四、六经气化学说的临床运用

我们看一下六经气化学说的临床运用。人体的经气为病，一个是经气不足的问题，这属于虚证。还有一个是经气郁滞的问题，这是经气的运转出了问题。人体的三阳病，大多是经气的开阖枢出现障碍，也就是运转出了问题，以实证为主，所以三阳病的治疗以调畅经气的开阖枢为主；而三阴病则不同，三阴病主要的问题是五脏的虚损，本气不足，以虚证为主，治疗的重点是解决五脏虚损、本气不足的问题。六经经气的开阖枢都有太过和不及的问题。开得太过，开得不及，阖得太过，阖得不及，枢得太过，枢得不及，这些都不行。还有一种是经气郁滞的问题，也不开，也不阖，经气停滞不动了，这样也不行。

1.太阳为开　我们看一下太阳为开的治法。太阳为开在生理上是指经气发于表。太阳病大多数都是开得不及的问题，经气不能发于表，治疗就需要开太阳。但根据患者的状况不同，具体的治法可以细分为很多种。病性属寒，就要温开，用温热的药物开太阳；病性属热，就要凉开，用辛凉的药物开太阳；夹湿的，需要芳开，用一些芳香化湿的药物；夹有燥邪的，就要润开，加用润燥的药物。从药物作用于人体的气机趋向来看，可以分为外开和上开。外开是指药物使气机向外来开太阳，大多数解表方剂都是如此；上开是指药物使气机向上以开太阳，比如升降散，通过僵蚕、蝉蜕的升清作用来开太阳。按照病位来说，太阳病还可以分为经气为病和腑气为病，所以治疗也有不同的侧重点，一个重在经气的开发，一个重在腑气的畅达。通过症状的不同，有的是上窍的问题，有的是下窍的问题，治疗就可以分为开上窍和开下窍。太阳病大多关注的是开上窍、利肺气。但太阳病也有下窍的问题，比如五苓散就是开下窍的。上窍和下窍的联系非常紧密，比如中医有提壶揭盖的治法，通过开肺窍来利小便，开上窍以通下窍。

以感受不同的六淫邪气来分类太阳病。普通的伤风感冒，鼻塞流涕，寒热不明显，可以用葱豉汤来开太阳，这属于温开的轻剂。症状再重一点，出现营卫不和，卫闭营郁，“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘”，这时可以用麻黄汤等麻桂剂解决。感受暑湿之邪，可以用香薷饮，化热了可以用新加香薷饮，香薷被称为“夏月麻黄”，也是开太阳的。肤表感受湿邪的，可以用芳散表湿法。薛生白在《湿热论》中谈道：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。”我称之为芳散表湿汤，也是开太阳的方剂。所以，太阳病，不管邪气是风、寒、暑、湿、燥、火中的哪一种，治疗的方剂都有向外疏散的作用，所以称之为开太阳。感受疫疠之气，若疫疠之气犯表，除了要开太阳，还要兼以解毒。喻嘉言在《尚论篇》谈到瘟疫的治法，“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。”上焦及肤表感受瘟疫，要“升而逐之”，就是开太阳的意思，还要兼以解毒。很多皮肤病，都是太阳开机不利的问题，需要开太阳，逐邪气，像麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、消风散等，常用于皮肤病的治疗，也都是开太阳的方剂。

开太阳，除了刚才所讲的直接开太阳的方剂之外，还有以枢助开的方法，通过枢转少阳，达到开太阳的目的。比如本来是感冒轻症，服用小柴胡汤后，解决了感冒的问题，这就是从少阳之枢以达太阳之气。所以，柴胡剂也可以和开太阳的方剂合方，可以起到更好的效果。比如柴胡桂枝汤、柴胡银翘散、柴胡桑菊饮、柴胡麻杏石甘汤等。这就是以枢助开。

