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好，今天我们接着往下讲。今天有同学问我，脉性很多，花这么多时间学习脉性有什么意义呢？我个人认为老师的脉势是一个大的趋势，叫我们顺势而为。郁点让我们抓住主要矛盾。但表里寒热虚实及病理产物都在脉性中有很完备的体现，这些都是古人给我们的宝贵经验，并且这些也是中医的基础，所以一定要努力学习，不要轻视它。以前我和培杰师兄也讨论过老师的脉法和二十八脉的关系。他说得很好，他认为老师的脉法是一个方便法门，因为你直接学二十八脉，初学者可能学懵了，临床上也是手忙脚乱，一片茫然。而老师的独创脉法很好学，很容易上手，对初学者是一个很大的鼓励。然后随着把脉水平的逐渐提高，在与病人的接触中，自己就会发现只用老师的脉法还是不够的，自然就会继续探索学习，而二十八脉是非常有必要的补充，这时候学脉性才会真正领悟到其中的精髓，你才会发现它的价值。我觉得培杰师兄的这段话非常深刻，希望大家能够有所感悟。
好，我们言归正传。接下来讲涩脉。
涩脉，重点就是一个“滞”字，从脉形、脉理上都体现了这一点。
1.脉形——滞涩
脉象往来艰难，不流利，如轻刀刮竹，雨打在沙土上。大家可以在脑海中去想象体会这些情景，下雨的时候去看看雨打在沙土上是什么样的。学医也需要善于观察生活。就像老师的《医间道》中说的，“学习中医就是感受自然，感受自然最本质的东西，然后内审我们自身，明了养生治病的办法。”我个人认为古人的这些比喻就是要传达给人一种涩脉就是不利落，拖泥带水的感觉。实际上说了这么多，都是围绕这个“滞”字来说的。
涩 脉
大家注意，涩脉和脉搏跳动的快慢没有直接关系，不要说这个脉来得慢了，就是涩，慢可以涩，快也可以涩，慢也可以不涩。这是两个维度的概念，不要混淆了。这个问题类似于滑脉不一定就快的观点。
根据涩脉往来艰难的程度，我们可以给涩脉分级，从流畅到涩脉依次可以用欠流利、略涩、涩来表达。临床中我们接诊时典型的涩脉是不常见的，往往我在接诊单上写得较多的还是欠流利和略涩的脉象。
2.脉理——阻滞
涩脉的脉理成因都围绕着一个阻滞在展开，一是湿气阻滞气机；二是瘀血凝滞气机；三是气血亏虚、推动无力的气机瘀滞。我们分别看一下这三点。
一是湿气阻滞气机，这是临床上涩脉最常见的病因。涩脉归根到底还是气机阻滞使得气血流通不畅，表现在脉上就是涩，而湿邪是最常见的阻滞气机的病因。现代很多人饮食肥甘厚腻，贪食生冷，鸡蛋、牛奶摄入过多，加上长期不运动等原因，造成湿性体质的人越来越多，接诊中十人有九人都存在不同程度的湿气重的问题。生活中空调的广泛使用，家里、办公室、公共交通工具，大家无时无刻都处在“风寒袭表”的环境中，户外烈日炎炎，闷热难当，汗流浃背，皮肤毛孔处于打开的状态，进入室内，肌肤表面还没有来得及关闭，风寒湿就这样进入我们的身体，寒凝湿聚。加以现在的医疗，动不动就输液，滥用寒凉性质的抗生素，这样湿邪聚积于内，寒湿相搏于外，内外气机不畅，脉岂有不涩之理？这也是为什么现在涩脉越来越常见的原因所在。
接下来我们来看《伤寒论》的一个条文，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”这个条文是风湿侵犯体表，风湿阻滞，体表气机不畅，闭阻经络关节，造成身体疼烦，转侧困难，不呕说明少阳气机顺畅，不渴意味着是太阴病证，没有化热迹象，脉浮虚说明有表证，而且机体正气不足，脾气脾阳不足，脉涩说明风湿相搏致使机体营卫不和，气机受阻，所以整体分析看来此条文是太阴表虚夹寒湿证。方用桂枝汤调和营卫，又因脾阳不足，寒湿夹杂，故加上炮附子以增加机体散寒邪的力量。
