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二、在失败中积累经验,失败是成功之母

下面请看我的一则临证笔记。

道少斋医话(节选)—误用麻黄,阴阳耗散而亡

某患者,男,73岁。患扩张性心肌病,并发顽固性心衰,心悸心慌,喘息气促,不能平卧,咳痰稀白,周身重度水肿,胸腔积液,腹水,四肢不温,舌质光红无苔,脉结代。经某医学院附院抗菌、强心、利尿、扩血管(曾连续静脉滴注硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2个月未缓解。后转我院,先予西医抗心衰治疗,结合中药,认为是阴虚水停,予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等益气阴、化水湿,半个月无进展。

余苦思良久,认为患者系阴阳两虚,当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减,药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山茱萸、桂枝、丹参、红花等味。服方2剂,舌转淡胖,苔白滑。在未用任何利尿剂的情况下,每日尿量3000~4000mL,喘息渐缓,服方10余剂,水肿消失迨尽,诸症悉平,守方出院。

半年后,患者不慎感受风寒,1周内发热恶寒,咳痰白稀如泡沫,喘息气促,心悸心慌,周身水肿,小便量少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细结代。时余认为是表寒里饮,予小青龙汤加减,唯恐生麻黄发散过度,遂改为炙麻黄,配薄荷以疏风解表。服方2剂,发热消失,余症依然。时余因教学需要离开病房,然对此患者甚感兴趣,是以每晚前去病房,得以观察病情变化。某医接手,请心内科某教授查看患者,该教授系伤寒名家弟子,认为患者心衰当从饮治,水饮凌心射肺,古有肿、悸、喘等症并见,小青龙汤为正法,但不可以炙麻黄代生麻黄,前方不效即在炙麻黄用之不当,遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方1剂,患者即胸背大汗,抹汗日湿透毛巾10余条;第三日,患者出现烦躁谵语;第四日,患者心脏骤停而亡。从大汗至亡,亦未停方。

患者病属顽症,然纵观中医辨证,有无过失,或可从中有所受益。

患者肿、悸、喘等症并见,从饮论治,小青龙汤当属正法。然久咳久喘,肺气耗散,生麻黄不可轻易使用,这一点《临证指南医案》中早已明确指出,对于久咳久喘患者,麻黄有耗散肺气之弊,不可轻易投之。叶氏为一代中医名家,其所治之病多危重,所以此话必从临床经验来!这是我改生麻黄为炙麻黄的原因,为什么我改了?因为我看过《临证指南医案》。

我录此案,非在诋毁,是要学友们从其中吸取教训!患者久患心衰,前用阴阳两补之法,进大剂参附合生脉,病方得以平,今用生麻黄正犯“虚虚”之戒,汗则亡阳,复又耗阴,阴阳两亡,岂能不殁?生麻黄重在发汗,炙麻黄重在平喘。

自此之后,我在临床对于慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者,临证有肺肾气衰,动则喘促汗出者,从不轻易使用生麻黄。

又如我在治肝病肝区痛时使用乳香、没药出现急性肝功能损害,外感咽痛使用山豆根致呕,等等,都为自己在临床上积累了较多的经验和教训。 “前车之鉴,后事之师”,从失败中吸取教训,是提高临床技艺的一个重要方法!

用古人方不可胶柱鼓瑟,应灵活化裁,然虽治成坏证,亦有救法。

下面出几个问题请学友自己思考。

问题一:本案服小青龙汤症见大汗时,以何方救逆?

问题二:出现烦躁谵语又以何方救逆? QamN2Cqzn9zupeX5yFs1EjdzoiQfJIe9T0BlE2zJ53QUOu4OdnpSLZbWiKz9YMMS

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