中心的网站上显示了很多信息，其中就包括许多关于新冠肺炎疫情的信息，以及关于各类疫苗接种的信息。美国疾控中心希望通过信息公示以及疫苗接种的方式来保护国民应对健康危险，保卫国家免遭重大疾病威胁。

美国疾控中心的职责除了预防和检测新发疾病，还包括解决重大致死疾病的威胁问题，进行技术研发、培养技术人才，促进健康和安全的行为、改善社区和环境，监测疾病等职责。如对新冠肺炎重大疫情进行管控；作为科研机构推进病毒检测试剂盒的研发，制定更好的诊疗方案；培养大量具有专业知识技能的公共卫生方面的人才；向居民宣传健康的生活方式，使居民改变抽烟饮酒等不良生活习惯，等等。

环境保护局、美国农业部和职业安全与健康管理局等机构对本部门工作与公共卫生的交叉领域进行监管。如环境保护局监管环境卫生，农业部监管禽流感、猪流感，职业安全与健康管理局监管劳动卫生等。

地方上，州市一级的公共卫生办公室在公共卫生管理方面也发挥重要作用。美国有50个州级公共卫生机构。此外，3000多个县和1.5万多个市镇中，许多县市都有某种类型的地方卫生机构或有自己的公共卫生条例。这些政府机构管理一系列涉及公共卫生的问题，包括：空气质量、酒精、动物、殡葬、传染病、紧急医疗服务和救护车、公平合理的住房、枪支、食品、垃圾收集和处理、住房和建筑法规、群众集会、按摩场所、噪音、滋扰、害虫防治、下水道系统、吸烟、游泳池和温泉、烟草销售、水井。

总的来说，美国卫生系统既有相当大的优势，也有明显的弱点。它拥有一支庞大的训练有素的医疗保健队伍，一大批高素质的医学专家，以及二级和三级机构，有一个强有力的卫生部门研究计划，在某些医疗服务中能实现世界上最好的医疗成果。但它也有不完全保险、保险不足和对未投保人的照顾不足的问题。其他问题还包括：人均卫生支出水平远远超过所有其他国家，但在质量和结果的许多客观和主观衡量方面不佳，全国不同人口群体之间的资源和成果分配不均等。

三、美国卫生体系在新冠肺炎疫情防控中的作用

新冠肺炎疫情暴发初期，美国的形势是较为乐观的。2020年二三月份，当世界其他国家出现新冠肺炎疫情时，美国本有充足的时间进行预防应对。但是到5月，新冠肺炎疫情已造成美国上千万人感染和20余万人死亡，美国成为全球疫情最严重的国家。

作为美国疫情防控的重要部门，美国疾控中心理应发挥主导作用，但出于多种原因，美国疾控中心在疫情防控中出现了许多失误。2020年5月初，美国疾控中心常务副主任对2月份到4月份美国的新冠肺炎疫情做出的总结报告中，承认有四点加速了新冠肺炎在美国的传播 。

首先是没有及时切断与境外的联系，境外输入病例急剧增加。纽约州州长安德鲁·科莫在新闻发布会上曾表示，大多数的新冠肺炎患者却是从欧洲返回美国的。美国是世界上重要的航空大国，美国游客乘坐飞机出国旅行的频率非常高；美国也是世界上重要的航空中转国之一，在疫情已然蔓延的情况下，美国政府却依然没有控制出境与入境的人流量，造成了人口的大量流动，境外输入病例暴涨，其中欧洲输入的病例占到大多数。

其次，美国没有及时限制人员的大型聚会。在2020年二三月时，疫情已经在世界各地蔓延，一些国家已经出台了相应的措施来应对聚集性感染的问题，而此时的美国联邦政府却没有控制大型人员聚集，众多已经感染新冠肺炎而不自知的人员仍参加大型聚会，其余的参加人员缺乏防护意识，没有佩戴口罩，加快了感染的速度。

再次，美国政府对高风险工作区以及人口密集区的管控措施考虑不周。联邦政府出于重视自由主义的文化传统没有实行封城政策，而在日常工作生活中，也没有考虑人员密切接触会造成病毒大量传染的隐患，缺乏必要的防控手段。成百上千人在缺少必要防控的情形下，在同一个环境里工作，在同一个餐厅里用餐，病毒在人口密集区域的传播速度更快，危险性更高。