二是瘀血凝滞，气滞血瘀导致的涩脉。临床上也不少见，瘀血内阻，气机不畅，血液流动受阻，所以脉涩。一般体内有瘀血常表现为针刺痛感且痛有定处，按之不移。嘴唇紫暗乌青，舌质暗淡，舌头下面静脉曲张明显，舌尖边有瘀点都是常见的瘀血特征。
三是气血亏虚，推动无力。这是正气不足，机体虚弱引起的涩脉。气血亏虚，正气不足，气为血之帅，气不足则血行无力，血液流动速度减缓，所以脉涩。这种原因引起的涩脉，不耐重按，脉搏跳动无力，常伴有气虚乏力、面色无华、精神不振、走步无力等虚性症状，多用黄芪。
以上就是涩脉的机制。不知道同学们有没有发现，临床上涩脉和上节课讲的滑脉都很常见，并且有时候导致两脉的病因也有很多相似之处，同学们需多加留意。
好，我们接着讲弦脉。
弦脉也是临床上常见脉之一，弦者，顾名思义就是如琴弦一样的脉象，把脉时感觉脉跳动的时候犹如一根琴弦，这是一个纵向的感觉。
弦 脉
我想强调的是，弦脉有弦长和弦短之分，有很多人问我弦脉不是端直以长吗？所以弦脉必须要长。我想说的是如果从寸部到尺部三部脉，甚至尺部以下都如琴弦一般的感觉，就是弦长脉，而有时候我们只能在关部或尺部的一部脉中感觉到弦脉，这种也是弦脉，就是弦短脉。
还有一个问题值得大家注意，我们都知道琴弦的绷紧程度不一样，给人的感觉是不一样的，弦脉也是如此，也就是说弦脉不一定要有弹指的感觉，就如一根没有绷紧的琴弦也能感觉到弦象。
下面我们来看一下弦脉的形成机制。《诊家枢要》说：“弦，按之不移，举之应手，端直如弓弦，为血气收敛，为阳中伏阴。”“阳中伏阴”这四个字切中其机，从阴阳角度很好地解释了出现脉弦的原因。阳气在下，想要生发升达于上，但是受到阴分物质的阻挡，就会出现弦象。春天的常脉会有弦象，是由于春分时节正是寒气初退，阳气刚要生发的时期，正好也是阳伏阴中的状态，脉就会有弦象。知道这个大的阴阳状态之后，我们再来具体分析临床中弦脉的形成机制就不会太难了。我们往下推导的一切都是围绕着“阳中伏阴”这四个字。
一是情志导致肝胆气郁。我们常听到弦脉主肝，弦主少阳，说明弦脉和肝胆有着密不可分的关系。这是因为肝胆为少阳，少阳顾名思义就是小小的阳气，就像一年之中春天的生发之气，就像刚刚发芽的嫩芽，虽然柔弱，却蕴含着倔强的、无限的生命力。《难经》里说弦脉如循长竿之末梢，我们可以想象在风中摇曳的竹子顶部，那么细柔，虽然在随风摇摆，却有一股韧劲。我说这么多就是要大家体会一下少阳给我们的感觉。假如少阳的气机受阻，其内蕴的能量无处疏泄，就会郁结于内，表现在脉上就是弦脉。所以弦脉是气郁的典型表现，而阻碍肝胆之气疏发的“阴分物质”可以是我们的负面情绪、压力、得不到满足的欲望等，大家想想是不是这样呢？肝胆气郁，就会在少阳经循行的经络表现出口苦、咽干、目眩等症状。现在的人有几个人的脉是没有弦象的，欲望太多，可是又有多少人能够如愿以偿呢？求之不得为之苦，苦则烦恼、气郁，这就是现在弦脉的人这么多的原因吧。
二是肝风内动，风阳上亢。肝风内动引起的弦脉多应指有力，就像在大风中放风筝一样，风势急劲，不一会儿风筝就飞得很高，手中的风筝线绷得很紧，这时候拉手中风筝线感觉就和接诊时我们把到肝阳上亢的人的脉给人的感觉是一样的。一般有这种脉象的人体质素好，阳气很足，但是脾气比较劲爆，就像将军的脾气，“肝者将军之官”，将军发起脾气来那是谁也拦不住的。同样是阳伏阴中，弦实有力的脉，我们就要认识到这时候的阳气不是小阳、少阳，是蓄积了较多能量的阳气，阴分物质已经压不住了，所以多为肝阳上亢。一般肝阳上亢的人的不适症状多会发生在身体的上部，且以急性症状较多，如高血压、耳鸣、头痛、失眠等。另外，我们要认识到盈久必亏的道理，长期肝阳上亢的人必然会耗损阴血，子盗母气，肝木盗肾水，我们治疗的时候要兼顾肾阴肝血。