太阳病的时候，除了用药开太阳，还有辅汗法，这一点也很重要，尤其是桂枝汤方后的那段话。服用桂枝汤后要“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许”。服药后要喝热稀粥，要盖被子捂一下。有了这些操作，才更利于药物发挥开太阳的作用。

太阳病大多是开之不及的问题，但也有开之太过的问题。比如，“太阳病，发汗，遂漏不止”，这就是太阳开之太过了，要用桂枝加附子汤敛汗。除此以外，还有玉屏风散、牡蛎散等都是用来解决太阳开之太过的问题。

太阳为开，就是经气发于表，推动经气向上向外。对于开阖枢之间的关系，冉雪峰在《冉注伤寒论》中有非常精当的描述，“麻黄汤中用桂枝。麻桂原均是开，而病在太阳，病的机窍涉及少阳，则和解少阳即是开太阳，所以太阳上、中、下三篇均有柴胡证。亦有病在太阳，病的机窍涉及阳明，则攻下阳明亦是开太阳，所以太阳上、中篇均有承气证。下篇无承气，以诸陷胸、诸泻心等方剂，比仅用承气尤为真切。凡此均以药除邪，亦有扶正祛邪者，如太阳中篇有小建中汤，太阳末篇有炙甘草汤，以及桂枝人参汤、桂枝人参新加汤，均是以补为开。他如治里诸剂，热如姜、附，寒如膏、黄，泻如巴豆、甘遂，攻如虻虫、水蛭，表气通则里气通，里气通则表气通，何莫非不开之开（吴又可下之当，表亦可解；李东垣补中益气，甘温除大热，隐隐悟到此层）。”不光是开太阳的麻桂、桑菊、银翘等方药有开太阳的作用，枢达少阳、攻下阳明、调补虚损等都有可能助太阳之开，这些属于开太阳的特殊情况。

我把易水学派中关于太阳为开的内容列了出来。太阳为开就是经气发于表。李东垣关于开太阳的认识，王好古总结为“风升生”。易水学派开太阳的用药法象，李东垣开太阳主要用一些上升的药，比如防风、升麻、柴胡、羌活、威灵仙、葛根、独活、细辛、桔梗、白芷、藁本、鼠黏子、蔓荆子、川芎、天麻、秦艽、荆芥、麻黄、前胡、薄荷等。外感病的治疗是以经气向外开为主，但也是向上的。向上开和向外开的差别，向外开的时候，仲景用的开太阳的药药量都很大。而李东垣向上开的时候，上升的药药量都很小。吴鞠通在《温病条辨》中谈道：“上焦如羽，非轻不举。”所以，仲景学派和东垣学派是有差别的，向外开，仲景是专家；向上开，李东垣是专家。具有疏散作用、向外开的药物有麻黄、细辛、羌活、独活、紫苏、藿香、菖蒲、天麻、威灵仙等；具有上升作用、向上开的药物有升麻、柴胡、荆芥、防风、桔梗、白芷、紫苏、藿香、菖蒲、川芎、薄荷等。

2.阳明为阖　阳明为阖，是经气输于里的趋向。阳明病可以细分为经气不阖和腑气不阖。阳明经气不阖，可用的方剂有白虎汤、竹叶石膏汤、吴茱萸汤、大小半夏汤、旋覆代赭汤、泻心汤系列等，这些方剂都有潜降经气的作用；阳明腑气不阖，可用的方剂有李东垣的枳术丸系列、保和丸、调胃承气汤、大小承气汤、增液承气汤、导赤承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤等。关于阖阳明，除了上述方剂，仲景还谈到了以枢助阖的问题。《伤寒论》第229条，“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第230条，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”用了小柴胡汤，结果却是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，大便得通，这就是调枢机以阖阳明。