最后，疫情暴发之初试剂检测没有普及，检测试剂短缺等情况制约了美国对新冠肺炎疫情的研判和管控。由于美国联邦政府没有授权公共卫生机构和医院的实验室进行检测，只有疾控中心才能进行检测，同时因检测试剂盒短缺，检测人员会考虑疑似病例的年龄大小、病情轻重等因素，决定是否对其发放检测试剂，所以美国最初的试剂检测范围很小。此外，在进行检测时还出现了其他一些问题，如检测技术有待提高，付费时公民与保险公司都希望对方来承担检测费用，互相推诿。对于一系列配合检测的后续措施，美国政府也缺乏统筹考量。病毒检测后，一部分患者选择居家隔离，但政府缺乏对社区管控的规划，如没有设立健康码等大数据应用程序实时监控居民的健康状况，以此限制健康状况欠佳的居民的流动范围，加之美国民众追求个人自由主义，依然前往海滩等人流量较大的公共场所，认为政府无权干涉其外出自由，导致美国居民的自我居家隔离效果很差。同时，很大一部分被感染的患者需要住院治疗，而美国政府没有针对患者大规模住院的可能情况准备预案。除了上述的直接原因之外，一些深层的原因也导致了美国此次疫情应对失误。

美国的政治文化观念深刻影响了其疫情防控的效果。居民如果能够自觉地戴好口罩，做好居家隔离，减少外出，这有利于遏制新冠肺炎疫情的大规模传播。而在美国等发达国家，政府发挥的作用有限，在疫情防控方面颁布的措施难以兼顾全局。同时，民众较为追求个人自由，特别是在“佩戴口罩等于患病”的文化观念影响下，民众对戴口罩较为抵触。此外，不重视保持适当的社交距离，个人居家隔离的效果较差，也造成了疫情的大规模传播。

美国的政治体制深刻影响了其医疗卫生体系在疫情防控中的作用。美国为联邦制国家，联邦政府与州政府之间存在分权关系，相互之间较为独立。此种体制有利有弊：有利之处在于，各州可根据其自身情况更精准地进行预测分析，寻找应对方法；但同时，联邦政府缺乏对资源的掌控和调配能力，很难将所有资源分配到重要的部门，在疫情管控中难以面面俱到。新冠肺炎疫情在中国湖北武汉暴发后，中国政府迅速从各省市调配物资和医护人员驰援武汉，发挥了社会主义体制的优越性，美国联邦政府无权从一个州向其他州调配资源，因为资源是属于各州自有的。但在美国，各州都在为自己抢购呼吸机，导致呼吸机因供需关系被炒到很高价格，许多州因此买不到，资源也未必得到了最合理的分配。然而，各州政府不会向联邦政府寻求帮助，因为在联邦与地方分权的体制下，联邦政府已经将一定权力下放至州政府，联邦政府与州政府各司其职，因此联邦政府并没有为各州制定相关预算，也就没有能力向各州提供帮助。

美国在此次抗击疫情的过程中出现了医疗资源短缺的现象，这不仅暴露了美国公共卫生体系的不足，也反映出经济方面的问题。美国本国生产不了口罩、呼吸机等医疗物资，只能依赖进口。口罩生产属于劳动力密集型产业，美国如果让本国工人生产口罩，则付给工人的工资远远高于从其他国家进口的成本。但若没有必要的医疗物资储备，美国应对疫情又会面临很大困难。新冠肺炎疫情对美国未来的经济分工影响很大，在疫情稳定后，美国可能会调整其产业链布局，将一些重要的医疗防疫物资、生活用品转回本国生产，但回流到何种程度受到劳动生产率等因素的影响，有待观察。

总的来讲，美国的医疗卫生服务体系，在新冠肺炎疫情防控中起到了一定的作用，例如它优秀的治疗能力和硬件设备。虽然相对来说存在呼吸机等设备缺乏的情况，但背后有政治体制的深层原因：联邦政府与州政府分权而治，缺少统一规划。当然它在总体的疫情防控政策和应对措施方面还是有一定的不足，尤其是在疫情没有得到有效控制的情况下，基于一定政治和选举方面的考量，便急于复工、复产，恢复经济。截至2020年5月底，美国的疫情是世界上最严重的，这可能是由其他原因造成的：难以实施群防群治的常态化管理，难以有效控制国际人员交往。它的公共卫生体系难以承担起实现这些目标的压力。此前遏制新冠肺炎在美国的传播的努力已经失败，美国现在需要尽快采取行动，尽量发挥其卫生体系的优势，降低疾病继续蔓延对民众健康和经济的影响。

作者简介：方海，北京大学中国卫生发展研究中心卫生经济学教授，北京大学医学部—中国疾病预防控制中心疫苗经济学联合研究中心副主任，博士生导师。 Ewhw6cKYICZnb3jpLsgNLsx+DqFzLiVwSh42BrVp/KYLW3nKxawT3aEBOxaz6Twp