三是邪阻气机。肝胆少阳三焦气机通道的阻滞郁结都可以在脉象上表现为弦脉。常见的邪有寒、湿、饮，这些都是实实在在的阴分物质，把阳气压在了下面。寒邪阻滞少阳气机，寒主收引，主凝滞，主肢体疼痛，故多为弦紧之脉。饮邪、湿邪多容易阻滞三焦气机的通道，三焦是水、火、元气的通道，一般机体正常运行，水液代谢正常，则水在上焦如雾，处于水蒸气的状态；水在中焦如沤，如发酵状态；水在下焦如渎，也就是身体新陈代谢后的水。假如水的代谢失司，水湿、水饮就会阻滞三焦，阻碍肝胆气机的通道，就会出现弦脉。由水湿、水饮引起的弦脉多带有涩象，以弦涩常见。
弦脉的机制总结起来就是阳伏阴中而导致的气机阻滞或气机郁亢。
好，下面接着讲紧脉。
对于紧脉，很多同学不知道该如何把握。其实要掌握紧脉，关键就是要理解被紧紧包裹的感觉。我们用力抓紧一个人的胳膊，被抓的人感受到的就是紧象，这是被包围性质的感觉，它是横向的一种紧绷感。
古书里说，脉来绷紧，如牵绳转索。临床上很多同学总是分不清紧脉和弦脉，实际上紧脉的指感比弦脉更加绷急有力。我个人的感觉就是把紧脉时给人感觉较为吃力，需要把脉人用很大的劲才能感觉到紧的脉象，有时候感觉手指头都是累的，有旋转或左右弹指的感觉。
紧脉的机制是很好理解的，主要围绕着一个“阻滞”不通。
一是寒闭气机。寒主凝滞，收引，寒邪内闭阳气，阻滞气机，脉就会表现为紧绷，左右弹指。如感受表寒，寒邪在太阳之表，闭阻卫阳，阳气不能温煦体表就恶寒，阳气与寒邪相争于表则发热，寒邪凝滞收引的特性致使骨节疼痛，所以感受表寒的脉是浮紧的。
二是邪阻气机。临床上寒邪引起的紧脉是最常见的，不过也有其他病邪，如热结、食积、结石等也可以把到紧脉。脉象的缓和，正常有赖于气血充盈，气机流畅。倘若气血为邪气所阻滞，也会摸到紧脉。古书里说紧主寒，紧主痛，正所谓痛则不通，也从另一个侧面说明气机不通是可以引起紧脉的。《伤寒论》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”此条的脉沉紧，就是水热互结阻滞气机所导致的。再如“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散。”是痰阻于胸，胸中大气升降出入不畅而出现的紧脉。
总之，只要机体气机不畅都可以引起紧脉，所以要真正鉴别紧脉产生的机制，还得四诊合参才行。
弹指脉在一般的中医书里很少提及，但是我们在接诊过程中却不陌生。真正深入认识弹指脉是在看了姚梅龄先生的《临证脉学十六讲》这本书。脉来时，明显感到由下而上的冲击，甚至出现抬举性搏动的现象。摸到弹指脉，可以清楚地观察到我们的三个指头在随着患者的脉搏上下起伏。脉管不一定充盈，也不一定满指，但是最大的特点就是脉搏在自下而上地冲击指头，术语叫抬举性搏动。
弹指脉
我前边说过中医是一种意象思维，我记弹指脉主要是记忆一种风动之象，一想到弹指脉，亢、烈、阳、盛等类似的字眼或镜头闪现在我的脑海中。下面我们来具体分析。
一是阳盛躁动。《内经》说：“阴平阳秘，精神乃治。”脉弹指，意味着体内阳气没有固藏住，处于一种躁动亢盛的状态。“阳气者，烦劳则张”，阳气有亢无制便会化火化热，阳有余就是火。阳盛躁动，化热化火之后，它可能会导致严重的后果，如导致人体的大出血，火邪是伤络动血的，火邪来势凶猛，非常容易造成血络破损。现在经常看到四五十岁企业老板猝死的报道，他们大多工作压力大，工作强度高，工作起来夜以继日，不分昼夜，不停地挑战身体的极限，加班，熬夜……刚开始身体还吃得消，当所有的储备能量都被消耗殆尽的时候，身体就禁不起这样的折腾了，阳气一直被调用出来，最后化火，引起脑出血或猝死之类的病症。所以，我们摸到弹指脉，脉有力，一般这样的患者身体底子都很不错，就是耗用太过，不知节制，我们就要劝告患者多注意休息，不要再随意耗用自己的身体，不然可能就是一点火邪就可以夺取他们的生命，然后用药在补阴补精的同时，需要考虑用一些泻火的药，以断绝火邪的后患。