阳明为阖，就是经气输于里，我们看一下易水学派关于阖阳明的用药法象。李东垣阖阳明的用药特点是寒沉降（向下降，向内阖），主要有大黄、黄柏、黄芩、黄连、石膏、龙胆草、生地黄、知母、防己、茵陈、朴硝、瓜蒌根、牡蛎、玄参、山栀子、川楝子、香豉、地榆等，这些药都能帮助阖阳明。阖阳明可以细分为两类，一个是收敛，也就是向内阖；还有一个是下降，也就是向下阖，这类药物大家用得比较多，比如大黄、朴硝、石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、山栀子、龙胆草、川楝子、地榆等。

3.少阳为枢　少阳为枢，以三焦玄府为转输经气和气化的通道。而枢少阳还可以细分为向内枢、向外枢、向上枢和向下枢，这是冉雪峰先生的提法。少阳病最常用的是小柴胡汤，少阳、阳明合病时服用小柴胡汤，可以“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。整个人体的内外上下都通畅了，所以小柴胡汤可以上枢、下枢、内枢和外枢。以外枢为主要作用的方剂有柴胡桂枝汤、柴胡麻黄汤、柴胡银翘散、柴胡桑菊饮、柴胡葱豉汤、柴胡香薷饮、柴胡芳散表湿法、柴胡桑杏汤等，这些方剂可以从少阳之枢以达太阳之气，具有上枢作用的药物有柴胡、青蒿、羌活、升麻、葛根、荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、白芷、麻黄等。以下枢为主要作用的方剂有大柴胡汤、小柴胡加芒硝汤、十枣汤等，可以起到以枢助阖的作用。以向内枢为主要作用的药物有柴胡加枳实、青蒿加五味子、白芍、山茱萸、乌梅等。枢转少阳最重要的药物是柴胡和青蒿。我们看一下冉雪峰先生对大小柴胡汤的分析，“小柴胡用参、草，扶正托邪外枢；此方用芍药、枳实，破滞散结内枢。一主三焦表层，一主三焦里层，一补一攻，一内一外，即一大一小之区分。有须加大黄者，有无须加大黄者，故大黄可加，大黄不定必加，又何事拘拘以大黄分方之大小耶？”小柴胡汤用参、草以助外枢，大柴胡汤用枳实、芍药以助内枢，分析得很到位。关于枢少阳，可以总结出很多方法。有的是以药为枢，比如柴胡、青蒿之属，这个最常用；有的以方为枢，比如大小柴胡汤；有的以补为枢，比如小柴胡汤用参、草。再如《伤寒论》第100条，“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。”浮取脉涩是气血不足，沉取脉弦是邪入少阳。由于气血不足，这时不能直接用小柴胡汤，需先用小建中汤补其气血，缓急止痛，再用小柴胡汤枢转少阳，则诸症悉除。如果直接用小柴胡汤，由于气血不足，枢转少阳的动力不足，难以取效。还有以开为枢，比如麻桂、荆防等方剂。太阳开机顺畅了，可以带动枢机运转正常。少阳郁滞的时候，运用开太阳的方药，也可以助少阳枢转正常。比如体质偏实的忧郁症患者，出汗比较少的话，用麻黄汤，也可以缓解忧郁症的问题。

少阳以三焦玄府为枢，可以枢转经气。冉雪峰对少阳为枢也有一些发挥，他谈道：“少阳主枢，可以外枢，可以内枢，可以上枢，可以下枢。本柴胡栏此条以上多推论外枢、上枢，此条以下多推论内枢、下枢。生理可由内达外，病理即可由外入内。病理既可由外入内，治疗即可由内达外，上下亦然。外枢是少阳连系太阳，内枢是太阳连系阳明。所以谓之半表半里，所以谓之少阳为阳枢。不过在治疗方法上，外枢尤为重要。外枢而不能出，则下枢亦不可少。外枢为正法，下枢亦为正法。随其所至，以平为期。”对少阳枢机的论述，冉雪峰先生讲解极为精当。