二是风痰鼓动。一般高血压的病人，到了脑血栓形成，甚至脑出血的时候，脉多弦劲，弹指有力。内风的鼓动使气血逆乱，脉就会“嘭嘭”跳动，还带着痰浊物质，所以风痰鼓动的弹指脉，脉体多粗，甚至满指鼓指，舌苔厚腻。临床上我们把到这样的脉，除了开方用药之外，一定要嘱咐患者，及时去做相关检查，做好防范措施，另一方面要改善自己的不良饮食和作息习惯，从源头上解决问题。
硬脉就是脉来时缺乏弹性，无柔和之感。去摸摸硬塑料管，就能知道硬脉是什么感觉了。把到硬脉，说明脉管已经失去了一定的弹性。下面来看硬脉的形成机制。
硬 脉
一是胃气弱败。脾胃为后天之本，气血生化之源，胃气即是脉象中的缓和之气，胃气衰败，血管得不到气血的濡养，脉管则会失去弹性，只能在很小的范围内搏动。正所谓有胃气则生，无胃气则死。临床上见硬脉，尤其是右关硬脉，说明病情已不容乐观，预后多不良。所以见硬脉，需要我们谨慎小心。当然这种脉象我们在门诊上很少看见，一般只有在住院病房里才会出现这么危险的病情。
二是阴枯。脉“无水不软”，阴分不足，阳无所依附收敛。就像植物失去了水的滋润，就会显得干枯无华，枝枯叶黄。同样阴枯所导致的硬脉，也是因为阴分物质不能濡养脉管，脉管显得有些硬化，但是还有一些柔和之象，还是有弹性的，毕竟胃气还在，气血生化之源还在不断充盈血脉，所以不会显得那么硬邦邦的。由于阴分物质不足，脉会显得细一点。就是这样的。
嗯，时间不早了，今天就讲到这里，下课。
熊广华
听完这堂课后，我有一些思考和疑惑。
关于弦脉，临床确实很常见，对于弦脉形成的机制，我的理解是：弦脉就好像阳气往外出时，有东西束缚着它，是阴阳交互作用的结果，反映的是一种气血张而不畅、欲出不得的状态。这种束缚的东西，可以是体内的邪气，如痰、湿、饮邪等，使阳气外达流通过程中受阻；也可以是外来的邪气，如常见的寒邪外束。束缚的力量有强弱，若束缚力太强，弦象就会很明显，好比“压迫越强，反抗就越强”，如寒邪外束，弦而紧急感；若束缚力太弱，而阳气外达太过，则脉体显得松弛，表现为弦而滑大，为火热之象。所以弦脉当分太过与不及，正常人应该是略带弦象。病理性的弦脉，不论是肝胆气郁，还是寒邪外束、痰湿饮邪内停，从正气而论，总不离阳气外达受阻而有一定的郁象。故病理性的弦脉，适当顺其性，疏散一下还是有必要的。即使是常见的高血压那种弦劲有力的脉感，在平肝潜阳的时候，也需要适当疏散调达一下肝气，如镇肝熄风汤中有茵陈、麦芽之类，正如《内经》所言：“气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”当时还疑惑老师治疗一学生父亲的高血压用顺肝、调达肝气之法，如今对弦脉形成机制深入思考，始才恍然大悟。
关于痰、饮、湿邪在脉感下的区别。诚如师兄所言，此三邪均为阴邪，体内阴性物质多，故均可见粗大之象。痰者，性滑利，为局部阴性物质堆积，尚不足引起全身气机阻滞，故滑象显而涩象不显；水湿和水饮邪气，偏于流动于周身，易阻滞全身气机，故均有涩象。饮者，弦涩相兼；湿者，濡涩相兼。
关于硬脉的思考。硬脉，可见于胃气衰败之人，因脉中无胃气，则无和缓、柔和之象，故脉感硬而无弹性。我在病房曾诊过一胰腺癌晚期病人脉象，双关硬而顶手，毫无阴柔和缓之象，不久即去世。硬脉也可见于阴亏之人，因无阴液的濡润，则脉气刚硬，此为阴阳失和较大。正常脉象，阴阳之气和合，不会太刚，如弦硬大，也不会太柔，如濡软无力，而是刚中见柔，柔中带刚，周学海以“缓”脉言之，中正和缓，土气之象，无木火太过，亦无金水不及，综合表现为一股柔和的土气。