4.太阴为开　太阴为开，主要指为胃行津液的功能。太阴的病理，太阴开折则“仓廪无所输膈洞”，痞膈而洞泄，出现痞满腹泻的问题，所以痞满腹泻的问题要求治于太阴，解决脾肺的问题。太阴为开，可以细分为脏气开和经气开。脏气开指的是脾的运化升清功能，以及肺的宣发肃降功能。比如，《素问·太阴阳明论》谈道：“帝曰：脾病而四肢不用，何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾病，则太阴不开，四肢的筋骨肌肉没有经气的滋养，所以就四肢不用。而太阴经气的开发则是脾肺的共同作用。比如，《素问·太阴阳明论》谈道：“帝曰：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液，何也？岐伯曰：足太阴者，里也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”这里谈到了经气开发的问题。

开太阴也有很多的方法。首先是直接开太阴，比如茯苓、白术等；其次是以补为开，比如用党参、人参等；其次以温为开，比如干姜、生姜等；其次是向上开，比如升麻、柴胡、荆芥、防风等，李东垣擅用这种方法。太阴病除了有开之不及的问题，需要用开太阴的办法来解决问题。除此以外，太阴病还有开之太过的问题，比如赤石脂禹余粮汤证。《伤寒论》159条谈道：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。”太阴开之太过，需要固涩的时候，可以用赤石脂禹余粮汤，或者用桃花汤等。开太阴常用的方，如四君子汤、参苓白术散、小建中汤、理中丸、补中益气汤、桃花汤、赤石脂禹余粮汤等。

关于太阴为开，我们看一下冉雪峰先生的论述，“六经均有提纲，提纲要点是昭示本经性质功能、病变象征，将本经原有生理病理素质先认识清楚，然后他来客邪侵犯，加在这个素质上，方本末洞彻，虽千变万歧，不致为所眩惑。太阴的素质维何？《素问·六微旨大论》明言太阴之上，湿气治之，是太阴为湿气，湿为太阴的素质。湿虽近寒，湿不是寒；湿虽蒸热，湿不是热。寒热在六气，各各另是一气，不可含混。湿与燥反，必互通交济，始可各抵于平，无病。阳明篇矢气、有燥屎、潮热烦乱、谵妄等一列证候群，均燥过，湿不及；太阴篇腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一列证候群，均燥不及，湿太过。”

5.少阴为枢　少阴为枢。少阴为枢的动力是心阳命火，少阴枢机的通路是整个经络系统，包括经脉、血脉、络脉、奇经八脉等。三阳经的经气以三焦为通路，而少阳枢机的经气和少阴枢机的经气是相通的。少阴枢机的脉内之经气从气街出于脉外，进入三焦系统中，而三焦系统中的经气，也就是脉外之经气，可以从井荥回流到少阴枢机的经脉中。气街就是少阳和少阴经气的汇聚流行之地，三焦和经络中的经气汇聚于此地。通过这样的联系，少阳枢机和少阴枢机就可以相互影响，密切关联。《伤寒论》中的四逆散，既可以枢少阳，也可以枢少阴，柴胡就是枢少阳的，而芍药（赤芍）则是枢少阴的。王清任独具慧眼，以四逆散为底方，方中的芍药用赤芍，再加上桃红四物汤和牛膝、桔梗，成就了一张名方——血府逐瘀汤，用途极广。血府逐瘀汤和四逆散的作用是相同的，都是枢少阳和枢少阴的方剂，既行气，又活血，只不过血府逐瘀汤枢少阴（活血化瘀）的力量大大加强了。类似的方还有黄煌教授的八味逐瘀汤。所以，临床上关于行气活血的问题，我们可以从少阳为枢和少阴为枢这两个方面来理解和用药。

在临床中，活血化瘀类方药可以归入到少阴系统。因为心主血脉，所以血脉瘀阻的问题就要责之于少阴。其实《内经》中已明确提出这个问题。《灵枢·根结》谈到了少阴不枢“则脉有所结而不通”的问题，就是少阴不枢的时候，血脉发生瘀阻而不通。所以，枢少阴的重点就是活血化瘀。另外，前面提到了气街的问题，气街是少阳和少阴经气汇聚通行的径路，人体的气街有四。《灵枢·动输》谈道：“四街者，气之径路也。”《灵枢·卫气》谈道：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。故气在头者，止之于脑；气在胸者，止之膺与背腧；气在腹者，止之背腧与冲脉于脐左右之动脉者；气在胫者，止之于气街与承山、踝上以下。”这样一来，根据四街理论，枢少阴可以分为头、胸、腹、胫四个部分。头部的血瘀就是头气不枢，也就是头部气街经气（血气）的瘀滞，治疗可用通窍活血汤；胸气不枢，也就是胸部气街瘀滞，可用血府逐瘀汤、复元活血汤以及冠心2号方等；腹气不枢，就是腹部气街瘀滞，可以用膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等；胫气不枢，也就是胫部气街经气（血气）瘀滞，可用当归四逆汤、活络效灵丹、身痛逐瘀汤等。这些活血化瘀的方药解决的是血气瘀阻的问题，因为重点在于经脉中的血气不枢，经脉的枢转归少阴所统。

6.厥阴为阖　厥阴为阖，是指三阴的经气输于里，重点在于肝和心包的功能。厥阴为阖，以收敛为主，收敛散漫之经气。但厥阴之阖要适度，阖之太过或不及都不行。病理情况下，厥阴阖之不及，阖折反开，疏泄太过，就会导致肝风内动，这时就要用羚角钩藤汤、羚羊角散等阖之；而厥阴阖之太过，厥阴经气郁闭不出，郁而化热，这时会出现心包的病证，治疗要用温病三宝、礞石滚痰丸、苏合香丸等。我们看一下易水学派关于厥阴为阖的用药法象，易水学派主要用一些收敛的药物，李东垣用燥降收、寒沉藏类中向内阖的药物，比如乌梅、五味子、白芍等，具有收敛作用的向内阖的药物有乌梅、山茱萸、五味子、白芍、龙骨、牡蛎、磁石等。

厥阴经气的主旨就在于阖，治疗厥阴病的主方就是乌梅丸系列方，除此以外，还包括生脉饮、来复汤、破格救心汤等。在急救时重用山茱萸这样阖厥阴的药物，张锡纯很有见地，他在《医学衷中参西录》中谈道：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也”“因人之脏腑惟肝主疏泄，人之元气将脱者，恒因肝脏疏泄太过，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临证实验而得，知山萸肉救脱之力十倍于参、芪也”“萸肉救脱之功，较参、术、芪不更胜哉！盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一。”救元气之脱，张锡纯创立了来复汤，萸肉（去净核）二两，生龙骨（捣细）一两，生牡蛎（捣细）一两，生杭芍六钱，野台参四钱，甘草（蜜炙）二钱。来复汤“治寒温外感诸证，大病瘥后不能自复……目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，或怔忡，或气虚不足以息，诸证若见一端，即宜急服”。来复汤重用山茱萸，用了二两，也就是60克，以之来阖厥阴。《温病条辨》中的生脉散也是阖厥阴的良方，“汗多脉散大，喘喝欲脱者，生脉散主之。”病机是汗多亡阴，用生脉散敛未亡之阴。李老创制的破格救心汤是一首急救良方，方中以大剂四逆汤固护少阴，补充心阳命火；以山茱萸、龙骨、牡蛎、磁石等大队阖厥阴之药，敛未散之元气；以人参救暴脱之阴，是一首治疗急危重症的良方。这些方都体现了阖厥阴的重要性。

关于气化学说的临床运用，就给大家介绍这么多。 Pyb7YOnZW0l1H07Ug4ppNF8EnLapxwM03RqiqLtxxDw2ACnVpsHXCFtFg+1bc7Gt